脑卒中恢复期常见并发症及其康复治疗.doc

脑卒中恢复期常见并发症及其康复治疗中国临床康复胄卷胄24期20060625出版ChineseJournalClinicalRehabilitation,June252006Vo1.10No.24脑卒中恢复期常见并发症及其康复治疗赵纯,金曼,张玉梅,曹京波131?综述?首都医科大学附属北京天坛医院神经内科,北京市100050赵纯,女,1972年生,北京市人,汉族,北京天坛医院在读硕士,医师,主要从事脑血管病的研究.中圈分类号:R743文献标识码:B文章编号:1671-5926(2006)24-0131.o3收稿日期:20051224修回日期:2006-0410(055512-10189/N?X)CommoncomplicationsofstrokeatconyalescenceandtherehabilitativetreatmentZhaoChun.JinMin.ZhangYo?meiCaoJing-boDepartmentofNeurology,BeijingTiantanHospitalAffiliatedtotheCapitalUniversityofMedicalSciences.Beijingl00050,ChinaZhaoChun,A-,Studyingformastersdegree,Physician,DepartmentofNeurology,BeijingTiantanHospitalAffiliatedtotheCapitalUniversityofMedicalSciences.Beijinglo()o50,ChinaReceived:20051224Accepted:2006一O41OAbstractOBJECTI,E:TOreviewtheliteraturesaboutconunoncomplicationsofstrokeatconyalescence.soastoinstructpatientsrehabilitativetreatment.DA1ASoURCES:Acomputer-basedonlinesearchofrelevantEnglishandChinesearticlesfromJanuaryl980toJanuary2004wasconductedrespectivelyinOvidandChinamedicalnetworkwiththekeywordsofstroke.painfulshoulder.stroke,shoulder-handsyndrome,stroke.shouldersubluxation.STUDYSELECTIoN:Datawerecheckedinthefirsttria1.andliteraturesrelatedtothecommoncomplicationsofstrokeatconyalescencewereselected,whileresearcheswithobviousnonrandomizedclinicaltrialswereexcluded,andtherestwerelookedforthefu11texttoiudgewhethertheywereclinicalresearchesofrandomizedcontrolwithoutconsideringsingle.blind.double.blindornon.blind.DATAEXTRACnoN:Atotalof35articlesrelatedtothecommoncomplicationsofstrokewerecollected,18ofwhichwereinaccordancewiththeinclusivecriteria.17repetitivestudieswereexcluded.DATASYlIIs:Eishteentrialsincluding45lpatientsrespectivelyreviewedthecomplicationsofstrokeatconyalescence.includingshoulder-handsyndrome,posteriorshoulderpainandsubluxationofshoulder-joint.Thepathogenesy,clinicalmanifestation,methodsofevaluation.treatmentandpreventionweremainlyexplained.CoNCLUSIoN:Shoulder-handsyndrome.posteriorshoulderpainandsubluxationofshoulder-jointarethecommoncomplicationsofstrokeatconyalescence.Identificationofthepathogenesy,preventionandtreatmentishelpfultothepromotionoflift-qualityinpatientswithstroke.ZhaoCJinM,ZhangYM,CooJBCommoncomplicalionsofsokealconvalescenceandtherehabililaliveIrealmen1.n昭LinehuangKanu2006;10(241:1313(ChinaI赵纯,金曼,张玉梅,曹京波脑卒中恢复期常见并发症及其康复治疗U】_中国临床康复,2006,10(241:13131www.zglckfcom摘要目的:综述有关脑卒中恢复期常见并发症的文献,力求为患者的康复治疗提供借鉴.资料来源:应用计算机检索Ovid及中国医学期刊网198001/20040l与脑卒中恢复期常见并发症相关的文章.检索词stroke.painfulshoulder,stroke.shoulder-handsyndrome,stroke,shouldersubluxation.脑卒中.肩痛.脑卒中.肩手综合征.脑卒中.肩关节半脱位.并限定语种为English或中文.资料选择:对资料进行初审,选取有关脑卒中恢复期常见并发症的相关文献,然后筛除明显不随机临床试验的研究.对剩余的文献查找全文,进一步判断是否为随机对照临床研究,无论是否为单盲,双盲或非盲法均纳入.资料提炼:共收集到35篇关于脑卒中后常见并发症的相关文献,l8个试验符合纳入标准.排除的l7篇试验中,均为重复的同一研究.资料综合:18个试验包括451例患者,分别对脑卒中恢复期出现的并发症,包括肩手综合征,脑卒中后肩痛,脑卒中后肩关节半脱位进行了论述.主要阐述了这3种并发症的发病机制,I临床表现,评价方法和治疗及预防的方法.结论:肩手综合征,脑卒中后肩痛,脑卒中后肩关节半脱位为脑卒中恢复期常见的并发症,明确其发病机制,预防措施及治疗,有助于提高脑卒中息者的生活质量.主题词:脑血管意外/并发症;肩痛;反射性交感神经营养障碍;综述文献O引言中国脑卒中发病率居世界第二位;仅次于前苏联西伯利亚地区.近些年来随着医学的不断发展,在对脑卒中的诊断和治疗上都取得了长足的进步,死亡率逐年下降,但几乎所有脑卒中患者在急性期过后都会留下各种不同程度的后遗症,严重影响了患者的工作和生活.本文检索Ovid及中国医学期刊网198001/2004一O1与脑卒中恢复期常见并发症相关的文章,为脑卒中的康复治疗提供借鉴.1肩手综合征肩手综合征也称为反射性交感神经营养障碍或Steinbrocker综合征,是一组以局部疼痛,肿胀,血管舒缩功能障碍,关节活动受限,且症状,体征在运动后加重为特征的综合征.肩手综合征发病率约占偏瘫患者的l2.5%74.1%,常在脑卒中后l3个月发生,但最早可在发病第3天即发生,发病晚者可在发病6个月后才出现21.1.1发病机制屈曲位长时间受压:患者长时间卧床或坐在轮椅上,手臂长时间放在体侧,腕被迫处于屈曲位而影响手静脉回流.