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此文档收集于网络,如有侵权,请 联系网站删除首先欢迎各位领导、老师来到我们NICU光临指导工 作!我是今天白天/夜间责任护士,我叫XXX。 我今天主管_名患者,他们是1床、2床、3床,1床XXX ,是_ 患者,2床XXX是_患者,3床XXX是_患者。请问老师 您想具体了解哪位患者的情况 (若老师没有选择的意思,可以主动 汇报自己最熟悉的病例) ?请您随我到患者床旁(若病人清楚不能 在病人床边)。1床XXX,_性,_岁,主因_ _以_收入院于_月_ 日门/急诊收住院。既往史_ 过敏史_ 家族史_ 入院时患者神志处于_状态,于_月_日行全脑血管造影 术,造影提示_/于_月_日行XXX术,现为术后 _天,于_月_日行脑室穿刺引流术/腰大池引流术/血肿腔引流 术,引流管于_月_日拔除/今为引流术后 _天,于_月_日行 气管切开术。 目前患者主要的治疗有补液/扩容/抗炎/抗血管痉挛/营养神经 /亚 低温/降颅压等。作为他的责任护士,我的主要护理内容包括 病情观察:结合病人的具体情况提出原因,如颅压高、脑血管痉 挛、脑过度灌注(为什么?有无辅助检查证实?)等。(1)生命体征的观察:目前患者生命体征平稳/血压波动在_ _mmHg之间,现在给予_控制血压;心率_次/分,给予_降 心率/升心率,现在心率为_次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制,体 温波动在_,最高体温_,给予_降温,现患者 体温_。我还要继续观察患者的血压/心率/呼吸/体温的变 化。(2)意识状态、瞳孔、肌力的观察:目前患者神志处于_状 态,GCS评分为_分,瞳孔为_:_,四肢肌力为_级,因为患者正 处于出血高峰期/水肿高峰期/脑血管痉挛期/_检查提示 _/由于行_手术,有可能出现高灌注/低灌注等并发 症,为了及时发现患者病情变化,我要特别注意观察意识状/瞳孔/肌力变化。(3) 感觉平面的变化,目前患者的感觉平面处于_水平。(4) ICP监测,目前患者ICP波动在_ _mmHg,主要的降 颅压脱水治疗有甘露醇_ml,q_h,我今天给了_次甘露醇, 给完甘露醇后_小时ICP可降至_mmHg,尿量一般为 _ml;速尿_mg,q_h,我今天给了_次速尿,给完速尿后 _小时ICP可降至_mmHg,尿量一般为_ _ml ;脑室引流通 畅,引流液颜色为_色,性质_,引流量为_ml,脑室引流敷 料干燥;今日行腰穿初压为_mmH2O,放_性脑脊液 _ml,末压为_ mmH2O;继续观察颅内压变化。(5) 血糖的监测,患者血糖波动在_mmol/L,给予胰岛 素盐水_ml/h泵入。(6) PICCO监测,为了能够保证picco监测的准确性,我每6小时 或者是在病情变化时进行picco校正,同时准确记录数值,以便为 医生提供准确的数据,同时注意管路的护理,保持管路的通畅。(7) CVP监测,CVP波动在_mmHg。(8) 各种化验指标的监测:血常规、生化、血气、电解质等。(9) 亚低温治疗:目前患者体温控制在_度,冰毯运行正 常。(同护理常规)(10) 镇静治疗:患者使用_镇静,镇静评分为_(11) BISS监测数值波动在_主要的护理问题包括1、 人工气道的管理:现患者气管插管/气切通畅,气管插管深度 _cm,气囊压力_mmH20,气道固定松紧适宜,同时我在操 作时特别注意避免过度牵拉,给病人造成气道损伤,或者脱管。2、 呼吸机使用的管理:呼吸机模式为_,呼吸机给氧浓度为 _,PS为_,PEEP_;我已妥善固定呼吸机管路,同时为 了减少呼吸机相关性肺炎的发生,将集水罐放置最低处,及时倾 倒集水,我将床头抬高30度,每日对患者进行4次口腔护理,我已 完成1-2次,呼吸机管路每7/3(多重耐药)天换一次,或者随脏随 换。3、 肺部护理:现患者痰液为_度痰,痰色为_色,痰量 _,_月_日胸片提示_,经过振动排痰/翻身、叩背/雾 化吸入/抗炎等治疗后,_月_日胸片提示_我今天已经给 患者进行了_次振动排痰/_次叩背/_次雾化吸入,同时 吸痰过程中严格无菌操作;8am、4pm给予了抗生素_静点治 疗。我将继续观察患者的痰液情况及胸片、血象、体温等的变 化。4、 鼻饲护理:留置胃管/肠管,管路通畅,每6小时检查胃内残 留量并冲管一次,今天/昨日胃内残留量最高为_ml,现鼻饲速 度为_ml/h,床头抬高30度,继续观察胃内残留量,以防误吸。 病人大便_,对肠内营养耐受。5、 留置尿管护理:患者留置尿管,尿液颜色为_色,清亮/有絮状物,尿常规检查为_,今日给予膀胱冲洗_次,膀胱冲 洗后尿液颜色为_色,尿管应于_日更换,我将定期更换, 并且继续观察尿液颜色、尿常规检查情况、同时在病情许可的情 况下向医生建议拔除尿管。6、留置 导管的护理:保持导管通畅,穿刺点干燥/渗血,已给予换药。为 了防止导管相关性血行感染,敷料及时更换,在更换管路时严格 无菌操作,严密观察血象及体温的变化。留置的股静脉置管,我 将输液与尿管分别放置在病人的不同侧,以防交叉感染。7、 引流管的护理:患者硬膜外引流管/硬膜下引流/皮下引流管通 畅,引流量为_ml。8、 伤口的观察:目前患者伤口敷料干燥/渗血/渗液,已经通知医 生给予换药,我还要继续观察伤口渗血/渗液的情况。9、 皮肤的护理:Braden评分_,皮肤什么情况,我已给予患者气 垫床使用/靠背枕/脂肪垫/自制气手、水手等,并且_小时翻身 一次,观察患者皮肤情况。10、 排便护理:患者排便正常/失禁,今日排便_次,我已为患者 及时清洁,并且肛周皮肤给予_保护。11、 隔离患者的护理:患者因_给予_隔离,我们已做好消 毒隔离,首先将患者移至单间,做好标识,并且做操作时先普通 患者后隔离患者(保护性隔离相反),做好手卫生。12、 安全护理:(清醒患者)已对患者进行安全教育;躁动患 者,已给予保护性约束,并且每2小时将约束带放松一次并查看皮 色、温度、有无破损等,以保护皮肤,我会随时看护患者以防发 生坠床、拔管等危险。13、 早期康复的护理:早期实施神经功能康复有益于患者的预 后,该患者肌力为_级,我已为患者摆好功能位,防止患者足下 垂,外翻等。14、 生活护理:因为患者生活不能自理,所以一切的生活护理都 由我们来完成,今天的晨/晚间护理已完成;胡须已刮;指甲已剪 ;头发已洗;口腔护理_次;翻身等;同时保持患者床单位的清 洁;今日患者进食情况_,吃了_,喝了_。15、 心理护理:(清醒患者)患者目前心理状态_我已对患者 进行_心理指导;(昏迷患者)针对此名昏迷患者,我采取的是呼唤醒式护理,同时我也会给患者听一些音乐、家属录音等给患者一 些声音刺激,希望他早日醒来。16、 健康教育:(清醒患者)我已对患者进行_健康指导; (昏迷患者)我已与家属沟通,进行_健康指导。下一步
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