期子宫内膜癌子宫切除的范围

期子宫内膜癌子宫切除的范围北京大学第三医院妇产科郭红燕 2 I期子宫内膜癌子宫切除范围 比较明确 存在混淆全子宫切除术 筋膜外子宫切除术 二者异同 次广泛子宫切除术 FIGO2009子宫内膜癌分期改变影响子宫内膜癌子宫切除范围的选择吗 局限于子宫的内膜癌手术选择争议 局限于子宫 宫颈累及 广泛子宫切除术 子宫切除范围值得探讨 子宫内膜癌分期改变 筋膜外子宫切除术 II期子宫内膜癌子宫切除范围 子宫切除范围探讨OUTLINE I期子宫内膜癌次广泛子宫切除术 内膜癌病变局限于子宫 手术方式 Diseaselimitedtouterus Medicallyinoperable operable TumordirectedRT Totalhysterectomyandbilateralsalpingo oophorectomyLymphonodesdissectionpelvic paraaortic ThecurrentNCCNClinicalPracticeGuidelinerecommendspracticingradicalhysterectomyonlywhencervicalinfiltrationissuspectedonMRIorwhenconfirmedbycervicalbiopsy 2009NCCN FIGO 筋膜外子宫切除术GOG2010 Womenwithendometrialcancersshouldundergototalabdominalhysterectomyandbilateralsalpingo oophorectomy TAH BSO pelvic paraaorticdissection妇科常见恶性肿瘤治疗指南 筋膜外子宫切除术林巧稚妇科肿瘤学 全子宫切除术中国妇产科学 曹泽毅主编 筋膜外子宫切除术 I期子宫内膜癌 手术方式 I期子宫内膜癌 手术方式 GanToKagakuRyoho 1995Aug 22 9 1163 8 Totalhysterectomyisdoneforcasesofstage0 modifiedradicalhysterectomyforstageI radicalhysterectomyforstageII andradicalhysterectomycombinedwithresectionofthemetastaticlesionsforstageIIIandIVZhonghuaFuChanKeZaZhi 2002Feb 37 2 90 3 SurgicalmethodisnotthemainfactorinfluencedthesurviveofstageIendometrialcarcinoma ZhonghuaFuChanKeZaZhi 2004Mar 39 3 156 8 ThepatientswithstageIendometrialcarcinomawhoweretreatedwithsimplehysterectomyandsalpingo oophorectomydidalmostaswellasthosewhounderwentradicalhysterectomy 为什么不行广泛或次广泛子宫切除术 MauroSignorelli etal GynecologicOncology2009ModifiedRadicalHysterectomyVersusExtrafascialHysterectomyintheTreatmentofStageIEndometrialCancer 宫颈癌宫旁切除范围分类 子宫切除范围类型 Piver Rutledge 5类LANCET2008 DenisQuerleu etal Classificationofradicalhysterectomy ExtrafacialhysterectomyModifiedhysterectomyRadicalhysterectomyLaterallyextendedresectionExtenteration 筋膜外子宫切除术 目的toensurethatthecervixisentirelyremoved适应症 子宫内膜癌 早期宫颈癌与全子宫切除术异同 定义 手术中要点 筋膜外子宫切除术 方法 Thepositionoftheuretersisdeterminedbypalpationwithoutfreeingtheuretersfromtheirbeds Theparametriumistransectedmedialtotheureter butlateraltothecervix keepingtheparacervicalringintact Theuterosacralandvesicouterineligamentsaretransectedclosetotheuterus Thereisnoremovalofparacolposandaminimalpartofvaginaisresectedatfornixlevel 10 筋膜外子宫切除术 仁者见仁 智者见智我们 膀胱抚摸返折 下推膀胱至宫颈外口水平下较低水平子宫动脉 