HIV筛查实验室工作制度.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除HIV筛查实验室工作制度实验室工作人员要熟悉生物安全操作知识和消毒技术；实验室用品（包括工作服）不得用于其他用途；不可将私人和无关的物品带入实验室；在进入HIV实验室工作时，要穿隔离衣和工作衣，戴工作帽、一次性手套，如接触物传染性危险大，可戴双层手套以增加保护。操作时如手套破损，应立即丢弃，洗手并戴上新手套；不要用戴手套的手触摸暴露的皮肤、口唇、眼睛、耳朵和头发等；尽量避免使用尖锐物品和利器，包括注射器、针头、刀片、玻璃制品等；工作结束，要对工作台面按规定消毒；工作完毕，脱去手套后洗手，再脱去工作衣，用肥皂和流动水洗手；进入实验室前要修剪长的、带刺的手指甲，以免刺破手套；不得在实验室内吃食物、喝饮料、吸烟和化妆、会客等；遇有高危险意外事故，应立即按规定进行处理和报告，并立即采取预防措施，包括对其随访、HIV检测、休息并暂时离开岗位3个月，按医嘱服用抗HIV药物进行预防；实验室工作人员从事工作前必须进行HIV抗体和乙肝、丙肝等病毒血清标记物的检测；每半年进行一次HIV抗体检测，并保留样品一年以上；阳性血清及时上送省级HIV确认实验室；带入、带出实验室的样品或物品应按“HIV实验室操作技术要求”操作；成立HIV检测实验室应急事故处理小组。当发生应急事件时， 及时报告实验室主任和相关领导，并做好处理过程详细记录。HIV筛查实验室室内质控失控制度在常规条件下，对同一批血清连续测定20次（天）或以上，获得一组S/CO值，求均数（x）和标准差（s），超出2s或3s的数据不应删除。将均值（x）和标准差（s）分别在质控框架图中标示出来。以S/CO值作纵座标（Y）轴，每一次（天）试验作横座标（X）轴，绘制质控图。告警（12s）：当外部对照的S/CO值超出x2s范围时，系统处于告警状态，应予以注意，是否可以继续检测需要进一步观察。若将12s做失控标准，有较高的假失控概率，所以一般有采用。失控（13s）： 当外部对照的S/CO值超出x3s范围时，系统处于失控状态，本次实验结果不能被接受，可能是系统误差、随机误差或外部对照滴度下降造成。位移：连续几次（35次）外部对照S/CO值都落在均值的一侧则称为位移，提示实验条件发生了较大的变化。趋势：连续几次（57次）外部对照S/CO值几乎按一个方向分布时称为趋势，通常由参数的缓慢改变引起。由专人负责建立质控图，每月定期召开质控分析会，讨论本月的质量控制情况。当出现失控时进行如重复质控测定或重新分析新的质控物不是最有效的方法，必须找到问题原因，找出解除故障的方法，并消除原因，防止将来出现同样的问题。安全管理制度严格执行有关安全管理制度，做好防火、防盗、防毒的防范工作，并建立安全管理责任制，做到制度落实，责任落实。加强安全管理教育，提高安全意识。菌种、毒种、剧毒试剂及贵重仪器物品应指定专人管理，定期检查、保养，必要时加锁保管，使用时应做好记录；易燃易爆试剂应远离火源，强酸强碱试剂也需妥善保存。使用强酸、强碱时，应注意防止腐蚀仪器和衣物，有腐蚀性的试剂废弃前用清水稀释后，再倒入下水道。对工作中有可能发生的意外事故如：触电、失火、割伤、刺伤、中毒、传染性标本的污染等，实验室应建立应急处理方案。值班人员应加强巡查，发现隐患应及时报告并立即采取有效的安全措施防止事故的发生。检验报告单签发制度住院部标本每天早晨由病房护士送至检验科，工作人员在收取标本时，必须认真核对，不合格标本应退回或与临床科室联系。各个科室对分检的标本进行编号，并认真核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号等，由专业人员进行操作，操作过程严格按照卫生部制定的检验操作规程及医院检验规章制度执行。 检验报告单字迹清晰、无错别字、内容准确规范、不得涂改，每张报告单出科前必须有免责声明并由检验者审核亲笔签名后才能发放，并做好结果登记工作。