心房顫动诊治进展课件

心房颤动诊治进展 复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所 陈灏珠 CHENHZ 流行病学 一 最常见的持续性快速心律失常人群中的患病率2 美国共约有220万患者 每年新增16万以上患病率随年龄而增加 50 59岁为0 5 80 89岁为9 KannelWBetal AmJCardiol1998 82 2N 9N 流行病学 二 Framingham研究随访38年 女性17 1 男性21 5 发生心房颤动占内科住院病人的6 7 心脏手术后发生率平均26 7 也是最常见的心律失常急诊 KannelWBetal NEnglJMed1982 306 1018 1022ConnorsSetal CanJCardiol1997 13 SupplA 19A 24AAndrewsTCetal Circulation1991 84 SupplIII III 236 流行病学 三 复旦大学附属中山医院和华山医院住院心脏病病人中 因心律失常入院的病人数由50年代的占0 63 第11位 增至90年代的18 84 第2位 构成比 陈灏珠等 中华内科杂志 2003 42 829 832 心房颤动在心律失常的病人中占12 5 至13 0 陈灏珠等 中华内科杂志 2003 42 829 832 14 病态窦房结综合征 13 心房颤动 8 房室传导阻滞 7 预激综合征 8 室上性心动过速 39 期前收缩 11 其它 58 3 室上性心动过速 20 8 期前收缩 12 5 心房颤动 4 2 室性心动过速 4 2 其它 50年代 90年代 病因 一 传统基本心脏病依次排列常为 风心病 甲亢 高心病 冠心病 心肌病 先心病 肺心病 缩窄性心包炎 病窦 原因不明 特发性 病因 二 1999 2001年我国41家医院9297例房颤住院病人基本病因回顾性分析 单项 中国医学论坛报2003年7月3日第2版 解剖生理病变基础 心房扩大 压力增高 高血压 冠心病 风心病 心肌病 甲亢 左房为主 先心病 肺心病 右房常见 心房肌缺血 梗死 纤维化 高血压 冠心病 风心病 心房肌炎症 坏死 纤维化 风心病 心肌病 甲亢 心房各部分割成小岛电活动不一致 特发性房颤 可能有导致折返的异常旁道可能自律神经失调 心房对其介质敏感如迷走兴奋 释出Ach 作用于M受体 激活IkAch 增加钾离子外流 加速细胞复极化 APD缩短 ERP离散度增加如交感兴奋 激活Iks和Ikur APD ERP缩短 心房肌ERP 可能为家族性基因突变染色体10q22 24 Brugada1997 11P15 5的KCNQ1 陈义汉2003 6q14 16 Ellinor2003 发病机理 一 1 多发微波折返学说 Moe1962年 Multiplewaveletre entry 多发微波以紊乱方式经过心房互相碰撞 再激动和再形成有足够的心房组织块来维持此多发微波折返 MoeGK ArchInternPharmTher1962 140 183 188 Allessie1984年 核心微波折返环概念 至少需要5 6个折返环 少于3个房颤不能维持 Winfree1989年 自旋波概念 心肌兴奋波旋涡形成自旋波Kecskemeti等1985年 心房易感性概念 心房内有传导减慢区域和多种不应性 使心房异位搏动在 易感期 造成多发微折返 AllessieMAetal Circulation1984 70 123 发病机理 二 2 快速发放冲动灶学说 Haissaguerre等1997年 Rapidfiringfocus 左 右心房 肺静脉 冠状静脉窦和腔静脉口或其内一定距离处 肌袖 有快速发放冲动灶 驱使周围心房组织产生房颤 然后由多发微波折返机制维持 快速发放冲动停止后房颤得以继续 Haissaguerre Metal NEnglJMed 1998 339 659 666 14 郭继鸿 新概念心电图2002 发病机理 三 3 其他学说自律性学说 心房内有多个自律灶 其兴奋性增加 Scherf1947 环行运动学说 环行中 母环 不断发放冲动激动环外心房肌 子环 Mines1913 Lewis1920 母环 逆钟向运行 依托三尖瓣峡部和右心房界嵴等 Scherf D ProcSocExpBioMed1947 64 233 239Mines G R JPhysiol1913 46 349 383Lewis T etal Heart 1920 7 191 245 维持机制 一 1 电生理重构 房颤一旦启动 引起电生理改变心房肌不应期缩短 离散度增加 动作电位时程缩短 