护理查房模板.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除首先欢迎各位领导、老师来到我们NICU光临指导工 作！我是今天白天/夜间责任护士，我叫XXX。 我今天主管_名患者，他们是1床、2床、3床,1床XXX ,是_ 患者，2床XXX是_患者，3床XXX是_患者。请问老师 您想具体了解哪位患者的情况 (若老师没有选择的意思，可以主动 汇报自己最熟悉的病例) ？请您随我到患者床旁(若病人清楚不能 在病人床边)。1床XXX，_性，_岁，主因_ _以_收入院于_月_ 日门/急诊收住院。既往史_ 过敏史_ 家族史_ 入院时患者神志处于_状态，于_月_日行全脑血管造影 术，造影提示_/于_月_日行XXX术，现为术后 _天，于_月_日行脑室穿刺引流术/腰大池引流术/血肿腔引流 术，引流管于_月_日拔除/今为引流术后 _天，于_月_日行 气管切开术。 目前患者主要的治疗有补液/扩容/抗炎/抗血管痉挛/营养神经 /亚 低温/降颅压等。作为他的责任护士，我的主要护理内容包括 病情观察：结合病人的具体情况提出原因，如颅压高、脑血管痉 挛、脑过度灌注（为什么？有无辅助检查证实？）等。（1）生命体征的观察：目前患者生命体征平稳/血压波动在_ _mmHg之间，现在给予_控制血压;心率_次/分，给予_降 心率/升心率,现在心率为_次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制，体 温波动在_，最高体温_，给予_降温，现患者 体温_。我还要继续观察患者的血压/心率/呼吸/体温的变 化。（2）意识状态、瞳孔、肌力的观察：目前患者神志处于_状 态，GCS评分为_分，瞳孔为_:_,四肢肌力为_级，因为患者正 处于出血高峰期/水肿高峰期/脑血管痉挛期/_检查提示 _/由于行_手术，有可能出现高灌注/低灌注等并发 症，为了及时发现患者病情变化，我要特别注意观察意识状/瞳孔/肌力变化。（3） 感觉平面的变化，目前患者的感觉平面处于_水平。（4） ICP监测，目前患者ICP波动在_ _mmHg，主要的降 颅压脱水治疗有甘露醇_ml,q_h，我今天给了_次甘露醇， 给完甘露醇后_小时ICP可降至_mmHg，尿量一般为 _ml；速尿_mg，q_h，我今天给了_次速尿，给完速尿后 _小时ICP可降至_mmHg，尿量一般为_ _ml ；脑室引流通 畅，引流液颜色为_色，性质_,引流量为_ml，脑室引流敷 料干燥；今日行腰穿初压为_mmH2O，放_性脑脊液 _ml，末压为_ mmH2O；继续观察颅内压变化。（5） 血糖的监测，患者血糖波动在_mmol/L,给予胰岛 素盐水_ml/h泵入。（6） PICCO监测，为了能够保证picco监测的准确性，我每6小时 或者是在病情变化时进行picco校正，同时准确记录数值，以便为 医生提供准确的数据，同时注意管路的护理，保持管路的通畅。（7） CVP监测，CVP波动在_mmHg。（8） 各种化验指标的监测：血常规、生化、血气、电解质等。（9） 亚低温治疗:目前患者体温控制在_度，冰毯运行正 常。（同护理常规）（10） 镇静治疗：患者使用_镇静，镇静评分为_（11） BISS监测数值波动在_主要的护理问题包括1、 人工气道的管理：现患者气管插管/气切通畅，气管插管深度 _cm，气囊压力_mmH20,气道固定松紧适宜，同时我在操 作时特别注意避免过度牵拉，给病人造成气道损伤，或者脱管。2、 呼吸机使用的管理：呼吸机模式为_,呼吸机给氧浓度为 _,PS为_,PEEP_；我已妥善固定呼吸机管路，同时为 了减少呼吸机相关性肺炎的发生，将集水罐放置最低处，及时倾 倒集水，我将床头抬高30度，每日对患者进行4次口腔护理，我已 完成1-2次，呼吸机管路每7/3（多重耐药）天换一次,或者随脏随 换。3、 肺部护理：现患者痰液为_度痰，痰色为_色，痰量 _,_月_日胸片提示_,经过振动排痰/翻身、叩背/雾 化吸入/抗炎等治疗后，_月_日胸片提示_我今天已经给 患者进行了_次振动排痰/_次叩背/_次雾化吸入，同时 吸痰过程中严格无菌操作；8am、4pm给予了抗生素_静点治 疗。我将继续观察患者的痰液情况及胸片、血象、体温等的变 化。4、 鼻饲护理：留置胃管/肠管，管路通畅，每6小时检查胃内残 留量并冲管一次，今天/昨日胃内残留量最高为_ml，现鼻饲速 度为_ml/h，床头抬高30度,继续观察胃内残留量，以防误吸。 病人大便_，对肠内营养耐受。5、 留置尿管护理：患者留置尿管，尿液颜色为_色，清亮/有絮状物，尿常规检查为_,今日给予膀胱冲洗_次，膀胱冲 洗后尿液颜色为_色，尿管应于_日更换，我将定期更换， 并且继续观察尿液颜色、尿常规检查情况、同时在病情许可的情 况下向医生建议拔除尿管。6、留置 导管的护理：保持导管通畅，穿刺点干燥/渗血，已给予换药。为 了防止导管相关性血行感染，敷料及时更换，在更换管路时严格 无菌操作，严密观察血象及体温的变化。留置的股静脉置管，我 将输液与尿管分别放置在病人的不同侧，以防交叉感染。7、 引流管的护理：患者硬膜外引流管/硬膜下引流/皮下引流管通 畅，引流量为_ml。8、 伤口的观察：目前患者伤口敷料干燥/渗血/渗液,已经通知医 生给予换药，我还要继续观察伤口渗血/渗液的情况。9、 皮肤的护理：Braden评分_,皮肤什么情况，我已给予患者气 垫床使用/靠背枕/脂肪垫/自制气手、水手等，并且_小时翻身 一次，观察患者皮肤情况。10、 排便护理：患者排便正常/失禁,今日排便_次，我已为患者 及时清洁，并且肛周皮肤给予_保护。11、 隔离患者的护理：患者因_给予_隔离，我们已做好消 毒隔离，首先将患者移至单间，做好标识，并且做操作时先普通 患者后隔离患者（保护性隔离相反），做好手卫生。12、 安全护理：（清醒患者）已对患者进行安全教育；躁动患 者，已给予保护性约束，并且每2小时将约束带放松一次并查看皮 色、温度、有无破损等，以保护皮肤，我会随时看护患者以防发 生坠床、拔管等危险。13、 早期康复的护理：早期实施神经功能康复有益于患者的预 后，该患者肌力为_级，我已为患者摆好功能位，防止患者足下 垂，外翻等。14、 生活护理：因为患者生活不能自理，所以一切的生活护理都 由我们来完成，今天的晨/晚间护理已完成；胡须已刮；指甲已剪 ；头发已洗；口腔护理_次；翻身等；同时保持患者床单位的清 洁；今日患者进食情况_，吃了_,喝了_。15、 心理护理：（清醒患者）患者目前心理状态_我已对患者 进行_心理指导;(昏迷患者)针对此名昏迷患者，我采取的是呼唤醒式护理，同时我也会给患者听一些音乐、家属录音等给患者一 些声音刺激，希望他早日醒来。16、 健康教育：（清醒患者）我已对患者进行_健康指导; (昏迷患者)我已与家属沟通，进行_健康指导。下一步