皮肤性病学课件病毒真菌性皮肤病

第四章病毒性皮肤病 概念 病毒性皮肤病是由病毒感染所致的皮肤粘膜病变 病毒可分为脱氧核糖核酸 DNA 病毒和核糖核酸 RNA 病毒两大类 根据临床表现特点 可将其分为3型 1 新生物型多由乳头多瘤空泡病毒引起 皮损均呈疣状增生 常见者如各种疣 寻常疣 跖疣 扁平疣 尖锐湿疣 及传染性软疣等 2 疱疹型多由疱疹病毒引起 皮损以疱疹为主 常见者如单纯疱疹 水痘 带状疱疹及手足口病等 3 红斑发疹型多由RNA病毒引起 皮损以红斑 斑丘疹为主 如麻疹 风疹等 第一节单纯疱疹 herpessimplex 定义 单纯疱疹是由单纯疱疹病毒感染所致的病毒性皮肤病 皮疹以群集性小水疱为特征 能引起多种部位感染 但以口周 鼻腔 生殖器等处好发 病程有自限性 但可复发 单纯疱疹病毒 HSV 属DNA病毒 分为I型和II型 HSV I型主要引起生殖器以外的皮肤粘膜和器官的感染 HSV II型主要引起生殖器部位皮肤粘膜和新生儿的感染 一 病因 一 复发性面口单纯疱疹1 好发部位 好发于皮肤粘膜交界处 如唇缘 口角 鼻孔周围等 二 临床表现 2 自觉症状 初起 局部皮肤发痒 灼热或刺痛 3 他觉症状 继而在红斑基础出现群集性米粒大小水疱 一般为1至2簇 疱液清 疱壁易破 约1周 2周干燥结痂而愈 愈后不留瘢痕 二 疱疹性口龈炎可发于任何年龄 但儿童和青少年多见 1 好发部位 好发于口腔 牙龈 舌 硬腭 软腭 咽等部位 2 他觉症状 群集性小水疱 也可一开始便是红斑 浅溃疡 3 自觉症状 疼痛明显 可伴发热 头痛 局部淋巴结肿痛 三 生殖器疱疹90 生殖器疱疹是由HSV 型起 约10 是由HSV 型引起 具体内容在性传播疾病中介绍 四 新生儿单纯疱疹HSV 型感染较HSV 型感染多见 患有阴部疱疹的孕妇所生的新生儿被感染的机会较多 感染的类型包括皮肤 眼 口腔 脑甚至播散性感染 多数在生后4日 7日出现发热 咳嗽 口腔 皮肤出现疱疹 重者伴发呼吸困难 黄疸 肝脾肿大 出血倾向 惊厥 意识障碍等 根据群集性小水疱 好发于皮肤粘膜交界处 易于复发等临床特点 一般不难诊断 本病应与带状疱疹 水痘 脓疱疮鉴别 三 诊断与鉴别诊断 本病有自限性 治疗原则为 缩短病程 防止感染和并发症 减少复发 四 治疗 1 局部治疗 以促进吸收 干燥 防止继发感染为主 外用药物 可选用5 硫磺炉甘石洗剂 1 喷昔洛韦软膏 2 甲紫液等 2 抗病毒药物目前以核苷类抗疱疹病毒药疗效突出 对首次临床发作病例 可用阿昔洛韦0 2g 次 5次 日 或法昔洛韦0 25g 次 3次 日或万乃洛韦0 3g 次 2次 日 疗程均为7日 10日 3 对疱疹性口炎 眼炎 除选用上述方法外 尚应注意局部清洁杀菌 如用0 1 苯扎溴铵溶液漱口 0 1 阿昔洛韦滴眼液等 第二节带状疱疹 varicella herpeszoster 水痘和带状疱疹是由同一病毒即水痘 带状疱疹病毒引起的两种不同的疾病 水痘是一种以散在分布的水疱为特征 传染性很强的疾病 多见于儿童 带状疱疹以群集小水疱沿神经走向单侧分布 伴明显神经痛为特征 多见于成人 中医称为缠腰火丹 一 病因病原体为水痘 带状疱疹病毒 具嗜神经和皮肤的特性 1 前驱症状 典型症状发生之前常有轻度全身症状 