使房颤更易维持或终止后再启动 房颤发作间期延长直至持久性 房颤连缀现象 AFbegetsAF 窦房结功能不全 房颤发作之间出现窦缓和窦性静止 进一步增加异位搏动发生和再启动房颤的能力房颤终止后电重构约在一周后消失 AllessieMAetal AmJCardiol1996 77 10A 23A 维持机制 二 2 组织结构重构房颤中左心房增大有助于房颤的维持 转复窦性并维持窦律后左心房增大减轻 情况可好转 心房肌萎缩 纤维化等 GrantAO AmJCardiol 1998 82 43N 49N 维持机制 三 3 离子通道重构房颤时心房肌细胞离子通道发生功能性变化 主要成为维持房颤的功能性底物 但也可能是启动机制钠离子通道密度下降 有关的mRNA表达减低 INa内流减少 使传导速度减慢 缩短折返波长 增加房颤的易感性 钙离子通道早期心肌细胞钙超负荷 并使INa内流减少 其后 1 2周后 钙离子通道密度下降 有关mRNA表达减低 ICa内流减少 使ERP缩短 APD缩短且其对频率的适应性降低 心房肌接受高频激动的能力增强 钾离子通道种类多 变化较复杂 意见未一致 一般认为IKr IKs IKur IKach IKATP的激活增加钾外流 会导致APD和ERP的缩短 但房颤病人中见Ito IKr IKs Ikur密度下降 也见上述变化 可能是对其他离子通道产生影响所致 临床分类 引自ESC和NASPE资料 临床主要表现 快速不规则心搏 病人不适 焦虑房室传导不协调 影响心脏舒缩功能 心搏量减少 心力衰竭心房内血液停滞 引起血栓栓塞 临床特殊表现 从窦性突发房颤 心室率很快时引起头昏 黑矇或晕厥从房颤突转窦律 有较长间歇时亦可发生头昏 黑矇或晕厥原有器质性心脏病者引发心衰甚至肺水肿 心绞痛可有尿频 尿量也多 尿色淡 比重低 心电图的一些特征表现 心房率350 600次 分 最慢300次 分 最快720次 分 心室率90 150次 分房颤突然出现或房早 房速 房扑 房颤房颤突然终止或房颤 房扑 房速 窦性 26 27 极快速房颤 心室率180 250次 分 多见于预激综合征 房颤前向传入心室 可诱发室颤 长R R间期后的短间期QRS波呈室内差异传导 Ashman现象 多现右束支传导阻滞图形房颤伴差异传导的蝉联现象 差异传导连续发生 文氏现象R R间期逐渐缩短 最后突然很长周而复始 典型文氏现象 或R R间期逐渐延长 最后突然很长 非典型文氏现象 伴有长间歇 长R R间期 1 5秒 的房颤 未必为II度房室传导阻滞 特别是心室率 60次 分者 治疗目标 控制心室率转复窦性心律维持窦性心律 预防复发防治血栓栓塞并发症根治 控制心室率 指征 心室率 100 120次 分 尤其有器质性心脏病者房颤并发心衰者不拟转复或转复不成功者目标 维持心室率在60 80次 分 静息时 和90 100次 分 日常活动时 改善心衰症状初发或阵发者心室率控制后可能自行转复窦性 治疗措施 洋地黄类 尤适用于有心衰者 西地兰0 4mgi v 4 6小时后再给0 2 0 4mg地高辛0 25mg 0 375mgq d 7日后0 125mg 0 25mgq d 阻滞剂 有心衰或低血压者不用或慎用 艾司洛尔300 g kg于1分钟内滴注 然后50 g kg min维持 15分钟可见效 美多洛尔5mgi v 1 2mg min 如需要5分钟后再注射5mg 口服50mgt i d 阿替洛尔25mgb i d 普萘洛尔10mgt i d 钙拮抗剂 有心衰或低血压者慎用或不用 地尔硫卓0 15mg 0 35mg kg 2分钟以上i v 5 10分钟后可再给 4分钟可见效 30mg 60mgt i d p o 维拉帕米5mg 10mg缓慢i v 5分钟可见效 40mg 80mgt i d 维持量40mgt i d 胺碘酮150mgi v gtt10分钟滴完 维持量0 5mg 1 0mg min200mgt i d 维持量200mgq d 抗血栓治疗 甲亢伴发房颤治疗甲亢 用 阻滞剂或钙拮抗剂 慎用洋地黄预激综合征伴房颤普罗帕酮75mgi v 10 20分钟可重复 100mg 200mgt i d p o 胺碘酮i v 口服 禁用洋地黄类 维拉帕米 地尔硫卓 阻滞剂迷走神经介导的房颤氟卡尼 双异丙吡胺禁用洋地黄类 阻滞剂 普罗帕酮交感神经介导的房颤 阻滞剂 洋地黄类 普罗帕酮 胺碘酮 43 AFFIRM多中心随机 4060例 65岁心室率控制2027例 阻滞剂 钙拮抗剂 洋地黄类或其联合 维持窦律2033例 胺 双 氟 莫 普 普 奎 索 多或其联合 5年随访 累计病死率21 3 对23 8 P 0 08 无显著差异再入院率73 0 