审核通过的报告单应统一放入消毒柜消毒，每日下午由检验科工作人员送往各临床科室。科主任应随时抽查检验报告单，对不合格的报告单及时处理。所有报告的原始数据及申请单至少保留2年以上。检验科标本核对制度1、检验标本容器应清洁干燥，不渗不漏，容积适宜，标签完整、清晰、无误，标签内容包括：科别、病人姓名、病室号、床号、标本号、收集（或采集）标本的时间等等。2、标本与送检申请单所填项目应相符，对于合格标本予以接受，并在病房登记本上签字。对不合格标本予以拒收，并说明原因提出整改意见。3、 检查送检标本的量和外观，如：有无溶血、血清有无乳糜状、抗凝血中有无凝块、容器有无破裂、标本是否有明显的污染情况等。4、一次采集标本需作多项检验，应按项目类别分别填写检验申请单并在标本瓶（管）上注明标本号和项目。5、 检验科应与临床各科协商，对各种标本的采集方法、收集、转递及送检方式、送检时间、检验报告单发放时间、急诊项目的范围、标本容器（含抗凝管）的供应、以及对各项检验标本的质量要求等作出明确规定。不合格标本处理制度对由于标本问题造成报告无法正常发出的标本应进行登记，并通知该科室重新采集标本。登记内容包括：日期、科别、姓名、性别、年龄、标本类别、标本存在问题、是否通知科室、处理时间、处理人签名。不合格标本拒收的标准：严重溶血、污染的标本，无标签及错误的标本。标本采集后，未能及时送检的标本。需抗凝的标本已凝固，或镜下血小板发生聚集的微凝固标本。送检容器不当或渗漏的标本，标本量严重不足的标本。检验目的不明确或检验单与标本标签不符的标本。试管上标签有明显重新粘贴痕迹的标本。检验结果与患者诊断明显不相符或历史结果相差甚远，或需进一步检查的标本，以及征求临床医师同意后重新复查的标本。标本中存在有明显的干扰成分，影响标本检测的标本。出凝血室工作制度实验室工作人员应遵守医院和科内的各项规章制度，坚守工作岗位。实验室工作人员工作时要穿工作服，戴帽子、口罩、手套，熟悉生物安全操作知识和消毒技术。按标准操作规程操作，认真完成室内、室间质控工作并及时分析结果，保证检验质量。做好标本的收集、核对、检测及保存工作。报告单字迹清晰明了，不得涂改。作好全自动血凝仪的使用、维护、保养登记工作，确保仪器的正常运转。急诊血凝结果应在40分钟内发报告，如发现异常结果应及时与临床医生联系，查找原因重新检测。建立实验室急诊危象值，如发现危象检测结果应及时与临床联系，并重复检测。实验结束后应擦净工作台面，保持室内的环境卫生，做好废弃物的消毒处理工作。差错事故防范制度加强工作人员职业道德教育，增强工作责任心，提高防范意识。严格按照规定进行标本采集、编号、患者资料的输入，严格遵守核准制度，发报告前做好审核工作。操作步骤规范化，防止差错事故发生，严重异常标本和可疑结果实行复检制度。发生差错事故时，当事人应立即向科主任汇报，及时查找差错原因并做好事故登记，对发生的差错事故应及时进行科室讨论，总结经验教训，提出整改意见和防范措施。一般差错事故应积极妥善处理，并严格教育当事人及其他工作人员吸取教训；严重差错和医疗事故必须立即上报院医务科，并及时做好处理工作，当事人应填写书面材料，汇报事实经过及整改措施，在科室会议上讨论并做好记录。差错事故的定性、处罚措施按院规章制度严格执行，并及时通报当事人和全科工作人员同时做好记录。检验科工作制度检验单由医生逐项填写，要求字迹清楚、目的明确，急诊检验单上应注明“急”字。收标本时严格执行查对制度，标本不符合要求应重新采集，住院病人的检验标本每日早上由检验科负责验收，对不能立即检验的标本，要妥善保管，普通检验一般应于当天下班前发出报告，急诊标本在规定的时间内发报告。要认真审核检验结果，认真填写检验报告单，作好结果登记，签名发出报告，如发现检验结果与临床不符或可疑时，主动与临床科室取得联系，重新检测发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。