对非小细胞肺癌n3组淋巴结行纵隔镜探查活检的指证探讨

对非小细胞肺癌N3组淋巴结行纵隔镜探查活检的指证探讨 余辉王欣王军业张兰军傅剑华广州中山大学肿瘤防治中心胸科 510060广州 期 N3 NSCLC传统治疗中的缺陷 N3病例 已非手术治疗指证判断N3期主要是依据体检与CT检查传统的开胸手术并没有常规清扫病灶对侧纵隔淋巴结分期不准确 影响后续治疗和预后评估 术前如能排除N3者则可避免不必要的手术创伤对体检发现锁骨上淋巴结肿大的NSCLC患者行淋巴结活检 在临床已达成共识 而体检时没有发现锁骨上淋巴结肿大的患者并非没有转移 由于隐性的N3患者只占可手术NSCLC的一小部分 如果对每一例可手术的NSCLC患者均行常规活检 其实际意义不大 选择合适的患者行病灶对侧 锁骨上淋巴结或斜角肌淋巴结活检 排除N3病变十分重要 Esnaola认为纵隔镜检查可以避免N0 N1患者接受不必要的多学科治疗 而让那些真正的N2 N3患者得到更为合适的多学科治疗 EsnaolaNF LazaridesSN MentzerSJ etal Outcomesandcost effectivenessofalternativestagingstrategiesfornon smallcelllungcancer JClinOncol 2002 20 1 263 273 研究回顾 Lee报道 在纵隔镜检查后确诊为N2的患者中 有15 4 的患者有隐性锁骨上淋巴结转移 而纵隔镜检查后为N3的全部患者中 有68 4 为隐性锁骨上淋巴结转移 LeeJD GinsbergRJ Lungcancerstaging thevalueofipsilateralscalenelymphnodebiopsyperformedatmediastinoscopy AnnThoracSurg 1996 62 338 341 Kumaran报道 在临床怀疑为肺癌且纵隔淋巴结肿大的患者中 虽然临床体检没有触及锁骨上淋巴结肿大 但在B超定位下对直径 5mm的锁骨上淋巴结行穿刺细胞学检查 有45 5 的淋巴结为恶性 KumaranM BenamoreRE VaidhyanathR etal Ultrasoundguidedcytologicalaspirationofsupraclavicularlymphnodesinpatientswithsuspectedlungcancer Thorax 2005 60 229 233 Sihoe认为 颈部超声加细针吸引细胞学检查对评估临床没有发现锁骨上淋巴结肿大的NSCLC患者是否有转移 是一种安全和符合成本效益的有效方法 SihoeAD LeeTW AhujaAT etal Shouldcervicalultrasonographybearoutinestaginginvestigationforlungcancerpatientswithimpalpablecervicallymphnodes EurJCardiothoracSurg 2004 25 486 491 王欣认为 标准纵隔镜检联合前纵隔切开术可以提高纵隔淋巴结诊断的检出率 王欣 黄植蕃 戎铁华 等 纵隔镜的诊断价值及在肺癌分期中的应用 中华肿瘤杂志 2002 24 1 74 76 PET的地位 Meta分析显示PET虽然比CT能更准确的评估纵隔淋巴结是否转移 但仍不能取代病理学检查 Kelly研究认为 对于纵隔淋巴结 1cm的肺腺癌患者 PET不能取代纵隔镜检查 KellyRF TranT HolmstromA etal Accuracyandcost effectivenessof 18F 2 fluoro deoxy D glucose positronemissiontomographyscaninpotentiallyrespectablenon smallcelllungcancer Chest 2004 125 4 1413 1423 OhnoK研究显示 临床没有触及锁骨上淋巴结肿大的非鳞癌的NSCLC以及多站纵隔镜检查有淋巴结转移患者是进行锁骨上淋巴结活检的指征 OhnoK UtsumiT SasakiY etal Re evaluationofnon palpablescalenelymphnodebiopsyforthestagingofnon smallcelllungcancer EurJCardiothoracSurg 2004 25 492 496 资料与方法 临床资料2000年10月至2004年11月间 89例临床诊断为 A期NSCLC的可手术患者 年龄34 79岁 中位年龄为60岁 全组患者体检没有发现锁骨上淋巴结肿大 术前均接受胸部螺旋CT增强扫描 CT机为ElscintTwinFlash 扫描范围从肺尖至肾上腺 层厚5mm 纵隔镜检查操作方法全组患者开胸术前均行经颈纵隔镜检查 KarlStorz Tuttlingen Germany 依照1997年Mountain的国际肺癌纵隔淋巴结分站标准 分别对第1 R2 R4 L2 L4及第7站淋巴结取样活检 完成经颈纵隔镜检查后 有12例再经纵隔镜下行斜角肌前淋巴结活检 有10例加前侧纵隔镜手术 其中9例为左前纵隔切开术取第5或6站淋巴结 1例为右前纵隔切开术取3a站淋巴结 标准经颈纵隔镜淋巴结探查区域 前侧纵隔镜手术切口 将纵隔胸膜推向外侧 经胸膜外置入纵隔镜 探查第5 6组淋巴结 活检前穿刺确认 第五组淋巴结 活检前 第五组淋巴结 活检后 纵隔镜斜角肌淋巴结探查活检范围 纵隔镜斜角肌淋巴结活检术 治疗方法 经病理确诊同侧纵隔淋巴结转移 N2 者 予新辅助化疗 经病理确诊对侧纵隔或斜角肌淋巴结转移 N3 者仅予放化疗 纵隔镜检查结果为阴性者直接开胸行肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术 右侧肺癌清扫第2 4 7 8 9站纵隔淋巴结 左侧肺癌清扫第5 6 7 8 9站纵隔淋巴结 统计学分析方法 计量资料用Studentt检验 计数资料用连续校正x2检验 P 0 05为差异有统计学意义 所有的统计资料由SPSS11 0软件包完成 结果 89例57例纵隔镜阴性 N39例 10 1 N223例 N18例 N042例 N27例 假阴性 全组单站纵隔淋巴结转移者18例 其中1例为N3 多站纵隔淋巴结转移者为21例 有8例为N3 在12例进行右斜角肌前淋巴结活检的患者中 有3例淋巴结转移 隐性的右斜角肌前淋巴结转移者占全组的3 4 3 89 占腺癌组的6 5 3 46 本组N3发生率与患者的年龄 性别 肿瘤最大径 肿瘤位置无统计学意义 肺腺癌组的N3发生率高于非腺癌组 P 0 05 血清CEA水平升高组的N3发生率高于血清CEA水平正常组 P 0 05 纵隔淋巴结多站转移组的N3发生率高于纵隔淋巴结单站转移组 P 0 05 本组统计学分析显示 N3发生率与患者的年龄 性别 肿瘤部位 肿瘤大小无显著相关性 而与腺癌 血清CEA水平升高 纵隔多站淋巴结转移有显著的正相