冠状动脉搭桥术后监护课件

冠状动脉搭桥术后监护 中国医学科学院阜外心血管病医院成人中心ICU石丽 心脏是谁供氧 决定冠脉血流量 CBF 的因素 舒张期的主动脉压 舒张压 和舒张期的长短 与心率有关 是决定冠脉血流的两个十分关键性因素 1 主动脉血压舒张压升高 则冠脉血流量增多2 冠脉阻力3 心率心率加快时 心舒期缩短 冠脉血流量减少4 血液粘滞性 什么是冠状动脉搭桥 冠状动脉搭桥的材料 通常说的三支病变 外科搭桥类型 单纯CABG 经体外循环行CABG和非体外循环行CABGCABG室壁瘤切除术和室壁瘤闭式折叠术CABG 瓣膜置换术CABG 干细胞移植外科CABG 内科介入 围术期监护 了解术前 知晓术中 看好术后 影响手术效果的危险因素 老年人危重症 评价 女性病人冠脉细小 吻合困难 畅通率低 肥胖病人EF低合并患有高血压合并患有糖尿病合并患有肾功能不全合并患有肺疾病合并瓣膜疾患周围血管疾病 经动脉 肾动脉 脑动脉等 术前评估 冠状动脉状况血小板 出凝血功能 用药情况 吸烟史 哮喘 肺功 过敏BP HR 卧床 营养 社会 家庭背景 精神状态 同期并发症 术中情况 什么手术 桥 瘤 瓣 体外 非体 转机 心阻 意外何种辅助 起搏器 IABP 左心辅助 用药 辅助循环的应用 辅助人群危重冠心病患者进行抢救并争取手术机会脱离CPB有困难者顺利脱机后严重低心排者 并发心梗辅助循环方法 主动脉内球囊反搏心室辅助 左心转流 心室辅助泵 心肺辅助 ECMO 床旁血滤 CRRT 氧的供需平衡血流动力学监测足够的心排血量预防心律失常减少渗 出血良好的肺功能和动脉氧和辅助 药品 仪器 减少和有效护理术后并发症 术后监护原则 术后处理原则 水 电解质 酸碱平衡保证麻醉恢复过程的平稳维持稳定的循环功能及时有效的药物辅助治疗防治术后并发症 Supply冠状动脉开放程度冠状动脉阻力调节舒张期灌注压梯度 平均动脉压与舒张期左室压力差 舒张期时间冠状动脉侧枝血流 Demand心率心肌收缩力室壁张力 心室容量动脉收缩压 MVO2 心肌的氧供耗 氧的供需平衡 决定心肌氧供和氧耗的因素 CABG病人围术期特点 术后早期保证心肌氧供的因素 稳定的循环状态良好的心肌灌注压水平有效的冠状动脉痉挛预防措施正常的动脉血氧水平维持满意的氧供氧浓度 通气 血氧容量 术后早期减少心肌氧耗的因素 控制围术期高血压减慢心率保持良好的呼吸功能减少病人不良反应降低耗氧因素镇静 BP HR T 前后负荷 药物 心功 人为因素 吸痰 拔管 操作 搬动等 血流动力学监测 血流动力学监测手段 多参数连续心电监护标准导联的ECGSwan Ganz导管CCO SVO2仪连续的超声心动检查X ray胸片检查 Swan Ganz导管 CCO SVO2仪 RAP RVP PCWP 早期血流动力学动态监护目的 通过血流动力学动态监测 自动 连续评估 及时发现变化 评估干预反应 马上干预 预防并治疗术后早期低心排早期合并肺动脉高压 围术期心梗 心功不全为临床治疗用药提供及时的信息 足够的心排血量Swan Ganz导管 肺动脉导管是四腔或六腔导管依次通过腔静脉 右房 右室而进入肺动脉的导管 是应用热稀释法通过一系列的血液动力学的监测数据测量心输出量的导管 Swan Ganz导管 Swan Ganz导管 Swan Ganz导管可提供非常有用的信息右房压 RAP 代表中心静脉压 正常值为6mmHg 12mmHg 反映血容量 静脉血管张力及右心功能状态 右室压 RVP 正常值为20mmHg 30mmHg 0mmHg 5mmHg 收缩压 舒张压 反映右室功能 特别当右室流出道异常时 右室压会发生变化 肺动脉压 PAP 正常值为15mmHg 25mmHg 5mmHg 12mmHg 收缩压 舒张压 主要反映肺动脉血管张力 当肺动脉收缩压力超过30mmHg时 临床即诊断为肺动脉高压 肺动脉嵌入压 PCWP 间接代表左房压和左室舒张末压 正常值为5mmHg 12mmHg 反映血容量 左心功能等 血流动力学护理 Swan Ganz 掌握各部位参数的正常值并准确记录 注意病人的体位变化 烦躁 吸痰 拔气管插管 