标本检测完毕后按规定进行保存，对病原微生物标本应高压灭菌后按院感规定处理，防止交叉感染。检验过程中严格遵守检验操作规程，建立实验室内质量控制制度，参加室间质评，保证检验质量。在保证现有常规检验项目外根据医疗、科研的需要积极开展新项目。遵照全国临床检验操作规程，优选检验方法，制定操作手册，并报告院领导批准执行。为保证检验质量，应定期检查各种试剂质量，并核对仪器灵敏度、精密度，定期对测试系统进行校对，发现问题，及时解决。菌种、毒株、剧毒试剂、易燃易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人保管，定期检查。建立健全登记制度，对各种工作的数量、质量进行登记和统计，填写应完整、准确，并妥善保管2年以上。检验科交接班制度为规范标本的检验过程，使患者在就诊过程中得到及时、准确的检验结果，特制定本制度以规范检验科的交接班程序。检验科急诊实验室实行24小时值班制，各实验室实行交接班制度。值班检验人员接班后，在交接班登记本上签到，检查检验仪器是否正常，检查试剂量是否足够，有问题及时向科主任汇报。接班人员应按时接班，不得拖延接班时间，如接班检验人员未到，当班检验人员不得离开，脱班半小时以上视为医疗事故。当班检验人员应处理完在其值班期间接收的标本后方可离开，如遇特殊标本确实无法完成的则应详细在交接班记录本上记录，并向接班人员当面交接清楚后方可离开。如遇仪器故障，则应详细交接仪器故障及维修情况及需进一步采取的措施，未交待清楚不得离开。当班检验医师应完整填写交班记录，包括签全名、仪器设备状况、特殊及危重患者情况、问题仪器及处理情况，与接班工作人员交接无误后方可离开。检验科试剂管理制度各专业实验室应根据工作的实际需要，从节约的原则出发，每日向科主任申报所需试剂，列入清领单，由科主任负责处理。科内确定由专人负责试剂管理，协助科主任做好清购、登记入库、出库、保管、清点盘存、报废等工作。每月底应及时向科主任提交下月的试剂计划。所有试剂的清购、进货均由科室统一管理，做到进货渠道正规，有批准文号、生产日期和供货单位的营业执照复印件。试剂均要按4或室温、避光、干燥等要求严格保存。各专业实验室应做好本室试剂的清购、使用、保存、检查工作，防止浪费、变质和过期，如有发现应及时处理。剧毒试剂必须由科室统一保管、存放于保险柜内或双门双锁，由科主任和负责保卫的人员负责，使用时应有两人在场并做好使用记录；易燃易爆试剂远离水源和火源，存放干沙堆内；强酸强碱试剂也需妥善保存。检验仪器设备管理制度一、仪器安装必须有使用人员、设备维修人员到场，保证仪器安装环境及电流、电压符合要求。检验仪器实行专人负责，建立档案，统一管理，内容包括仪器设备编号，品牌型号、购置日期、使用说明 、操作手册、维修手册等原始资料，制订操作规程，仪器资料应妥善保存，以便查询，维护、使用、保养必须有记录。二、检验人员必须具有高度责任心，上机前须经过操作培训，熟练掌握仪器性能，严格遵守仪器的操作规程，考核合格后经科主任批准后方可上岗。三、每天检测前应检查仪器是否完好、运行是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告器械科检修，不能擅自乱动、乱修，使用后对仪器进行清洗、清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维护记录。四、进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得单独使用。建立仪器设备检定和校准程序，按期进行维护保养，使用配套校准品校准仪器，有检定及校准记录，由科主任定期检查。临检室工作制度实验室工作人员应遵守医院和科内的各项规章制度，坚守工作岗位。实验室工作人员工作时要穿工作服，戴帽子、口罩、手套，熟悉生物安全操作知识和消毒技术。按标准操作规程操作，认真完成室内、室间质控工作并及时分析结果，保证检验质量。做好标本的收集、核对、检测及保存工作。