急性心力衰竭中西医临床危重病学课件

急性心力衰竭 贵阳中医学院第二附属医院急诊科潘科廷 病案 患者 男 69岁 间断头晕15年 心悸 气短4天 加重1小时 患者15年来间断头晕 血压升高 最高血压达192 114mmHg 间断服用 氢氯噻嗪 硝苯地平 治疗 4天前劳累后出现心悸 气短 1小时前突感呼吸困难 不能平卧 咳白色泡沫痰 全身乏力 动则尤甚 来院急诊 患者既往有糖尿病病史 未行任何治疗 否认慢性肝病 肾病病史 8年前父亲死于脑血管意外 查体 T36 5 P110次 分 R35次 分 BP180 110mmHg 神志清楚 端坐位 大汗淋漓 口唇发绀 颈静脉无怒张 双肺满布湿啰音 心界向左扩大 心率135次 分 心律不齐 心音强弱不等 心尖部可闻及舒张期奔马律 腹部平软 肝脾不大 双下肢不肿 舌质紫暗 脉虚涩 辅助检查 急查血常规正常 血钠138mmol L 血钾3 1mmol L 血糖12 8mmol L 心电图 左室高电压 未见ST T缺血样改变 超声心动图 左室射血分数为40 请根据以上病历摘要 思考中西医初步诊断及诊断依据 如有两个以上诊断 应分别列出各自诊断依据 鉴别诊断 进一步检查 西医治疗与中医辨证论治 目的要求 掌握急性心力衰竭的临床表现 熟悉急性心功能不全的急救措施 了解心功能不全的现代概念 实验室检查及治疗进展 概念 急性心力衰竭临床上以急性左心衰竭最为常见 急性右心衰竭很少单独出现 故本章主要讨论急性左心衰竭 急性左心衰竭 AHF acuteheartfailure 指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低 心脏负荷加重 造成急性心排血量骤降 肺循环压力突然升高 周围循环阻力增加 引起肺循环充血而出现急性肺淤血 肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征 现代中医诊断为心衰 古代中医归属于 心悸 咳喘 痰饮 水肿 诸病 指心气不足 虚弱而竭 或心气衰竭 血行不畅 血瘀停滞而引起的诸症 急性心力衰竭 一 病因病机 一 AHF病因 病理生理 西医 二 中医病因病机二 诊断及鉴别诊断三 治疗 一 西医治疗 二 中医治疗 心房 心室和室间隔 二尖瓣 左肺静脉 左心室 右心室 右心房 左心房 主动脉瓣 上腔静脉 升主动脉 心脏与肺的血管连接 左肺动脉 肺动脉干 右肺静脉 左肺静脉 右肺动脉 主动脉弓 主动脉弓 上腔静脉 上腔静脉 右肺动脉 右肺静脉 肺内血液循环及肺泡毛细血管单元 肺动脉 来自右心 肺静脉 流入左心 肺泡 毛细血管 心力衰竭 一 AHF病因 病理生理 西医 1 慢性心衰急性加重在慢性心力衰竭基础上 多种诱发因素引起急性失代偿性心力衰竭 包括 1 慢性心力衰竭依从性差 2 严重感染 3 短期内心脏容量超负荷 4 严重心律失常 5 支气管哮喘发作 6 严重心肌缺血 7 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂的应用不合理 8 剧烈的精神紧张 情绪波动 9 严重肾功能不全 10 肺栓塞 2 急性心肌损伤坏死 1 心肌梗死 2 心肌炎 心肌病 3 血流动力学障碍原因 1 急性瓣膜大量反流和 或 原有瓣膜反流加重 2 排血受阻 3 心包压塞 4 静脉输血或输入含钠液体过快或过多 5 严重的心律失常 病理生理 1 心排血量下降 2 左心室舒张末压和肺毛细血管楔压升高 3 低氧血症 代谢性酸中毒 4 右心室充盈压升高 4 神经内分泌激活心衰时交感神经系统和肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 激活 二 诊断及鉴别诊断 1 临床表现 临床症状 体征 2 实验室及辅助检查3 诊断思路4 鉴别诊断 临床症状 症状 1 呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 2 急性肺水肿 3 咳嗽与咯血 4 昏厥 5 陈 施氏呼吸 又称潮式呼吸 1 呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 患者在夜间熟睡1 2小时后 因胸闷 气急而突然憋醒 轻者立即坐起 呼吸困难可在十几分钟内逐渐缓解 端坐呼吸 患者平卧时出现呼吸困难 常被迫采取坐位或半卧位 方能减轻或缓解 称为端坐呼吸 程度较轻者 只要高枕即能防止呼吸困难 程度较重 必须采取半卧位或端坐位才能避免呼吸困难 最严重的患者 必须坐在床边或椅子上 两足下垂 上身前倾 双手紧握床或椅子边缘 以辅助呼吸 减轻症状 为端坐呼吸的典型体位 出现端坐呼吸时 提示心衰程度较高 2 急性肺水肿的系列症状 这是急性左心衰竭最严重的表现 典型突然发作 严重气急 面色灰白 口唇青紫 烦躁不安 端坐呼吸 阵阵咳嗽 冷汗淋漓 常咯出泡沫样痰 每分钟呼吸可达30 50次 严重者可从口腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫痰 两肺内可闻及广泛的水泡音和哮鸣音 声如煮沸之水 心尖部可听到奔马律 但常被肺部水泡音掩盖 如不及时抢救 发作特别剧烈或持续时间较长 超过20 30min 则可因严重缺氧和心排血量锐减 导致血压下降 脉搏细微 发生心源性休克而死亡 3 咳嗽 咯痰与咯血 咳嗽多在体力劳动或夜间平卧时加重 同时可咯出泡沫痰 在急性肺水肿时 咯出大量粉红色泡沫痰 4 昏厥 心脏本身排血功能减退 心排血量减少可引起脑部缺血 发生短暂的意识丧失 称为心源性昏厥 昏厥发作持续数秒钟时可有四肢抽搐 呼吸暂停 发绀等表现 称为阿 斯综合征 发作大多短暂 发作后意识常立即恢复 晕厥 syncope 又称昏厥 是由于一过性脑缺血导致大脑抑制状态 而出现突然 短暂 自限性意识丧失和身体失控 其发生较快 并随即自行恢复 典型晕厥发作持续时间很少超过20 30秒 少数可持续2 3分钟 5 陈 施氏呼吸 即潮式呼吸 见于少数左心衰竭患者 呼吸有规律改变 由停止逐渐增快加深 到达高峰后 又逐渐变浅 直到再停止 历半分钟到一分钟后 再开始上述节律性变化 如此周而复始 于严重心力衰竭患者 提示预后不良 潮式呼吸 临床体征 体征 1 心脏 心动过速 舒张期奔马律 心脏扩大 交替脉 快速型室性心律失常 2 肺脏 双肺满布湿罗音 哮鸣音 3 心源性休克 持续低血压 皮肤湿冷 心动过速 意识障碍 血流动力学障碍 低氧血症和代谢性酸中毒 4 胸水 1 心脏体征 心动过速 心率在100次 分以上 但少数患者合并窦房结综合征或房室传导阻滞 故心率不快反而减慢 不能认为心率不快即无心衰 舒张期奔马律 并非左心衰竭的必有表现 但如果出现 便是重要佐证 尤其新近出现者意义更大 为此有人称之为 心脏呼救声 按其发生时间和机理 主要有以下四种 舒张早期奔马律 舒张晚期奔马律 重叠性奔马律 四音心律 心脏扩大交替脉 脉搏的节律正常而强弱交替出现 或频率减少一半 快速型室性心律失常 可能是心力衰竭患者猝死的主要原因 2 肺脏体征 双肺满布湿罗音 哮鸣音 3 心源性休克 心源性休克主要表现为 1 持续低血压 收缩压降至90mmHg以下 或原有高血压的患者收缩压降幅 60mmHg 且持续30min以上 2 组织低灌注状态 可有 皮肤湿冷 苍白和紫绀 出现紫色条纹 心动过速 110次 min 尿量显著减少 20ml h 甚至无尿 意识障碍 常有烦躁不安 激动焦虑 恐惧和濒死感 收缩压低于70mmHg 可出现抑制症状如神志恍惚 表情淡漠 反应迟钝 逐渐发展至意识模糊甚至昏迷 3 血流动力学障碍 肺毛细血管楔压 PCWP 18mmHg 心脏排血指数 CI 36 7ml s 1 m 2 4 低氧血症和代谢性酸中毒 4 胸水 约1 4的左心衰竭者可发生胸水 胸水在双侧或单侧 但以右侧多见 双侧者以右侧胸水较多 肺栓塞病例常发生血性胸水 中等量胸腔积液 500ml 阳性体征即较明显 视诊 肋间隙饱满 呼吸动度减弱 心尖搏动向健侧移位 触诊 气管被推向健侧 患侧语颤减弱或消失 叩诊 积液区叩浊 大量积液伴胸膜增厚时叩诊呈实音 患侧心界多叩不出 积液量多时心界向健侧移位 