院内血糖的管理历程从重要性到策略性课件

院内血糖的管理历程 从重要性到策略性 浙江省中医院内分泌科 目录 一般住院患者的血糖管理院内高血糖的患病率及血糖控制现状高血糖与住院不良结局有关院内血糖管理的策略院内高血糖治疗 已知糖尿病 新诊断糖尿病 院内相关高血糖 已知糖尿病 住院前已被诊断为糖尿病并接受降糖治疗新诊断糖尿病 住院期间血糖升高符合糖尿病诊断标准并在出院后进一步确诊院内相关高血糖 住院期间血糖升高但在出院后恢复正常 院内血糖升高的分类 DunganKM etal Lancet2009 373 1798 1807ADA2010 住院患者中糖尿病患者的比例高 内科和外科住院患者中 38 的患者FBG 7 0mmol L或随机血糖 11 1mmol L3其中 67 已知糖尿病病史 33 未诊为糖尿病 BoordJB etal JournalofHospitalMedicine2009 4 1 35 44广东省糖尿病防治中心 中华医学杂志2006 86 12 815 818UmpierrezGE etal JClinEndocrinolMetab2002 87 978 982 冠心病患者常合并高血糖 BartnikM etal EurHeartJ2004 25 1880 90HuDY etal EurHeartJ2006 27 2573 9 住院患者血糖控制状况不佳 BoordJB etal JournalofHospitalMedicine2009 4 1 35 44 美国24个州 37家医院 1718例患者院内血糖控制情况 院内血糖控制的障碍 对糖尿病患者的调查 GiangolaJ etal EndocrPract2008 14 813 819 105名心胸外科ICU糖尿病患者 问题发生的次数 累积比例 心胸外科ICU糖尿病患者认为血糖控制的障碍 最常见 Therapeuticreluctance 忽视住院患者血糖控制 其次 Titrationofmedication 治疗不充分 害怕发生低血糖及胰岛素使用经验不足是常见原因 院内血糖控制的障碍 对52名住院医生的问卷调查 调查对象来自 内科44 普外科25 家庭医学科17 其他 如泌尿科 神经科 14 CookCB etal EndocrPract2007 13 2 117 125 目录 一般住院患者的血糖管理院内高血糖的患病率及血糖控制现状高血糖与住院不良结局有关院内血糖管理的策略院内高血糖治疗 血糖水平和住院结局的关系 高血糖是多种疾病的危险因素危重患者死亡率心肌梗死中风手术并发症 感染 伤口愈合延迟 合并高血糖时患者住院时间显著延长 UmpierrezGE etal JClinEndocrinolMetab2002 87 978 982 P 0 01 内外科住院患者n 1886 合并高血糖时住院患者死亡率显著增加 高血糖 血糖正常 死亡率 死亡率 死亡率 全部患者 非ICU患者 ICU患者 P 0 01 内外科住院患者n 1886 UmpierrezGE etal JClinEndocrinolMetab2002 87 978 982 高血糖增加重症患者的院内死亡率 FalcigliaM etal CritCareMed2009 37 12 3001 3009 死亡率 平均血糖 mg dl 内外科ICU患者n 259040 与血糖70 110mg dl比 血糖升高显著增加死亡率p 0 0001 目录 一般住院患者的血糖管理院内高血糖的患病率及血糖控制现状高血糖与住院不良结局有关院内血糖管理的策略院内高血糖治疗 外科危重患者强化胰岛素治疗的意义 比利时Leuven研究1 重症手术患者的强化胰岛素治疗前瞻性 随机和对照研究常规组 血糖 215mg dL 11 9mmol L 开始胰岛素治疗强化组 血糖 110mg dL 6 1mmol L 即开始胰岛素治疗研究对象 外科监护病房的1548例病人设计 人数血糖控制目标强化治疗组76580 110mg dl 4 4 6 1mmol L 常规治疗组783180 200mg dl 10 11 1mmol L vandenBergheG etal NEnglJMed 2001 345 1359 1367 外科危重患者强化胰岛素治疗 显著降低并发症发生率 强化治疗组 98 7 患者应用胰岛素 最终空腹血糖5 7 1 1mmol L常规治疗组 39 2 患者应用胰岛素 最终空腹血糖8 5 1 8mmol L 强化治疗组较常规治疗组降低比例 N 1 548 vandenBergheG etal NEnglJMed 2001 345 1359 1367 外科危重患者强化胰岛素治疗 显著减少住院天数和死亡率 需要在ICU住院2周以上的患者减少39 P 0 01 在ICU中持续住院14天以上的患者比例 