对80 1 P 0 001 心室率控制者优 AtrialFibrillationFollow upInvestigationofRhythmManagementTheAFFIRMInvestigation NEnglJMed2002 847 1825 1833 PIAF随机 前瞻性 252例心室率控制 125例维持窦律 127例1年随访 病情改善61 对55 P 0 3176分钟步行维持窦律者优 P 0 008再入院率24 对69 P 0 001 PharmacologicalInterventioninAtrialFibrillationHohnolserSHetal Lancet2000 356 1789 1794 STAF多中心随机200例持续房颤心室率控制100例维持窦律100例随访19 6 8 9个月 终点率6 09 年对5 54 年 P 0 99再入院率26 对54 终点包括死亡 中风 TIA 周围栓塞 心肺复苏 TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillationCarlssonJ etal JAmCollCardiol2003 41 1690 1696 转复窦性心律 指征 房颤并发心衰 心室率已控制 心功能已改善心室率 100 120次 分 得不到控制 尤其合并预激综合征 房颤持续时间 6 12个月心脏手术后房颤持续1 3个月基本病因已去除 仍有房颤心房内有血栓或既往有栓塞史者 抗凝治疗3周以上再复率 目标 转复窦性 恢复心房功能改善血流动力情况 消除症状 尤其是心衰 减少血栓栓塞发生率避免长期抗凝引起出血的危险 禁忌 心脏明显增大 心胸比 55 巨大左心房心室率自然缓慢 病态窦房结 或有高度至完全性房室传导阻滞已数次转复但不能维持窦性心律房颤持续1年以上有风湿活动 急性心肌炎症时 或感染未控制洋地黄中毒 低血钾 治疗措施 直流电同步转复成功率80 88 加上药物几乎达到100 术前用奎尼丁 胺碘酮 索他洛尔 或普罗帕酮能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反比 与V1导联f波振幅呈负相关 100J 200J停用洋地黄2天 纠正低血钾 使血钾 4mmol L 及时处理心律失常 心衰 低血压等并发症 药物转复1 奎尼丁p o 传统用法0 2gq 2 h 共5次 翌日0 3gq 2 h 共5次 第3日0 4gq 2 h 共5次用药前测血压 观察QT间期转复成功率 回顾性研究 75 85 15系列 1966 1999 0 15 0 2gq 2 h 或q 3 h 24小时达1 6g转复成功率 初发房颤 前瞻随机 79 92 240 648min 持续房颤 前瞻随机 32 60 3 9日 持续房颤 回顾性 62 SlavikRSetal CurrProblCardial 2003 28 349 412 2 双异丙吡胺p o 200mgq 4 h q 6 h 1系列1999 前瞻队列研究成功率 初发房颤终点4小时56 8小时76 12小时84 24小时92 KishikawaTetal IntJCardiol1999 68 57 62 3 普鲁卡因胺i v 9系列 1980 2000 1000mgi v gtt30min 33mg min 以上 继而2mg mini v gtt转复成功率 初发房颤 回顾性 75 初发房颤 前瞻队列 43 66 阵发房颤 前瞻随机 65 31min 混合房颤 前瞻随机 51 69 5 4 1h SlavikRSetal 4 氟卡尼p o 7系列 1988 2000 200mg即服 继而隔1小时100mg 日总量400mg 也用2mg kg 最多150mg i v gtt 15分钟滴完转复成功率 初发房颤 回顾性 59 初发房颤 前瞻不随机 50 104min 初发房颤 前瞻随机 59 95 158 234min 混合房颤 前瞻不随机 52 SlavikRSetal 5 普罗帕酮p o 18系列 1989 1999 单剂450mg 600mg或750mg150mgq 4 h 48h300mgq 8 h 48h450mg d 4w转复成功率 初发房颤 回顾性 60 初发房颤 前瞻不随机 65 2 6h 初发房颤 前瞻随机 37 87 163 267min 持续房颤 前瞻不随机 65 混合房颤 前瞻不随机 24 SlavikRSetal 6 索他洛尔p o 6系列1990 2000 80 960mg d80 120mgb i d 48h转复成功率 初发房颤 前瞻随机 52 10 2h 持续房颤 前瞻随机 