听诊 积液区呼吸音减弱或消失 语音传导减弱或消失 液面上区域可听到病理性支气管呼吸音 压迫性肺不张 2 实验室及辅助检查 1 心电图 2 胸部X线检查 3 超声心动图 4 动脉血气分析 5 常规实验室检查 6 心衰标志物 B型利钠肽 BNP 及其N末端B型利钠肽原 NT pro BNP 的浓度升高已成为公认诊断心衰的客观指标 若BNP 100ng L或NT pro BNP 400ng L 心衰可能性很小 若BNP 400ng L或NT pro BNP 1500ng L 心衰可能性很大 BNP或NT pro BNP水平较基线显著降低 30 50 提示治疗有效 胸部X线片 3 诊断思路 1 根据基础心血管疾病 诱因 临床表现 病史 症状和体征 以及各种检查 心电图 胸片 超声心动图和BNP或NT pro BNP 作出急性心衰的诊断 并做临床评估 包括病情的分级 严重程度和预后 2 常见的临床表现是急性左心衰所致的呼吸困难 严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克 3 BNP NT pro BNP作为心衰的生物标志物 对急性左心衰诊断和鉴别诊断有肯定的价值 急性心衰诊断和评估要点 急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法 Killip法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者 Forrester法多用于心脏监护室 重症监护室及有血流动力学监测条件的场合 临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者 急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞 根据病史 临床表现如突发的呼吸困难 低血压 颈静脉怒张等 结合心电图和超声心动图检查 可以作出诊断 急性左心衰竭严重程度分级 1 1 Killip分级 急性心肌梗死患者 根据临床和血流动力学状态来分级 急性左心衰竭严重程度分级 2 2 Forrester分级 适用于心脏监护室 重症监护室和有血流动力学监测条件的病房 手术室内 急性左心衰竭严重程度分级 3 3 临床程度分级适用一般的门诊和住院患者 4 鉴别诊断 1 支气管哮喘 多见于青少年 有过敏史 多有反复发作史 肺部可闻及典型的哮鸣音 主要为哮鸣音 干啰音 很少表现为湿罗音 咯出白色黏痰后呼吸困难常可缓解 2 心包积液 缩窄性心包炎 虽然也可引起颈静脉怒张 肝大 下肢水肿等体循环瘀血症状体征 但既往无心脏病史 心尖搏动明显减弱 心音遥远 有奇脉 心电图提示低电压改变 超声心动图有助于鉴别诊断 急性右心衰竭临床表现 一 右室梗死伴急性右心衰竭右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压 颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症 二 急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭典型表现为突发呼吸困难 剧烈胸痛 有濒死感 还有咳嗽 咯血痰 明显发绀 皮肤湿冷 休克和晕厥 伴颈静脉怒张 肝肿大 肺梗死区呼吸音减低 肺动脉瓣区杂音 三 右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭 主要为右心衰竭的临床表现 有颈静脉充盈 下肢水肿 肝脏淤血等 三 治疗 一 西医治疗1 一般处理2 药物治疗3 非药物治疗 二 中医治疗1 辨证论治2 专方专药3 常用中成药4 针灸治疗法 急性左心衰竭血管活性药物的选择应用 1 一般处理 半卧位或端坐位 双腿下垂 高流量吸氧 6 8L min 2 药物治疗 1 1 镇静剂 吗啡2 5 5mg静脉缓慢注射 也可以皮下或肌肉注射 2 解痉平喘药物 氨茶碱0 125 0 25g以葡萄糖注射液稀释后静脉推注 