拍床旁X光片等操作均可引起导管的位置移动 及时调整 确保数据的准确性 换能器可放置任何高度但应随时保持和心脏在同一水平 测量导管的压力数据前 体位改变或对监测数据有疑义时 须校对零点 置管操作到达心腔时 应将前端的气囊孔置于气囊充气状态 撤除导管时 应将气囊孔放气后再行导管拔除 避免心内膜 瓣膜等的刺激及损伤 血流动力学护理 Swan Ganz 置管后依据Swan Ganz导管插入深度和所在不同部位的压力波形及床旁X光片结果 排除Swan Ganz导管插入过深 导管在心内盘绕 导管打折等问题 观察并排除导管引发的心律失常 应用Swan Ganz导管监测PCWP时 避免气囊充气过度 充气量 1 5ml 或导管嵌顿时间过长引起的肺出血或肺感染 检查肝素盐水外包的压力包大小 以确保肝素盐水3ml h输入 因肝素盐水冲洗不当导致导管内血凝 不可冲洗导管 避免导血栓冲入肺动脉 严格执行无菌操作 渗血 留取血标本 三通 三通与换能器连接部位 导管保留等 掌握导管操作中气囊破裂的指征 严禁肺动脉管腔注入任何药物及液体 CCO SVO2 目的 直接 及时 准确的了解围术期病人的血流动力学指标的变化及其规律 预测心 肺功能的变化趋势 指导临床用药及治疗 经颈静脉或锁骨下静脉穿刺 置入6腔肺动脉导管 并与CCO仪连接 应用热稀释法连续心排血量监测CCO仪可根据心电示波 动脉有创血压 6腔肺动脉导管提供的HR MAP MPAP CVP PCWP WT HT BSA计算出CO CI SV SVR PVR等 使用CCO仪必须与6腔肺动脉导管协同正确使用 任何一种发生问题都将影响CCO仪的准确监测 CCO SVO2 CO 心排血量 正常值 4 8L minCI 心脏指数 正常值 2 5 4L m2 min临床CO常以CI评估心室射血功能 SVR 外周血管阻力 正常值 900 1800达因 秒 厘米 5PVR 肺血管阻力 正常值 40 120达因 秒 厘米 5SV 心搏输出量 SV CO HRX1000 ml SVI 心搏输出量指数 SVI CI HRX1000 ml m SV和SVI能直接反映心室射血功能 影响因素有心率 律 前负荷 后负荷 心肌收缩力 LVSWI 左室心搏作功指数 反映左心室的心肌收缩力RVSWI 右室心搏作功指数 反映右心室的心肌收缩力BSA 体表面积 CCO SVO2 SVO2 正常值 68 77 反映机体血液供应和调节情况 是评估机体氧供 氧需平衡 有无左向右分流 为临床病情判断及治疗提供重要依据 的重要指标 SVO2低于68 提示供氧因素 血色素 心输出量 动脉血氧含量等 下降或组织耗氧因素 寒战 发热 烦躁等 增加 若SVO2低于60 甚至更低 机体将出现氧的供需失衡表现为代谢性酸中毒 引起Svo2改变的各种原因 血流动力学监测 影响因素 HR 快 慢 心律 前负荷 有效容量 胸腔内压力 呼吸机吸气相或PEEP增加 后负荷 外周阻力如 BP 血管活性药 心肌收缩力 ECG Swan Ganz CCO SVO2 减少渗 出血 原因 术前抗凝药未停手术创面血液稀释 肝素中和止血术后早期高血压危害 输血增加有效血容量快速丢失血压波动肺损伤 呼吸功能减低 低氧血症 肾损护理 监测ACT药物治疗 鱼精蛋白中和止血药物 立止血 止血芳酸 止血敏 钙等 血浆制品 血小板 纤维蛋白原 凝血因子呼吸机 PEEP T 保温开胸止血 基础监护 术后并发症护理1 高血压冠心病人术前多伴有高血压病史 原因 术后早期 低温 体外循环 麻醉 手术早期应激反应 脑部并发症 药物因素等 处理 手术后期适当加深麻醉手术后期复温充分 注意保温术后早期维持适当的镇静减少搬动病人适当的呼吸机辅助时间良好的呼吸功能药物治疗护理 控制术后早期高血压和血压波动护理中最重要的内容之一 药 少刺激 T等 低氧血症1 病因术前呼吸功能减低 高龄 肺功能储备减低 体外循环后肺损伤术后灌注肺 肺水肿感染 肺部炎症或重度感染 各种致病因素导致的哮喘发作 肺不张 气胸 大量胸腔积液等肺部并发症 术后并发症护理2 诊断 血气Po20 6 呼吸机依赖肺部X ray征象处理 