峡部水平以下主韧带 贴而略离开宫骶韧带 单独处理 11 宫颈癌 子宫肉瘤 子宫内膜癌 FIGO2009 外阴癌 FIGO2009年肿瘤分期改变 FIGO子宫内膜癌分期 1988年 期 a G1 2 3 癌瘤局限于子宫内膜 b G1 2 3 癌瘤浸润深度1 2肌层 期 a G1 2 3 宫颈内膜腺体受累 b G1 2 3 宫颈间质受累 期 a G1 2 3 病变累及子宫浆膜和 或 附件和 或 腹腔细胞学阳性 b G1 2 3 阴道转移 c G1 2 3 盆腔淋巴结和 或 腹主动脉淋巴结 期 a G1 2 3 癌瘤侵及膀胱或直肠粘膜 b G1 2 3 远处转移 包括腹腔内和 或 腹股沟淋巴结转移 OLD FIGO子宫内膜癌分期 2009年 累及宫颈腺体为 期 不再定为 期 腹水细胞学结果单独报告 但是不改变分期 NEW 子宫内膜癌分期修订的原因和主要修订内容 1988分期中Ia及Ib期患者预后差异不大 将原Ia和Ib期合并 Ia期 G1 Ib期 G1 Ia期 G2 Ib期 G2的5年生存率分别为93 4 91 2 91 3 93 4 无显著差异宫颈粘膜受累作为上皮内癌 归为I期 腹膜后淋巴结转移是预后不良的独立因素 伴有腹主动脉旁淋巴结转移者预后更差 因此将原IIIc期分为IIIC1和IIIC2 腹腔冲洗液细胞学阳性是其它危险因素的潜在结果 而不是独立的危险因素 因而不改变分期 病变累及宫颈手术范围的选择 II期子宫内膜癌子宫切除范围首选广泛子宫切除术 II III型子宫根治术 累及宫颈粘膜 现在归为I期 子宫切除范围 累及粘膜和间质如果应该选择不同的手术范围 如何术前鉴别诊断之 宫颈是否累及 是否间质浸润 术前诊断困难 16 分期改变带来的新问题 累及宫颈粘膜 I期 OLD IC差于IIANEW II差于所有I期IIA期宫旁累及 宫颈癌早期手术范围如何识别粘膜累及还是间质浸润 累及宫颈粘膜 一期 诊断和鉴别宫颈粘膜累及还是间质浸润 宫颈累及一定要行广泛子宫切除术吗 广泛子宫切除术目的 切除宫旁可能的转移文献 样本例数较多的回顾性研究SartoriE etal IntJGynecolCancer2001 11 6 430 437203cases 10 YOS74 TAH vs94 RH BoenteMP etal GynecolOncol1993 51 3 316 322 202cases 5 YOS77 TAH vs86 RH CornelisonTL GynecolOncol1999 74 3 350 355 932cases 5 YOS84 TAH vs93 RH OPalone5 YOS83 TAH vs88 RH OP RT 宫颈累及时子宫切除范围选择 指南 广泛子宫切除术局限于子宫归为一类II期子宫内膜癌 筋膜外或广泛子宫切除术现状KOREA JAPAN Choosethesurgicalextentofhysterectomythroughtheirowndispositionanddonotstrictlyadheretheresultsofpreoperativeevaluation JAPANESEgroupmorethan70 ofinstitutesneverperformRHwithoutregardingthepreoperativestatusofcervicalinvolvement Watanabe NORTHAMERICAN 20 30 center II期子宫内膜癌RH手术的必要性 II期子宫内膜癌手术方式的选择 II期子宫内膜癌RH手术的必要性 Depthofmyometrialinvasionandpelvicorparaaorticlymphnodepositivityweresignificantlycorrelatedwithparamatrialinvolvement Ofthe19patientswithpelviclymphnodemetastasis 8patients 42 1 hadconcomitantPMI Conversely ofthe10patientswithPMI 8 80 0 hadlymphnodemetastasis THISISANAREAOFCONTINUEDDEBATE 23 JKoreanMedSci2010 25 552 6 原因 Currentpre operativeevaluationmethodisnotsensitiveenoughtodetectcervicalinvasionMedicalstatuscervicalstromalinvasionshouldbefollowedbyadjuvantradiotherapyandthus theprognosiswouldnotbechangedbyperforminga highmorbidityproducingsurgery consideringthelowincidenceofPMI 原因 4 Metastasischaracteristics differentfromcervicalcancerPMI lowincidence6 PMI LN 80 L