手关节的过度牵拉,可能引起炎症反应,出现水肿和疼痛31.治疗师可能在无意之中使患者的手做过度活动,以致造成关节及其周围结构的损伤.肩手的血液回流依赖于肩泵和手泵,后两者的动力均来自肌肉运动,瘫痪后肌肉运动减弱或消失,血液回流受阻,出现淤血水肿.脑血管病急性发作,影响血管运动中枢,可直接引起患肢的交感神经兴奋性增高,发生血管痉挛,产生局部组织营养障碍,出现肩周关节和手腕部疼痛,疼痛刺激又进一步经神经末梢传至脊髓,引起脊髓中间神经的异常兴奋性刺激,造成血管运动性异常的恶性循环.另外,有报道l0%26%的肩手综合征病例是自发的.1.2临床表现临床经过通常分为3期圈:第1期(早期):患手骤然出现肿胀,颜色变化,很快出现明显的132IssN16715926CN211470/RllIllJwCOmkJ23385083赵纯.等.脑卒中恢复期常见并发症及其康复治疗运动障碍.关节活动度受限,主要为手被动旋后受限;腕背伸受限,当被动增加背伸活动度及做手负重活动时,可出现疼痛;掌指关节屈曲受限,看不见骨性隆凸;手指外展严重受阻;近端指间关节强直肿大,不能完全伸直.若被动屈曲,则出现疼痛;远端指间关节伸直位不能或只能微屈,若被动屈曲,则出现疼痛.(第期(后期):疼痛加重,直至不能忍受任何对手和手指的压力.X射线检查可见骨质的变化.在背侧腕骨及掌骨连接区的中部,出现明显坚硬的隆凸.(第期(末期或后遗症期):未治疗的手变成固定的典型畸形,水肿和疼痛可完全消失,但关节活动性则永久丧失.1.3评价疼痛评分61:0=无痛;2=偶发轻微疼痛;4=疼痛频繁但较轻微,或偶发较重;6=疼痛较重,频繁发作.但可忍受;8=持续性疼痛,难以忍受;10=剧痛,不能触之.水肿分级评分:0=无水肿;2=轻度;4=中度;6=严重水肿.掌指关节活动度以拇指尖与手掌的距离记分:0=对掌到小指基部;2=对掌到小指尖;4=对掌到第4指尖;6=对掌到第3指尖;8=对掌到第2指尖;10=不能对掌.皮色分级评分:0=无变色;2=轻微变色;4=中等度变色;6=与对侧相比皮色明显加深.肩部症状评价:5=持续自发性剧痛,不能活动;4=自发性疼痛,触之剧痛,不能活动;3=小范围活动时即出现剧痛,无法继续运动;2=中等范围活动时出现疼痛,休息后可以消除;1=接近全关节活动范围活动时出现疼痛;0=接近或全范围关节活动时没有疼痛或仅有轻微酸痛感觉.1.4肩手综合征的预防F良肢位的摆放:卧位:仰卧位时,患侧上肢外展,外旋,避免上肢受压;患侧卧位时,患侧上肢前伸,掌心向上,腕关节轻度背伸;健侧卧位时,胸前放1个软枕,患侧上肢放在上面.注意垫起手腕部,保持腕关节背伸.从卧位到坐位:要注意保持患手腕关节背伸,在辅助下坐起.坐位:坐在床上或坐在轮椅上时,保持患侧上肢置于前面的桌子上,可以是小餐桌或轮椅桌,健手可辅助患手处于中立位,或使用夹板使腕关节处于背伸位.也可在臂下放置1个软枕,使上肢更舒适,并防止腕关节屈曲.绝不能让患侧上肢悬垂于轮椅外.避免过度牵拉:在训练患肢前,先做健肢的关节活动,以了解患者正常的关节活动范围.在患肢进行负重练习时,尤其应注意防止腕关节过度背伸.1.5治疗避免腕屈曲:每天24h保持腕关节背伸,可用8cm宽的石膏绷带8-10层做成一端翘起的小夹板支持腕关节.患者应全天戴夹板,当水肿和疼痛消失,手的颜色恢复正常时,可不再用夹板.戴夹板的同时,也应进行自助活动,以保持肩的活动度.压迫性向心缠绕:用一直径1.0-2.0mm的线绳由远端向近端缠绕拇指,再缠其他手指,缠绕开始在掌指关节处做成一小环,然后快速有力地向近端缠绕至指根部不能再缠为止.缠完后,治疗师立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳.