胃癌 课件ppt

第三节胃肿瘤 胃癌胃肉瘤胃的良性肿瘤 胃癌 GastricCancer 温州医学院附属第一医院胃肠外科朱冠保 流行病学特征 GC是我国最常见的恶性肿瘤据1996年资料 GC的死亡率为25 21 10万人口 占同期各种恶性肿瘤死亡总人数的23 26 全国50 的病例集中分布在江苏 山东 河南 浙江 四川 河北 安徽七个省区 发病年龄40 60岁多见但40岁以下占15 20 性别男 女大约为3 1近年胃癌发病率有下降趋势上端胃癌和青年人胃癌却呈上升趋势 一 病因 尚未明确 但与多种内在因素和外在因素有关胃的良性慢性疾病胃黏膜上皮异型增生胃幽门螺杆菌环境饮食因素其他 二 胃黏膜上皮异型增生异型增生轻度中度重度重度异型增生者75 80 的病人有可能发展成为胃癌 病因 三 胃幽门螺杆菌 1 尿素酶氨含量升高促进细菌生长 2 清除氧自由基能力下降 3 毒性产物可能具有直接的致癌和促癌作用 4 感染引起的白细胞 巨噬细胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起NDA损失 基因突变而致癌 5 癌基因产物致癌 6 诱导细胞凋亡 并刺激上皮细胞增殖与畸变 四 环境饮食因素烟熏 盐腌食品在胃内转化为硝酸盐真菌污染食品等 五 其他如种族 遗传 血型 职业等可能与胃癌有一定关系 二 病理 一 大体类型1 早期胃癌2 进展期胃癌 二 组织类型 三 肿瘤部位 四 胃癌的浸润和转移 五 胃癌的分期 病理 1 早期胃癌凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层 不论病灶大小 有无淋巴结转移早期胃癌小胃癌 癌灶直径0 6 1 0cm微小胃癌 癌灶直径小于0 5cm 早期胃癌分为三型 型 隆起型癌灶突出 5mm 型 浅表型癌灶微隆与凹陷5mm此外还有混合型 国内习惯 1 块状型 2 溃疡型 3 弥漫型 2 进展期胃癌 Borrmann分型法Borrmann 型 结节型 Borrmann 型 溃疡限局型 Borrmann 型 溃疡浸润型 Borrmann 型 弥漫浸润型 胃癌大多数为腺癌WHO胃癌分类 1 乳头状腺癌 2 管状腺癌 3 低分化腺癌 4 粘液腺癌 5 印戒细胞癌 6 未分化癌 7 特殊型癌 腺鳞癌类癌 磷状细胞癌 小细胞癌 二 组织学类型 三 肿瘤部位可发生在胃的任何部位以胃窦最为常见 占50 其次是贲门部 胃体较少见 胃癌的转移途径 1 直接蔓延 2 淋巴转移 3 血行转移 4 腹腔种植 四 浸润与转移 直接浸润 最初局限于黏膜层 逐渐向纵浸润发展 穿破浆膜后 直接侵犯相邻组织脏器 胃癌一旦突破黏膜肌层 侵入黏膜下层后 可沿淋巴网和组织间隙蔓延 扩散距离可达6cm 向十二指肠浸润多不超过幽门下3cm 2 淋巴转移胃癌的主要转移途径早期胃癌 EGC 的淋巴转移率可达4 5 7 一般报道胃癌手术时发现淋巴转移率达60 左右癌肿浸润淋巴管形成癌栓 随淋巴液转移到局部淋巴结 一般先到幽门上 幽门下 胃小弯 胃大弯 胰脾淋巴结等 最后汇集到腹腔淋巴结 胃癌的淋巴结转移是以淋巴引流方向 动脉分支次序为分站的原则 并在此基础上又根据原发肿瘤的不同部位 从胃壁开始由近及远 将胃的区域淋巴结分为3站16组 胃癌由原发部位 经淋巴管网向紧贴胃壁的局部第一站淋巴结转移 进一步可伴随支配胃的血管 沿血管周围淋巴结向心性转移 为第二站淋巴结 再向更远的第三站淋巴结转移 但也有跳跃性转移的 3 血行转移癌组织浸润破坏局部血管 癌细胞进入血流向远处转移 以肝 肺最多见 其次为胰 肾上腺和骨等 4 腹膜转移癌细胞穿破浆膜后种植于腹膜和其他脏器的浆膜面可形成血性腹水直肠前窝 Douglasfovea 可触及转移性肿块癌细胞种植或血行转移至卵巢称为Krukenberg瘤 五 胃癌的分期 1987年UICC公布PTNM分期T强调胃癌浸润深度T1浸润到黏膜或黏膜下层T2浸润到肌层或浆膜下层T3肿瘤穿透浆膜层T4肿瘤侵及邻近结构或腔内扩散至食管 十二指肠 N强调转移淋巴结至原发癌边缘的距离N0无淋巴结转移N1距原发灶边缘3cm以内的淋巴结转移N2距原发灶边缘3cm以外的淋巴结转移 M表示远处转移 No12 13 14 16淋巴结转移作为M1 M0无远处转移M1有远处转移 根据以上定义 胃癌的PTNM分期分为 期 TNMIaT N 1TNMIbT N 2TNMIIT N 3TNMIIIaT N 4TNMIIIbT N 5TNMIVT N 