10min 4 6小时后可重复一次 或以0 25 0 5mg kg h 静脉滴注 2 药物治疗 2 3 利尿剂呋塞米20 40mg静脉推注 4 血管扩张药物主要应用于心衰早期 血压正常而伴低灌注状态或有明显瘀血且尿量显著减少的患者应尽早应用 收缩压 110mmHg的患者可安全使用 收缩压 90的患者则禁忌使用 硝酸酯类药物 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 硝普钠 rhBNP 重组人脑利钠肽 recombinanthumanbrainnatriureticpeptide rhBNP 乌拉地尔 ACEI 2 药物治疗 3 5 正性肌力药物洋地黄类多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂左西孟旦 西医 3 非药物治疗 1 主动脉内气囊反搏术 IABP 是一种有效改善心肌灌注同时又降低心肌耗氧量和增加CO的治疗手段 2 无创呼吸机辅助通气 通过气道正压通气可改善患者的通气状况 减轻肺水肿 纠正缺氧和CO2潴留 从而缓解呼吸衰竭 3 血液净化治疗 对急性心衰有益 但并非常规应用手段 气囊反搏示意图 收缩期气囊收缩 舒张期气囊扩张 急性左心衰的治疗 治疗目标1 控制基础病因和矫治引起心衰的诱因2 缓解各种严重症状3 稳定血流动力学状态 维持收缩压 90mmHg4 纠正水 电解质紊乱和维持酸碱平衡5 保护重要脏器如肺 肾 肝和大脑 防止功能损害 6 降低死亡危险 改善近期和远期预后 二 中医病因病机 1 阳虚水泛 1 若肾精亏虚 不能上滋心主 则致心之气血不足 发为心悸 2 若肾阳亏虚 气化不行 水饮内停 肢肿尿少 水饮上凌于心肺 则咳喘不得卧 2 气虚血瘀 1 久病咳喘 痰饮肺胀 可致心气受损 气虚血瘀 心失所养 发为心衰 2 或久居潮湿之地 风寒湿气内侵 留着不去 损伤脉络 则血瘀内阻 阻遏心阳 鼓动无力 心脉瘀阻而发病 3 心主血 肺主气 心为血脉之主 肺为百脉之会 心血不运 则肺失肃降 息贲咳喘 肺气壅塞 则心脉痹阻 心悸发绀 血瘀甚者 血滞于脉 瘀结于肝 则见胁痛积块 颈脉怒张 3 痰饮阻肺 1 心肺气虚 脾肾俱病 水湿不化 聚而成痰 痰阻于肺 肺失清肃 而致咳喘气急 张口抬肩 不能平卧 痰多 痰未化热 则痰色白 苔白厚腻 痰郁化热 则痰黄稠 咯吐不爽 苔黄厚腻 2 痰浊内扰 心神不安 则心悸烦躁 痰阻血瘀 气机郁滞 则胸闷脘痞 面青唇紫 舌质紫暗 汗为心之液 心气不足 则自汗出 辨证论治 1 1 主证 心悸喘促 不能平卧 全身浮肿 尿少 脘腹胀满 肢冷畏寒 腰膝酸软 食少恶心 舌淡体大 有齿痕 苔白润 脉沉无力 或数疾 结 促 2 主证 口唇青紫 神疲乏力 心悸怔忡 胸闷气短 甚则喘咳 动则尤甚 面白或暗红 自汗 甚则胁痛积块 舌质紫暗或有瘀斑 脉虚涩或结代 3 主证 心悸气急 咳嗽喘促 不能平卧 咯白痰或痰黄粘稠 胸脘痞闷 头晕目眩 尿少浮肿 或伴痰鸣 或发热口渴 舌苔白腻或黄腻 脉弦滑或滑数 阳虚水泛证 气虚血瘀证 痰饮阻肺证 辨证论治 2 1 阳虚水泛证 温阳利水 真武汤 附子 茯苓 白术 白芍 生姜 2 气虚血瘀证 养心补肺 益气活血 保元汤合桃红饮 人参 黄芪 桂枝 甘草 桃仁 红花 当归 川芎 3 痰饮阻肺证 泻肺化痰 葶苈大枣泻肺汤 葶苈子 大枣 保元补益总偏温 桂草参芪四味存 桃红饮 桃仁红花川芎当归尾威灵仙 主治痹证 败血入络 葶苈大枣泻肺汤 删补名医方论 肺痈喘不得卧及水饮攻肺喘急者 方中独用葶苈之苦 先泻肺中之水气 佐大枣恐苦甚伤胃也 真武汤 君 附子炮 去皮 一枚 大辛大热 使肾阳得复 气化得行 水为阴邪 阴得阳助则化 此即 壮元阳以消阴翳 白术甘苦而温 燥湿健脾 颇合 脾喜燥恶湿 之性 附 子振肾阳于先 姜 术复脾阳于后 臣 甘淡平 入脾肾诸经 茯苓 一助姜 术之健脾强运 一可淡渗水湿 使阴邪从小便而行 生姜 辛而微温 走而不守 宣肺温胃 助附子行散溢于肌表之湿 佐 一则柔肝以止腹痛 一则敛阴护液 敛阴缓急 以治身瞤动 芍药