消渴十二五王改课件

消渴 广西中医药大学第一临床医学院中内教研室王振刚 目的要求 了解消渴的西医学范畴 鉴别诊断 转归预后和临证要点 熟悉消渴的鉴别诊断 掌握消渴的诊断 辨证要点 治疗原则 及消渴的分证论治 主要内容 概述病因病机诊断辨证论治转归预后预防调护临证要点 病例 刘先生 45岁 主诉 口干多饮多尿 体重下降1个月 现病史 患者自诉近1个月来无明显诱因出现口干多饮 日饮水量约5L 多尿 尿量4 5L 无心慌 怕热 多汗 无发热 无腹痛腹泻等 伴易饥多食 口苦口臭 大便正常 发病以来体重下降约15kg 既往史及其他 无特殊 个体商人 平素应酬多 喜饮酒 约白酒250g d 并喜食辛辣食物 病例 查体 BP140 95mmHgH170cmW80kg腹型肥胖 余查体无异常 舌暗红 苔黄腻 脉弦滑 辅助检查 空腹血糖24 1mmol L 餐后2小时血糖34 5mmol L 尿常规 GLU 其他 血脂增高 红细胞沉降率 胸片 肿瘤标记物 甲状腺功能及肝肾功能均正常 病例 中医诊断 分型证治 理法方药 一 概述 一 定义 消渴是由于多种原因导致 临床以多饮 多食 多尿 形体消瘦 或尿有甜味为特征的一种疾病 消瘅 肺消 膈消 消中 等 均为本病的别名 一 概述 二 源流1 病名 最早见于 内经 素问 奇病论 曰 此人必数食甘美而多肥也 肥者令人内热 甘者令人中满 故其气上溢 转为消渴 2 病因 灵枢 五变 五脏皆柔弱者 善病消瘅 刘河间 三消论 三消者 燥热一也 一 概述 3 证候特点 外台秘要 消渴消中门 引 古今录验方 曰 渴而饮水多 小便数 无脂似麸片甜者 皆是消渴病也 证治准绳 消瘅 渴而多饮为上消 消谷善饥为中消 渴而便数有膏为下消 一 概述 4 并发症 诸病源候论 消渴候 其病变多发痈疽 宣明论方 消渴总论 故可变为雀目或内障 儒门事亲 三消论 夫消渴者 多变聋盲 疮癣 痤疿之类 或蒸热虚汗 肺痿劳嗽 一 概述 5 治疗 金匮要略 有专篇对消渴的证治进行阐述 立有白虎加人参汤 肾气丸等有效方剂 诸病源候论 消渴候 主张 先行一百二百步 多者千步 然后食之 一 概述 三 范围消渴病主要与西医学的糖尿病相关 此外 尿崩症与下消的临床表现相近 精神性多饮多尿症与本病也有相似之处 均可参照进行辨证论治 二 病因病机 饮食失节 过食肥甘醇酒厚味辛辣香燥 积热于胃 熏灼于肺 化燥伤津消谷耗液 消渴 情志失调 郁怒伤肝 肝气郁结 劳心竭虑 营谋强思 郁久化火 消灼肺胃阴津 消渴 消渴 过度劳倦 脾胃受损 水谷精微不能上承肺津干涸不能输津滋润于胃胃阳独旺阴精化源不足不能充养形体脾气不升津液趋下 消渴 劳欲过度 房事不节 劳欲过度 肾精亏损 虚火内生 肾虚肺燥胃热 禀赋不足 肾阳虚衰 无以化气上蒸下焦不摄 消渴 日久 病机演变 病变脏腑在肺 胃 肾 而以肾为主 肺燥 胃热 肾虚 胃失濡润 灼伤肺津 上炎灼肺 肾失滋润 耗损肾阴 胃阴受损 二 病机 阴虚燥热 常见变证百出肺失滋润 肺燥阴伤 瘵虫乘袭肾阴亏虚 水不涵木 精血不能上承燥热内结 