如低热 全身不适 食欲不振等 在即将出现皮疹的部位皮肤不适 局部疼痛 二 临床表现 2 好发部位 皮损多见于肋间神经或三叉神经第一分支区 亦可见于腰腹部 四肢及耳部等 局部淋巴结常肿痛 3 他觉症状 在出现全身或局部前驱症状1日 4日后 皮肤出现群集的小水疱或丘疱疹 疱液澄清或血疱 沿神经走向呈带状排列 基底常绕以红晕 一般不超过躯干中线 4 神经痛是本病的特征之一 可在皮疹前发生或伴随皮疹出现 部分患者在皮疹消退后 可持续数月或更久 膝状神经节受累 面瘫 耳痛 外耳道疱疹 Ramsey Hunt综合征 带状疱疹根据群集小水疱 沿神经走向 单侧分布 有明显的神经痛 一般诊断不难 应与单纯疱疹 脓疱疮鉴别 疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体 疱液或脑脊液分离到病毒等有助于确诊 三 诊断与鉴别诊断 1 局部治疗以干燥 消炎为主 疱疹未破时外搽炉甘石洗剂 每日数次 或阿昔洛韦软膏 喷昔洛韦软膏外搽 若疱疹已破溃 需酌情以3 硼酸溶液或0 5 新霉素溶液湿敷 或外搽0 5 新霉素软膏等 四 治疗 2 抗病毒药物无环鸟苷5mg kg静脉滴注 每8h 次 疗程5日 7日 此外尚有阿糖腺苷15mg kg d 1次 日 缓慢静滴12h以上 也可口服阿昔洛韦0 2g 次 5次 日 或法昔洛韦每次0 25g 3次 日或万乃洛韦每次0 3g 2次 日 疗程均为7日 10日 3 止痛药物可选用去痛片 颅痛定 布洛芬 吲哚美辛 扶他林等 也可选用阿司匹林或卡马西平 4 对泛发严重病例除上述措施外 还应注意支持疗法 防止并发细菌感染 干扰素 丙种球蛋白 胸腺肽等对本病都有疗效 但多与抗疱疹病毒药物联合应用 单纯应用疗效差 5 局部理疗如氦氖激光 紫外线 频谱治疗仪照射等可缓解疼痛 提高疗效 疣 由人类乳头瘤病毒感染皮肤黏膜所引起的良性赘生物 寻常疣 常见病毒性疣 好发于儿童 青少年手背 手指 足背 甲缘 类型 指状疣丝状疣甲周或甲下疣 治疗 抗病毒内服外用局部 全身 扁平疣 传染性软疣 由传染性软疣病毒感染所致的传染性皮肤性病 多见于儿童与青年 好发于躯干 四肢 外生殖器等部位 传染性软疣 传染性软疣 局部治疗为主抗病毒 定义 真菌性皮肤病亦可称皮肤真菌病 是指由真菌所引起的人类皮肤 粘膜及皮肤附属器的一大类感染性疾病 是皮肤科的常见病 多发病 第五章真菌性皮肤病 概述 按感染部位来分 则可分为浅部真菌病 皮下组织真菌病和系统性真菌病三大类 1 浅部真菌病 是指限于表皮 皮肤附属器和粘膜的真菌感染 主要致病微生物为皮肤癣菌和念珠菌 大多表现轻微 容易诊断 疗效良好 2 深部真菌病 则指那些累及真皮及以下 内脏 血液和系统性真菌感染 主要致病微生物为念珠菌 曲霉 隐球菌及毛霉等 大多为机会性感染 患者多有较严重的基础疾患或免疫抑制 如不能早期诊断和及时有效治疗可危及生命 第一节头癣 定义 是一种累及头皮毛囊的皮肤癣菌病 通常可导致炎症性或非炎症性脱发 主要发生在青春期前儿童 一 致病微生物和发病机制病原菌 黄癣 许兰氏黄癣菌 白癣 犬小孢子菌或铁锈色小孢子菌 黑点癣 紫色癣菌或断发癣菌 脓癣 犬小孢子菌 石膏样小孢子菌 铁锈色小孢子菌 临床均基本表现为脱发和鳞屑并常伴炎症反应 