报告单字迹清晰明了，不得涂改。对待病人态度要和蔼，服务要热情，及时告知病人取报告时间。估好全自动血球分析仪、尿液分析仪、显微镜的使用、维护、保养登记工作，确保仪器的正常运转。急诊血球分析、尿常规检测应在20分钟内发出检验报告。建立实验室急诊危象值，如发现危象值结果应及时与临床医生联系并重复检测。实验结束后应擦净工作台面，保持室内的环境卫生，做好废弃物的消毒处理工作。免疫室工作制度实验室工作人员应遵守医院和科内的各项规章制度，坚守工作岗位。按标准操作规程操作，认真完成室内、室间质控工作并及时分析结果，保证检验质量。做好标本的收集、核对、检测及保存工作。坚持报告结果审核制度，对可疑结果立即复查，如遇异常病例，主动与临床科室联系。做好仪器设备的维护保养工作，并做好记录。为临床各科室的科研工作提供临床标本及相应的检测手段，保证资料详细完整。实验结束后应擦净工作台面，保持室内的环境卫生，做好废弃物的消毒处理工作。生化室工作制度实验室工作人员应遵守医院和科内的各项规章制度，坚守工作岗位。实验室工作人员工作时要穿工作服，戴帽子、口罩、手套，熟悉生物安全操作知识和消毒技术。按标准操作规程操作，认真完成室内、室间质控工作并及时分析结果，保证检验质量。做好标本的收集、核对、检测及保存工作。报告单字迹清晰明了，不得涂改，通过审核后检验者要亲笔签名方可发出报告。做好各仪器设备的使用、维护、保养登记工作，确保仪器的正常运转。急诊生化检验结果应在2小时内发出检验报告，如发现检测结果与临床不符合时，应及时与临床医生联系，查找原因并重新检测。建立实验室急诊危象值，如发现危象检测结果应及时与临床联系，并重复检测。实验结束后应擦净工作台面，保持室内的环境卫生，做好废弃物的消毒处理工作。试剂及耗材质检管理制度各专业实验室应根据工作的需要，从节约的原则出发，每日向科主任早报所需试剂及耗材，列入请领单，由科主任负责处理。科内确定由专人负责试剂管理，协助科主任做好清购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作。所有试剂及耗材的清购、进货由科统一管理，做到进货渠道正规，有批准文号，有生产日期和供货单位的“三证”复印件。各专业实验室应做好本室试剂及耗材的清购、使用、保存、检查工作。防止浪费、变质和过期，如有发现应及时处理。更换试剂必须对比实验验证。所购试剂及耗材均必须经过质量检验，试剂的质量检验包括：外包装的观察、线性检验、精密度检验及做室内质控检验；耗材的质量检验包括：对酶的抑制实验及做室内质控检验；证实试剂及耗材质量合格后，方可使用。试剂质检内容：ABO血型、ABO标准血球、RH血型、交叉配血试剂、HIV、HCV、乙肝两对半、前S2-Ag、RPR、TPPA、化学发光试剂、生化化学试剂、血凝试剂等。耗材质检内容：试管、吸头等。室间质评管理制度坚持参加江西省室间质量控制，条件成熟时力争参加全国室间质量控制。要把室间质量控制作为提高技术质量的重要高度，从思想上、行为上切实工作做好室间质量控制工作。坚持将质量评价血清与正常病人标本同批测定，不搞特殊对待，不与其他单位相互核对和抄袭。测定前应认准质控批号并按时测定，及时回报。回报要认真填写。每次结果评价后要认真分析，必要时采取措施纠正本室是检测准确度。发现有问题时，要及时与科主任联系，分析室间质评的成绩和问题。室内与室间质量控制相结合，推动常规检验工作质量。室内质量控制管理制度各专业实验室根据省临检中心的有关规定，开展实验室内的质量控制，并制定有关措施，对于目前尚无完整的室内质控体系的实验室，应积极创造条件，建立室内质量控制体系。严格执行检验科制定的质控点考核评价办法进行考核。