营阴络瘀阴虚燥热 炼液成痰阴虚及阳 脾肾衰败阴津耗损 肺痨 白内障雀盲耳聋 水液泛溢 阻络蒙窍 蕴毒成脓 水肿 中风偏瘫 疮疖痈疽 阴虚阳浮阴竭阳亡 二 病因病机 基本病机 阴虚燥热 阴虚为本 燥热为标 病位 肺 胃 脾 肾 以肾为主 病性 本虚标实 演变 阴损及阳 阴阳俱虚 病久入络 血脉瘀滞 变证繁多 痈疽 痤疿 肺痨 雀目 内障 耳聋等 三 诊查要点 一 诊断依据 1 口渴多饮 多食易饥 尿频量多 形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状 是诊断消渴病的主要依据 2 有的患者 三多 症状不显著 但若于中年之后发病 且嗜食膏粱厚味 醇酒炙赙 以及病久并发眩晕 肺痨 胸痹心痛 中风 雀目 疮痈等并发症者 应考虑消渴的可能性 3 由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系 故消渴病的家族史可供诊断参考 三 诊查要点 二 辅助检查血糖 OGTT测定 尿常规 糖化血红蛋白 胰岛素 C肽释放试验 ICA GAD IAA 其他 如并发症筛查 三 诊查要点 三 病证鉴别1 消渴与口渴症口渴症是指口渴饮水的一个临床症状 可出现于多种疾病过程中 尤以外感热病为多见 但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状 不伴多食 多尿 尿甜 瘦削等消渴的特点 三 诊查要点 2 消渴与瘿病瘿病中气郁化火 阴虚火旺的类型 以情绪激动 多食易饥 形体日渐消瘦 心悸 眼突 颈部一侧或两侧肿大为特征 其中的多食易饥 消瘦 类似消渴病的中消 但眼球突出 颈前瘿肿有形则与消渴有别 且无消渴病的多饮 多尿 尿甜等症 四 辨证论治 一 辨证要点1 辨三消主次多饮为主 上消 肺燥 多食为主 中消 胃热 多尿为主 下消 肾虚 2 辨燥热与阴伤标本主次发病初起 燥热为主 兼有阴虚 病程较长 阴虚燥热互见 病久 阴虚为主 或兼燥热 后期 阴阳两虚 或肾阳虚衰 3 辨本症与并发症 一般以本症为主 并发症为次 四 辨证论治 二 治疗原则基本治法 清热润燥 养阴生津 医学心悟 三消 说 治上消者 宜润其肺 兼清其胃 治中消者 宜清其胃 兼滋其肾 治下消者 宜滋其肾 兼补其肺 根据病情及本证 并发症 及时合理地选用活血化瘀 清热解毒 健脾益气 滋补肾阴 温补肾阳等治法 四 辨证论治 三 证治分类上消 肺热津伤证症状 口渴多饮 口舌干燥 尿频量多 烦热多汗 舌脉 舌边尖红 苔薄黄 脉洪数治法 清热润肺 生津止渴方药 消渴方加减 方解及应用 方中重用天花粉以生津清热 佐黄连清热降火 生地黄 藕汁等养阴增液 尚可酌加葛根 麦冬 以加强生津止渴的作用 若烦渴不止 小便频数 而脉数乏力者 为肺热津亏 气阴两伤 可选用玉泉丸或二冬汤 前者益气作用较强 而后者清热作用较强 可根据临床需要选用 中消 1 胃热炽盛证 症状 多食易饥 口渴 尿多 形体消瘦 大便干燥 舌脉 苔黄 脉滑实有力治法 清胃泻火 养阴增液方药 