犬小孢子菌 许兰毛癣菌 断发毛癣菌 石膏样小孢子菌 紫色毛癣菌 头癣的临床表现呈多样性 头癣的临床表现可分为黄癣 黑癣 白癣和脓癣4种类型 二 临床表现 1 黄癣 主要发生在儿童 其典型皮损为黄癣痂和黄癣发 可嗅及一种难闻的鼠臭味 黄癣菌的溶组织作用可破坏毛囊 故黄癣愈后常遗留萎缩性瘢痕 导致永久性脱发 2 黑点癣 可见于儿童及成人 皮损初起以丘疹为主 渐向周围蔓延 形成钱币大小的环状皮损 中央有愈合倾向 可见少许鳞屑 毛发渐折断 在毛囊口形成以断发为标志的所谓 黑点 3 白癣 早期表现为环状体癣样皮损 边缘隆起 为病菌侵入部位形成的丘疹或水疱 以后演变为以鳞屑为主的斑片 无明显边缘隆起 斑内头发大部或全部距头皮2 4mm处折断 外围绕以灰白色菌鞘 镜检见成堆密集发外小孢子 青春期可自愈 4 脓癣 主要由一些亲动物性或亲土性皮肤癣菌引起 机制为患者对真菌抗原产生迟发性变态反应 临床表现为明显炎症性反应 初发为密集的炎性毛囊丘疹和小脓疱 迅速进展为核桃大或更大的隆起性肿块 脓肿 常单发 界限清楚 触之有波动感 甚至可见挤压排脓现象 局部毛发松动易拔除 愈后可形成瘢痕 1 真菌学检查 黄癣应取黄癣痂或病发做检查 痂内可见充满视野的大小不等的孢子和鹿角菌丝 病发显示发内型 其内的菌丝和气泡数量与病期进展相关 黑癣选择点状断发或失去光泽的病发 可见发内型关节菌丝充满整个病发 白癣则采集带菌鞘的断发 可见发外密集小孢子镶嵌于发周 发内也可见菌丝 故白癣实为发内外型 三 诊断和鉴别诊断 2 培养 采取病发 皮屑或脓液常规接种 培养即可 黄癣的唯一致病微生物为许兰黄癣菌 黑癣主要由紫色毛癣菌 断发毛癣菌以及须癣毛癣菌引起 而白癣则由犬小孢子菌和石膏样小孢子菌所致 偶见铁锈色小孢子菌 菌种的鉴定结果对头癣诊断有决定意义 鉴别诊断 本病应与头皮脂溢性皮炎 头皮屑 特应性皮炎 湿疹 石棉样糠疹 银屑病 斑秃 脓皮病和拔毛癖等皮肤病进行鉴别 断发的有无是重要指征 而真菌学检查是关键依据 治疗原则 五字疗法 即 服 擦 洗 剃 消 脓癣由于炎症反应剧烈 可酌情服用小量糖皮质激素 合并细菌感染者选用抗生素 头癣单依靠外用治疗无效 因为药物难以到达毛囊 故需口服抗真菌制剂 四 治疗 2 现行治疗的金标准 仍为口服灰黄霉素 普通微粒化灰黄霉素按15 25mg kg d 分3次饭时口服 因为脂餐可以加强吸收 国内学者建议疗程为2 3周 而国外同行认为至少需6 8周 本药对大多数患者疗效满意且安全 儿童也能很好耐受 3 对种种原因不能使用灰黄霉素者 可考虑服用新的抗真菌药物 如特比萘芬 伊曲康唑和氟康唑 定义 手癣 tineamannus 和足癣 tineapedis 是指发生在手足且除其背面以外部位的皮肤癣菌感染 第二节手癣 足癣 一 致病微生物和发病机制致病微生物主要为红色毛癣菌 其次为须癣毛癣菌和絮状表皮癣菌 掌跖部特殊的解剖学部位使其对皮肤癣菌更易感 现在趋于被认同的是癣病有高度的遗传易感性 尤其是红色毛癣菌所致的角化增生型手足癣及甲癣 遗传因素和环境条件同样重要 二 临床表现手癣是发生于掌面的浅部真菌病 祖国医学称 鹅掌风 可以是原发 但是多数是从足癣自身传染而来 病原菌与足癣相同 临床表现也和足癣差不多 由于手是露出部位 