6ORM1TxNx 三临床表现 早期无明显症状 非特异性上消化道症状 似慢性胃炎或消化性溃疡的表现病情发展上腹疼痛 食欲不振 消瘦 呕吐 进食梗阻感 或上消化道大出血晚期腹部肿块 转移引起的表现 肝肿大 腹水 脐周肿块 左锁骨上淋巴结 VirchowLN 肿大 严重贫血消瘦 恶液质体征早期无特殊 晚期出现上腹肿块等原病灶的体征和转移的体征 四 诊断 早期诊断较困难住院病人中属 期仅占15 左右晚期诊断虽不难 但疗效很差早发现 早诊断 早治疗是提高胃癌疗效的关键 对40岁以上病人出现上腹不适 隐痛 消瘦 食欲不振等消化道症状或伴有黑便等表现时 应进一步作相应检查对有胃癌癌前期病变者要定期系统随诊检查 生存率3年5年10年早期胃癌97 8 90 9 61 9 癌肿侵犯浆膜层23 4 8 0 2 4 一 X线钡餐检查钡餐双重对比造影检查能作出定性和定量诊断胃癌早期诊断的主要诊断手段之一其确诊率可达86 2 二 纤维胃镜检查诊断早期胃癌的有效方法与细胞学和病理检查结合可大大提高诊断阳性率刚果红及美兰活体染色技术有助于提高微小胃癌和小胃癌的诊断率 三 超声检查和其他影像学检查 腹部B US 胃壁增厚 5层胃壁结构 癌肿浸润深度和广度 超声胃镜观察内镜图像并同时观察到胃黏膜以下各层次和胃周围邻近脏器的超声图像直视下穿刺淋巴结有无转移 术前临床分期 CTNM 其他 如CT MRI等 对胃癌的诊断也有一定帮助 鉴别诊断 主要是溃疡型胃癌与溃疡病的鉴别 治疗 治疗原则1手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法 应按照胃癌的严格分期及个体化原则制订治疗方案 争取及早手术治疗2对中晚期胃癌因有较高的复发及转移率 必须积极地辅以术前术后的化疗 放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效3不能根治性切除者 应视具体情况争取作原发病灶地姑息性切除 以利综合治疗4对无法切除地晚期胃癌 应积极采用综合治疗 以改善症状 延长生命 一 胃癌的手术治疗包括胃切除和胃周淋巴结的清除1 胃周淋巴结清除范围2 胃癌手术的根治程度3 胃切除手术方式4 胃癌根治性手术的原则 1 胃周淋巴结清除范围D dissection D0 未完全清除N1D1 完全清除N1D2 完全清除N2D3 完全清除N3 2 胃癌手术的根治程度 curability A级必须符合以下2个条件 1 D N 即清除的淋巴结站别超过已有转移的淋巴结的站别 2 胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞浸润B级D N或切缘1cm内有癌细胞浸润C级D N或其他有肿瘤残留的情况A级为绝对根治 B级为相对根治 C级为非根治性手术原发病灶未切除 针对梗阻 出血 穿孔等情况而采取的手术为姑息性手术 3 胃切除手术方式 1 胃部分切除术 仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除 常用于年高体弱病人或胃癌大出血 穿孔等病情严重不能耐受根治性手术者 2 胃大部切除术 近端大部或远端大部 和全胃切除术 3 胃癌扩大根治术包括胰体 胰尾及脾在内的根治性胃大部切除术或全胃切除术 4 联合脏器切除联合肝或横结肠等其他脏器的联合手术 5 胃癌的微创手术指胃镜下的胃黏膜切除术和腹腔镜下胃锲形切除 部分甚至全胃切除术 4 胃癌根治性手术的原则按癌灶的部位整块切除胃的大部或全部 以及大网膜 小网膜 横结肠系膜前叶 胰腺被膜和区域淋巴结并重建消化道 胃的切断线要求距肿瘤肉眼边缘6 8cm 近端胃大部切除 和全胃切除应切除食道下端3 4cm 远端胃大部切除和全胃切除应切除十二指肠第一段3 4cm 二 胃癌的其他治疗 1 全身疗法辅助化疗 生物疗法 生物反应调节剂 免疫治疗 基因治疗 中医药治疗等 2 局部疗法放疗 腹腔灌注疗法 动脉介入治疗等 辅助性化疗较常用可在术前 术中和术后进行 根治手术后尤其是对 期胃癌病人术后化疗 可望提高5年生存率 晚期病人采用以化疗为主的综合治疗 可望取得较好的近期疗效 常用的化疗方法1 单药化疗替加氟 FT 207 优氟定 氟铁龙 希罗达等2 联合化疗FAM方案F 5 FU A ADM M MMCEPA方案ADM VP 16 CDDPELF方案CF 叶酸钙 VP 16 5 FU等 胃癌的预后 预后与PTNM分期 组织类型 分化程度和有无淋巴结转