玉女煎加减 方解及应用 本方清胃滋阴 适用于消渴胃热阴虚 多食易饥 口渴等症 生石膏 知母 黄连 栀子清胃泻火 玄参 生地 麦冬滋肺胃之阴 川牛膝活血化瘀 引热下行 大便秘结不行 可用增液承气汤润燥通腑 增水行舟 待大便通后 再转上方治疗 本证亦可选用白虎加人参汤 方中以生石膏 知母清肺胃 除烦热 人参益气扶正 甘草 粳米益胃护津 共奏益气养胃 清热生津之效 2 气阴亏虚证 症状 口渴引饮 能食与便溏并见 或饮食减少 精神不振 四肢乏力 体瘦 舌脉 舌质淡红 苔白而干 脉弱 治法 益气健脾 生津止渴方药 七味白术散加减 方解及应用 本方益气健脾生津 适用于消渴之津气亏虚者 黄芪 党参 白术 茯苓 山药 甘草益气健脾 木香 藿香醒脾行气散津 葛根升清生津 天冬 麦冬养阴生津 肺有燥热 加地骨皮 知母 黄芩清肺 口渴明显 加天花粉 生地养阴生津 气短汗多 加五味子 山萸肉敛气生津 食少腹胀 加砂仁 鸡内金健脾助运 下消 1 肾阴亏虚证症状 尿频量多 混浊如脂膏 或尿甜 腰膝酸软 乏力 头晕耳鸣 口干唇燥 皮肤干燥 瘙痒 舌脉 舌红苔少 脉细数 治法 滋阴固肾方药 六味地黄丸加减 方解及应用 本方滋养肾阴 适用于消渴肾阴亏虚之证 熟地 山萸肉固肾益精 山药滋补脾阴 固摄精微 茯苓健脾渗湿 泽泻 丹皮清泄火热 阴虚火旺而烦躁 五心烦热 盗汗 失眠者 加知母 黄柏滋阴泻火 尿量多而混浊者 加益智仁 桑螵蛸等益肾缩尿 气阴两虚而伴困倦 气短乏力 舌质淡红者 加党参 黄芪 黄精益气 若烦渴 头痛 唇红舌干 呼吸深快 阴伤阳浮者 用生脉散加天门冬 鳖甲 龟板育阴潜阳 如见神昏 肢厥 脉微细等阴竭阳脱危象者 可合参附龙牡汤益气敛阴 回阳救脱 2 阴阳两虚证 症状 小便频数 混浊如膏 甚至饮一溲一 面容憔悴 耳轮干枯 腰膝酸软 四肢欠温 畏寒肢冷 阳痿或月经不调 舌脉 舌苔淡白而干 脉沉细无力治法 滋阴温阳 补肾固涩方药 金匮肾气丸加减 方解及应用 方中以六味地黄丸滋阴补肾 并用附子 肉桂以温补肾阳 主治阴阳两虚 尿频量多 腰酸腿软 形寒 面色黧黑等症 熟地 山萸肉 枸杞子 五味子固肾益精 山药滋补脾阴 固摄精微 茯苓健脾渗湿 附子 肉桂温肾助阳 尿量多而混浊者 加益智仁 桑螵蛸 覆盆子 金樱子等益肾收摄 身体困倦 气短乏力者 可加党参 黄芪 黄精补益正气 阳痿 加巴戟天 淫羊藿 肉苁蓉 阳虚畏寒者 可酌加鹿茸粉0 5g冲服 以启动元阳 助全身阳气之生化 五 预后转归 消渴病若早期发现 坚持治疗 生活饮食规律 预后较好 若失治误冶 病变累及多个脏腑 病变影响广泛 导致多种并发症 若虽初诊而病程较长 已并发多种疾患 预后较差 六 预防与调护 生活调摄 节制饮食 情志运动 管住嘴 迈开腿 七 临证备要 三多 和消瘦的程度 是判断消渴病情轻重的重要标志 并发症是影响预后的重要因素 生活方式干预是消渴防治的基石 现代研究认为瘀血是贯穿糖尿病发病始终的重要病机 临证时可酌加活血化瘀之品 八 小结 消渴是以口干多饮 多食 多尿 或伴体重减轻 甚至消瘦为主要临床