以下情况质控点考核结果为轻度缺陷：不规范的申请单未及时退回； 申请单未登记、编号；无仪器校对登记； 报告单书写不规范；报告单未签全名；以下情况质控点考核结果为中度缺陷：标本未接受登记； 标本在规定的保存期内未保存；临界检查结果未经上级检验师复检； 报告结果未登记；阳性报告无具体描述； 各质控点累计轻度缺陷超过三个；以下情况质控点考核结果为重度缺陷：标本姓名、性别、科别未核对造成错发； 标本遗失；报告单遗失因处置不当造成标本的两次采集； 试剂无批文；试剂过期； 未坚持做室内质控；标本与项目要求不相符。对出现不同缺陷的责任人，将按照本科制定的质量考核奖惩条例严格执行处罚输血科供血制度输血科应按照采供血许可证规定范围供血，特殊情况下经主管部门领导批准，方可对规定范围外的医疗供血单位供应。紧急情况下，先供应，同时按规定程序履行报批手续。给临床使用的血液，必须是按照国家献血员健康检查标准检测合格的血液。向临床供血时必须依据临床科室的申请和患者的病情，提供患者所须的血液及成分血。严格执行中华人民共和国献血法和卫生部关于印发临床输血技术规范，做到临床规范用血。遵循科学合理用血的原则，积极开展成分输血、自身输血，提高临床用血疗效，预防血源性传染病的发生与传播。交叉配血和发血，必须严格执行规章制度和操作规程，做到双查双签，无任何禁忌方可发出。体液室工作制度实验室工作人员应遵守医院和科内的各项规章制度，坚守工作岗位。实验室工作人员工作时要穿工作服，戴帽子、口罩、手套，熟悉生物安全操作知识和消毒技术。按标准操作规程操作，认真完成室内、室间质控工作，及时分析结果，确保检验质量。认真检测每个体液标本，对不符合要求的临床标本要做好登记工作并与临床联系。报告单字迹清晰明了，不得涂改。做好尿液分析仪、显微镜的使用、维护、保养登记工作，确保仪器正常运转。实验结束后应擦净工作台面，保持室内的环境卫生，做好废弃物的消毒处理工作。微生物室工作制度实验室工作人员应遵守医院和科内的各项规章制度，坚守工作岗位。实验室工作人员工作时要穿工作服，戴帽子、口罩、手套，熟悉生物安全操作知识和消毒技术。按标准操作规程操作，认真完成室内、室间质控工作并及时分析结果，保证检验质量。做好微生物标本的收集、核对、检测及保存工作。报告单字迹清晰明了，不得涂改。做好全自动细菌鉴定仪的使用、维护、保养登记工作，确保仪器的正常运转。加强对有害菌种、毒株保管，防止意外事故的发生。实验结束后应擦净工作台面，保持室内的环境卫生，做好废弃物的消毒处理工作。细胞室工作制度严格执行查对制度，若发现标本与申请单不符者应及时与送检医师联系。发现干涸等不合要求的标本，一律不予收受检查。收到标本后，根据各标本的不同操作规程和制片要求及时制片。严格掌握染片时间，适时更换试剂，保证涂片染色清晰、质量稳定。建立疑难读片制度，对疑难片科内集体读片，不能确定诊断，可转上级医院会诊。认真做好细胞学资料登记、归档工作，对恶性及可疑脱落细胞涂片应加盖玻片封固保存。废弃的细胞学标本应按无害化处理。消毒隔离制度检验科工作人员工作时必须穿工作服、戴口罩、手套、帽子，严格遵守无菌操作规程。进入无菌室或HIV实验室时必须空隔离衣，离开时要将工作服放在指定的位置，对有污染的工作服应按规定做好消毒处理。为防止交叉感染，使用的一次性医疗用品如：注射器、穿刺针、采血器等一人一针一管，用后应及时进行无害化处理。检验完成后所有的检验标本应当经过消毒灭菌后才能处理。无菌室应保证洁净、防潮、定时消毒，所有紫外线灯应定期检测其灭菌性能，超净工作台应定期洗涤过滤板。有毒化学试剂使用后要经过无害化处理，防止污染环境。如有感染性或可能感染性的物质溢出，应首先用吸水纸或其他吸水物质将其覆盖，并用含有效氯1000mg/L的次氯酸盐消毒剂浸泡30分钟，再用吸水性物质将其擦拭干净。每日工作结束后，应对工作台面、工作间进行消毒，并用肥皂洗手。所有消毒、销毁等处理措施均应有记录。血液分析仪保养程序每日保养：执行每日关机程序，仪器自动排空和清洗。每月保养：清洗左右进样池、分析通道、进样架。每万次运行的保养：清洗标本旋转阀。必要时保养：倒掉贮存池中的液体，清洗手动清洗杯，清洗标本旋转阀槽，清洗进样槽，去除阻塞物（阻塞物去除程序），清洗红细胞检测孔，去除光电检测部件的流动池中气泡，清洗光电