将每个手指都缠一遍后,开始缠手,同样在掌指关节处作一环,然后由掌指关节向近端缠绕,到达拇指根部时,使拇指内收.把拇掌指关节一并缠绕,直至腕关节.(冰水浸泡法:治疗师将患者的手浸入冰和水混合的桶里,碎冰和水的比例为2:1,将患者的手浸泡3次,两次浸泡之间有短暂的间隔,每次浸泡完后将手举起.治疗师的手应一同浸入,以确定浸泡的耐受时间.冷热水交替法:先把患肢浸泡在冷水中510min,再将患肢放入热水中浸泡510min,3次/d,促进末梢血管的收缩和舒张.主动活动:治疗中应尽量让患者做主动运动.在疼痛和水肿消除之前,不要做伸肘负重的练习,任何能引起疼痛的活动和体位均应避免.(被动运动:在患者仰卧位,上举上肢以利于静脉回流的情况下,进行肩关节,手和手指及前臂的被动运动.口服药物止痛:常用药物有皮质类固醇激素,二甲硫氧化物,非类固醇类抗炎药,三环抗抑郁药等.(星状神经节阻滞治一疗和高位胸交感神经切断术.物理治疗:冷热水浴,旋涡浴,蜡疗,按摩,经皮神经电刺激,超声,生物反馈,针灸等均可用于治疗.截肢:对于无功能的肢体可截肢.2肩关节半脱位肩关节半脱位多数在3周内发生,特别是在上肢弛缓性瘫痪期,国外报道其发病率为50%90%【lq,国内发病率为40.9%-70%.肩关节半脱位本身无疼痛,但易受损伤发展成为主动或被动活动受限的疼痛肩ill.2.1发病机制l2l肩关节锁定机制的丧失:偏瘫患者由于肩胛骨周围肌肉力量的失衡,使肩胛骨下旋,内收或后缩时,肱骨在体侧相对于肩胛骨是外展位,此时,关节囊不再被拉紧,肱骨头容易向下滑出关节孟.肩关节周围肌肉的张力减低或萎缩:肩关节具有稳定性差而活动性好的特点,需要关节周围强壮的肌肉系统,部分地弥补肩关节的不稳定性.然而,偏瘫患者的冈上肌,三角肌及冈下肌的后部明显萎缩,不能活动以取代关节囊的作用,因而出现肩关节半脱位.2.2临床表现肩带下沉伴肩胛骨上提肌的张力降低,随意活动丧失,肩关节盂向下倾斜.肩胛骨靠近脊柱,但肩胛下角内收明显,且比另一侧低.肩胛骨的内侧缘被拉离胸臂,成为翼状肩胛,被动校正时,明显有阻力.冈上肌,三角肌及冈下肌的后部明显萎缩.2.3评价指诊检查法:检查者以右手示指对患侧肩关节进行触诊,以肩峰和肱骨头的间隙可容纳1/2横指ISSN1671-5926CN211470/R1t口中国临床康复2006年6月25日第1o卷第24期133作为肩关节半脱位的诊断标准.放射线评价法:通过测定患者的肩关节X射线片肩峰到肱骨头的间距,确定是否有肩关节半脱位,得出肩关节半脱位的发生率【131.2.4治疗H?14?151正确的体位摆放:患者在患侧卧位时,躯干稍向后旋转,后背用枕头固定支持,患侧上肢应充分前伸,前臂旋后,肘伸展;健侧卧位时,由枕头支持在患者的前面,使肩胛骨处于前伸位,肘外展;在仰卧位时,患侧肩胛下角需垫枕,使肩胛骨处于前伸位,同时患侧上肢垫枕,使伸肘,腕背伸和伸指.无论采用哪种体位,都要大约两三小时变换一次体位.若患者能坐起时,应将手臂支持在桌上或轮椅扶手.矫正肩胛骨的姿势:即恢复肩关节的锁定机制.如训练患者向惠侧翻身,矫正及控制引起肩胛骨下降,后缩,下旋等引起肩周围肌力失衡现象.被动纠正翼状肩胛,如双手交叉上举,促进肩胛骨前伸,通过牵张反射,增加三角肌和冈上肌的张力和活动.主动进行耸肩活动,增加肩胛上提肌的张力和活动,缓解肩胛下提肌痉挛.刺激稳定肩关节的肌群:所有可促进恢复上肢功能的活动,都可刺激肩关节周围的稳定肌.用肌电图及生物反馈也可加强肩关节周围的肌群.保持肩关节的正常活动范围:保持肩关节各个方向的被动活动度,活动中注意肩关节及其周围结构不应有任何疼痛.同时帮助患者进行床上运动或向椅子上转移及卧位,坐位姿势的摆放.3脑卒中后肩痛肩痛是脑卒中患者常见和严重的并发症,发病率高达84%t阍.严重影响患者的康复治疗.3.1脑卒中后肩痛的机制【1l肩痉挛破坏了肩关节运动的正常机制:肩胛骨肌群的痉挛导致肩胛骨后缩下降和肱骨内收内旋,破坏了肩关节外展时必须的肩肱节律,使肱骨头,喙肩韧带和软组织之间产生摩擦和压迫,刺激了软组织中高度密集的神经感受器导致肩痛.