通风性比足要好得多 故临床无指间糜烂型呈现 而仅见水疱型和鳞屑角化型 临床偶见糜烂出现 但往往是念珠菌感染所致 而并非皮肤癣菌引起的 足癣系致病真菌感染足部所引起的最常见浅部真菌病菌 我国民间称之 脚气 或 湿气 本病主要病原菌是红色毛癣菌 絮状表皮癣菌 石膏样毛癣菌和玫瑰色毛癣菌等 足癣在临床上可明确分为三型 即浸渍糜烂型 水疱型和角化增生型 如此分类与所感染的致病微生物密切相关 1 浸渍糜烂型 也称间擦型 主要由红色毛癣菌 须癣毛癣菌和絮状表皮癣菌引起 慢性进程 临床特征主要为多汗 瘙痒 异臭味 4 5趾间的浸渍 糜烂 有时可继发细菌感染 严重者可导致淋巴管炎 蜂窝组织炎或丹毒 2 丘疹水疱型 多由须癣毛癣菌导致 病程是在一慢性轻症的基础上的亚急性过程 临床表现为瘙痒 水疱 脓疱 有时见裂隙 皮损可由趾间区向周围扩展 此型易激发癣菌疹 3 角化增生型 致病微生物大多为红色毛癣菌 少数为絮状表皮癣菌 临床表现以糠状鳞屑 角化过度为主要特点 常与甲癣伴发 病程缓慢 常见弥漫于整个足底及侧缘的在增厚红斑基底上的片状银白色鳞屑 冬季常有皲裂 足癣多累及双脚 手癣则常见单侧发病 足癣鳞屑角化型 足癣浸渍糜烂型与鳞屑角化混合型 三 诊断和鉴别诊断诊断同样需要将临床表现结合真菌学检查 可刮取皮损活动性边缘的皮屑用10 或20 的KOH制片进行直接镜检 值得指出阴性结果不能完全排除诊断 四 治疗原则是应依据手足癣的临床类型和病情严重程度选择药物和疗程 对渗液明显者先进行湿敷收敛 无明显糜烂仅有红斑鳞屑或丘疹可选用各种抗真菌药物霜剂或凝胶 角化增生型可用魏氏膏等角质剥脱剂或上述霜剂加以封包 有细菌感染发生或倾向者应及时应用抗生素治疗 对泛发型或慢性迁延型应给予口服抗真菌药物 如特比萘芬 伊曲康唑或氟康唑 疗程2 4周 第三节甲真菌病定义 皮肤癣菌 酵母菌及霉菌引起的甲板和甲下组织的真菌感染称甲真菌病 此病由于病程缓慢 不易治愈且无明显疼痛 故以往未受医患双方的重视 一 致病微生物和发病机制 甲真菌病的致病微生物包括皮肤癣菌 酵母和霉菌 其中以皮肤癣菌最为多见 红色毛癣菌 石膏样毛癣菌 二 临床表现甲真菌病临床可分为5型 即远端侧缘甲下型 近端甲下型 白色浅表型 甲板内型和全甲毁损型 1 远端侧缘甲下型 临床最多见 多由皮肤癣菌引起 足部更易感 感染始于甲的前缘和 或 侧缘 常伴有邻近皮肤的感染 甲板的破坏以角化增生为主 表现为甲的色泽改变 质地松软和厚度增加 有时见甲板与甲床的分离 常是单甲先受累 随后由于忽视不治而累及其他健甲 2 近端甲下型 感染从甲板近端开始 多发于手指 可合并甲沟炎 此时多由念珠菌 尤其是白念珠菌 感染所致 亦检出皮肤癣菌 甲板无明显角化过度 可表现为白斑和表面不平 呈营养不良样甲外观 3 白色浅表型 主要由须癣毛癣菌和枝孢霉等引起 病甲表现为白斑 边界清 表面较平滑 日久色泽变黄 质地松脆易破裂 此型由于真菌只侵及甲板上层 故外用药治疗可望收到良效 全甲营养不良型 实为上述几种类型发展而来 依致病微生物的不同可表现为不同的病甲外观或全甲增厚粗糙变色或全甲残缺不全 此型多见于年长者或具易感因素者 治疗较困难 三 临床诊断目前甲真菌病的实验室诊断仍主要借助镜检和培养 只要在取下的病甲碎屑中找到菌丝和