延续呼吸机辅助调整呼吸机辅助模式及参数祛除致病因素有效的抗感染治疗药物治疗 肝素 激素 祛痰药综合治疗 营养支持 镇静 减少并发症措施 较高吸入氧浓度 双吸 利尿 预防和治疗肺部感染 呼吸机加压给氧 二插 注意营养支持 镇静 并发症等综合监护 心律失常病因 电解质异常 血钾 心肌再灌注损伤心肌保护 手术创伤 严重低心排术前合并心律失常室上性 麻醉 应激 烦躁 T 药物 Ca等 容量 填塞 心功等处理 维持血钾4 0 5 0mEg L心表临时起博器纠正心肌低灌注药物治疗 术后并发症护理3 房颤 原有Af 术中再灌注损伤 出醒 应激或躁动导致心房压力增高 高龄 部分可能同时伴有血容量不足等 处理 洋地黄或补液效果较差 需同时用乙胺碘呋酮或其它类药物 出现心动过缓或长间歇 须延长用药间隔或停药观察 严重的必要时 安放临时起博器 确保用药安全 窦性心动过速 体温增高 情绪紧张 焦虑 手术导致的体内药物浓度减低和术后心肌兴奋性增高等有关 处理 控制体温 适当镇静可以有效的减少心动过速的发生 必要时 静脉推注小剂量 受体阻滞剂 围术期急性心肌梗塞 低心排病因 术前心肌功能损害程度术中心肌保护不充分术后早期心肌功能减低围术期心梗 PMI 心包填塞血容量不足诊断 停体外循环机困难持续低血压状态 MAP 50mmhg 少尿 末稍循环不良升压药物依赖血液动力学监测 CVP PCWP CI 其它脏器受累的临床指征 术后并发症护理4 处理 血容量调整 容量负荷试验 最佳前负荷CVP 排除外科因素药物辅助治疗循环辅助装置应用呼吸机辅助治疗 NO吸入 与低阻力性低血压的鉴别药物选择 儿茶酚胺类 多巴胺 多巴酚丁胺肾上腺素类 付肾 正肾 苯肾血管扩张剂 硝酸甘油 硝酸脂类强心类 洋地黄 氨力农其它 心肌代谢调节类 术后并发症护理5 肺部并发症病因 手术创伤体外循环肺损伤低心排 灌注肺感染大量输全血 血浆诊断 胸部X ray血气肺 呼吸道分泌物 处理 解除外科因素改善心功能 适当提高血压水平控制液体入量 加强利尿呼吸机辅助呼吸5 7天不能脱气管插管 行气管切开合理 有效的抗菌素治疗加强肺 呼吸道护理 糖尿病术前多伴有糖尿病 加之手术造成的应激性血糖增高高血糖的主要危害 是影响病人水 电解质 酸碱代谢平衡低血糖的主要危害 大脑监测 术后早期 微量泵泵入胰岛素控制 血糖稳定后每天早 晚各测血糖一次 必要时 加测快速血糖 血糖控制 根据饮食 药物 定时监测防过高 过低 术后并发症护理6 术后并发症护理7 脑部并发症表现 躁动 情绪不稳定 典型精神症状主要病因 高龄 脑动脉硬化及后遗症 颈动脉狭窄 体外循环脑低灌注和相对于术前高血压的脑供血不足 血液稀释导致的脑组织水肿 低氧血症造成的大脑皮层损伤神智观察 昏迷 意识障碍 定位体征 苏醒延迟 嗜睡 躁动 自控能力减低 精神症状 伴随血压异常增高等 护理配合 维持稳定循环 脑灌注 脱水 氧饱和度 安静 脑细胞代谢药物 注意安全 注意 CO2高 高NA 低血糖 长时间大剂量静脉镇静药与神智的关系 术后并发症护理8 消化系统早期胀气问题 胃肠减压 排气 镇痛泵进食消化道出血 术后并发症护理9 肾功能不全因素 老年人 肾功能储备低 体外循环 肾脏低灌注 低心排累及肾功能 心肺复苏时间长 累及肾功能 围术期低血容量 入量不足 药物毒性 糖尿病 注意 术前高血压的病人 肾脏需较高的肾血流灌注压 体外平均动脉压水平 肾缺血性损伤 术后早期 要维持适当高的动脉压水平 以确保肾脏的血流灌注 护理 观察尿量 BUN CR 酸中毒 电解质等肾功能不全时 替代疗法 腹膜透析 持续血液滤过和血液透析 术后并发症护理10 前列腺肥大患肢 皮肤和营养支持老年病人逐年增加随着心血管外科手术技术的提高 年龄已不再对手术形成制约 疼痛直接影响术后老年病人的康复 也导致医疗费用的增加 人们普遍存在误解 老年人对疼痛不敏感 老年人易并发 心率和律 血压 呼吸 低氧 消化 神志 精神 前列腺 血糖 疼痛等 针对老年病人的个体特点 采取合适的策略 对老年病人进行全面有效的护理评估 非体外循环搭桥的术后特点 麻醉浅 部分术后病人意识恢复早体温 循环等稳定