患侧肩部处理不当:偏瘫患者上肢失去了正常的肩肱节律,治疗师或家属在进行各种训练时,如果不遵循上肢运动所必须的肩肱节律,容易造成肩部损伤.多次反复的小创伤,形成慢性炎症,最后使肩部固定,形成粘连性肩周炎.导致肩痛.肩关节半脱位和肩手综合征导致肩痛.某些偏瘫患者肩痛与丘脑病变有关.异位性骨化:异位性骨化可发生在肩部,导致肩部疼痛及关节挛缩.3.2测评垂直视觉相似量表测评休息及被动活动情况下肩痛程度,能避免偏侧忽视的干扰.评价方法:5=持续自发,生剧痛,不能活动;4=自发,陛疼痛,触之剧痛.不能活动;3=小范围活动时即出现剧痛.无法继续运动;2=中等范围活动时出现疼痛,休息后可以消除;1=接近全关节活动范围活动时出现疼痛;0=接近或全范围关节活动时没有疼痛或仅有轻微酸痛感觉.3.3治疗旧肩关节强直并疼痛的患者通常在床上被置于仰卧位.为使肩胛骨能自由活动,可逐渐进行侧卧位.开始侧卧时,可让患者只转侧卧的一半,在此体位上卧15min或到出现疼痛为止,然后,再转回去.每次训练的时间逐渐延长,患者很快即可进行完全侧卧位.治疗师促使患者坐位重心向偏瘫侧转移,着重拉长该侧躯干.患者坐位,治疗师跪于患者前面,让患者向前平举双手,身体前倾摸自己的双脚.患者坐位,双手叉卧在一起,放在面前的一个大球上,身体前倾推球离开双膝,再返回.患者坐于桌子前或治疗床前,双手叉卧置于一块毛巾上,尽力向前推,通过躯干的运动使肩关节产生运动.从仰卧位翻身成偏瘫侧卧,以抑制躯干和上肢的痉挛.患者仰卧位,偏瘫侧腿屈曲,并向健侧倾靠,治疗师可使患者轻柔地摇动骨盆,使躯干旋转,降低整个患侧的痉挛.仰卧位,偏瘫腿屈曲,放松地放在健腿上,治疗师帮助患者进行深呼吸.增加被动活动度,在进行上肢运动前,必须拉长偏瘫侧,使肩胛骨前伸,患侧腿保持屈曲靠近健腿,保持骨盆朝向健侧,抑制患侧痉挛.自助性手臂活动,患者需学会自己正确运动肩关节,用健手带动偏瘫臂上举.4参考文献lPoulindeCourvalLBarsauskasA,BerenbaumB,eta1.PmulshoulderinthehemiplegieandunilateralnegleetArchPhysMedRehabil1990;71【91:673-62BravermanDLKernHB,NaglerW.RecurrentspontaneoushemarthrosisassociatedwithreflexsympatheticdystrophyArchPhysMedRehabil1998;79(3):339-423BrausDF.KassJK,StrobelJ.Theshoulder-handsyndromeafterstroke:aprospectiveclinicaltria1.AnnNeurol1994;36(5):728?334KuA.LaehmannE,TunkelB,etaf.UpperlimbreflexsympatheticdystrophyassociatedwithoccultmalignaneyArchMedRehabil1996;77(7):72685WanklynP,FomterA,YoungJeta1.Prevalenceandassociatedfeaturesofthecoldhemiplegiea兀rI.Stroke1995;26(101:1867706卓大宏.中国康复医学【M】.北京:人民卫生出版社,2002:2277中华人民共和国卫生部医政司主编.中国康复医学诊疗规范【M】.北京:华夏出版社.2002:2588陈立典.田永胜.偏瘫后肩手综合征的综合康复【J】.中华理疗杂志,1997.20(1):3359缪鸿石.康复医学理论与实践【M】.上海:上海科学技术出版社,2003:41110PrevostB+Ars