8 20 3 6d 混合房颤 前瞻不随机 27 SlavikRSetal 7 胺碘酮i v 32系列 1983 2000 3mg 7mg kg弹丸式i v 900mg 3000mg di v gtt转复成功率 房颤病危 回顾性 47 86 27min 初发房颤 前瞻不随机 55 86 0 5 22h 初发房颤 前瞻随机 68 100 328 571min 阵发房颤 前瞻不随机 25 66 20 330min 持续房颤 前瞻随机 44 48 5 混合房颤 前瞻不随机 20 64 8 胺碘酮p o 传统用法0 2gq i d 1天 然后0 2gt i d 2 3周 一旦转复改为0 2gq d 维持观察心率 心电图QT间期转复成功率70 加维拉帕米40mgb i d 可增加效果 16系列 1979 2000 1600mg d 单剂30mg kg口服或i v gtt1日后200mgq 8 h 7d口服然后200mgb i d 3w口服转复成功率 初发房颤 前瞻不随机 64 初发房颤 前瞻随机 63 87 6 9 7 9h 持续房颤 回顾性 31 47 持续房颤 前瞻不随机 18 86 平均4d 混合房颤 前瞻不随机 29 SlavikRSetal 9 依布利特 Ibutilide新 类药物 钾通道阻滞剂 i v 8系列1996 2001 1 0mgi v 缓慢注射10min以上需要时再0 5 1 0mgi v 转复成功率 初发房颤 回顾性 60 75 初发房颤 前瞻随机 20 51 31 2min 房颤90日内 前瞻随机 26 9 29 19 0 32 5min SlavikRSetal 10 多非利特 Dofetilide新 类 钾通道阻滞剂 p o 2系列1999 2000 125 g 250 g 500 g b i d 转复成功率 有症状 左心功能不全 前瞻随机125 gb i d 6 1 24h 250 gb i d 9 8 44 0 36h 500 gb i d 22 0 29 9 对初发房颤 7日 平均24小时 奎尼丁 普鲁卡因胺i v 氟卡尼 普罗帕酮 胺碘酮大剂量i v 胺碘酮i v p o 胺碘酮大剂量p o 复律有效 索他洛尔和常规剂量胺碘酮转复率则与安慰剂相似 大剂量胺碘酮使代谢产物DEA 脱乙基胺碘酮 增多因而有效 如选i v 途径 宜用普鲁卡因胺 亦可选依布利特或大剂量胺碘酮 如选口服 宜用600mg普罗帕酮单剂 均因其作用快 SlavikRSetal 对持续房颤普罗帕酮 胺碘酮和多非利特p o 有效前两者治疗后30日的效果才优于安慰剂其中胺碘酮与DEA累积有关多非利特疗效可在72小时即达到 并适于有心衰者 SlavikRSetal 64 ACC AHA ESC指南建议用药 多非利特 口服 依布利特 i v 氟卡尼 口服或i v 普罗帕酮 口服或i v 胺碘酮 口服或i v 奎尼丁 口服 维持窦性心律 预防复发用原来转复心律的有效药物电复律后用奎尼丁 双异丙吡胺 氟卡尼 索他洛尔 普罗帕酮 胺碘酮 也可用 阻滞剂维持窦律1年10 56 胺碘酮可达83 2年以上10 20 但病死率1年达2 9 奎尼丁 0 4 胺碘酮 新近认为AT 受体拮抗剂氯沙坦 缬沙坦 依贝沙坦有减少房颤复发作用 66 ACC AHA ESC指南建议用 胺碘酮多非利特氟卡尼普罗帕酮奎尼丁索他洛尔双异丙吡胺普鲁卡因胺 防治血栓栓塞并发症房颤72小时后可能房内有血栓形成 食管超声心动图发现14 左心耳有血栓 准备复律的病人有血栓者复律前给华法林5 10mg d 使凝血酶原时间为正常的1 3倍 1 8倍 国际正常化比率 INR 达2 0 3 0 3周后复律 复律后继续服药3 4周 防心房顿抑而再形成血栓的可能 风心病 冠心病 高血压 糖尿病 中风史 65岁 左房大 心衰为发生血栓栓塞的高危人群 也宜用华法林治疗 INR3 5有出血危险 75岁 高血压未能控制 肝功能不佳 有出血倾向或出血史 嗜酒等增加出血危险性 阿司匹林的作用有争议AFASAK SPAF EAFT等试验认为小剂量阿司匹林 75mg d 在非风心病房颤预防血栓栓塞的作用远不及华法林 但325mg d的阿司匹林有效 且出血并发症少 也无需查凝血指标 新制剂Ximelagatran直接抑制凝血酶系列SPORTIF试验 从I到V 例数已达8000 36mgb i d 效果与华法林相同 但无需监测血凝情况 有望取代华法林 外科左心耳闭塞术在外科手术时如二尖瓣手术和迷宫手术中进行经皮左心耳堵闭术 PLAATO 置入堵闭器 房颤的 根治 外科手术1 左心房隔离术 William 1980 将左房与其他3个心腔隔离 使右房 右室 左