常规治疗组 强化治疗组 vandenBergheG etal NEnglJMed 2001 345 1359 1367 15 7 11 4 ICU期间 整体住院期间 死亡率 8 0 4 6 10 9 7 2 P 0 04 P 0 01 Leuven 1研究结论 外科危重患者强化胰岛素治疗可以显著降低外科监护病房中死亡率减少住院死亡率减少并发症发生率减少ICU住院天数 vandenBergheG etal NEnglJMed 2001 345 1359 1367 胰岛素强化血糖控制改善内科危重症预后 比利时Leuven研究2 方法 研究对象 内科监护病房 ICU 的1200例病人常规组 血糖 215mg dL 11 9mmol L 开始胰岛素治疗强化组 血糖 110mg dL 6 1mmol L 即开始胰岛素治疗设计 人数血糖控制目标强化治疗组59580 110mg dl 4 4 6 1mmol L 常规治疗组605180 200mg dl 10 11 1mmol L 结果 缩短患者机械通气时间 P 0 03 减少急性肾损伤 P 0 04 缩短ICU住院时间 P 0 04 提早出院 P 0 05 降低ICU住院 3天者住院期间死亡率 52 5 对43 P 0 009 vandenBergheG etal NEnglJMed2006 354 449 61 6104例ICU患者37 外科ICU患者 63 内科ICU患者 强化治疗 IIT 如BG 6mmol L则应用胰岛素目标 4 5 6 0mmol L 传统治疗 CIT 如BG 10mmol L应用胰岛素目标 8 10mmol L 97 2 应用胰岛素BG 6 4mmol L 69 应用胰岛素BG 8mmol L NICE SUGAR研究 不同的发现 NICE SUGARStudyInvestigators NEnglJMed 2009 360 1283 1297 NICE SUGAR研究 强化组90天死亡率增加 NICE SUGARStudyInvestigators NEnglJMed 2009 360 1283 1297 强化控糖组90天死亡率增加 27 5 vs 24 9 强化血糖控制增加低血糖发生率 胰岛素强化治疗低血糖发生率明显增加 vandenBergheG etal NEnglJMed 2001 345 1359 1367 vandenBergheG etal NEnglJMed2006 354 449 61 NICE SUGARStudyInvestigators NEnglJMed 2009 360 1283 1297 VADT研究 低血糖是预测心血管死亡首要因素 4 042 1 449 11 276 1 213 1 038 1 417 0 699 0 536 0 910 2 090 1 518 2 877 3 116 1 744 5 567 风险比 可信限 P值 0 01 0 02 0 01 0 01 0 01 低血糖 HbA1c HDL 年龄 既往事件 0 2 4 6 8 10 12 DuckworthWCetal ADAJune2008 OP AACE ADA2009年共识 不可忽视危重病人和非ICU病人的血糖控制 在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上 对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关尽管在较大数量的接受强化胰岛素治疗 BG目标为80 110mg dl 4 4 6 1mmol L 的患者中观察到严重低血糖事件 但这种风险很可能通过放宽控制目标 改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行而降至最低较之未控制的高血糖 对病人预后主要的有益作用或许源于比80 110mg dl更高的强化降糖目标 MoghissiES etal DiabetesCare 2009 32 6 1119 1131 ADA2010 AACE ADA2009控制院内高血糖的临床推荐 目标 血糖控制目标尚需个体化密切监测血糖 尽量减少低血糖基础 餐时胰岛素皮下注射治疗为非危重患者的首选静脉胰岛素治疗为危重患者的首选大部分患者不适合使用口服降糖药 ADA DiabetesCare2010 33 suppl1 s11 s61MoghissiES etal DiabetesCare 2009 32 6 1119 1131 危重患者7 8 10mmol L 非危重患者餐前 7 8mmol L随机 10mmol L 外科重症监护患者6 1 7 8mmol L 中华内分泌代谢杂志 2013 29 3 189 95 住院高血糖患者的血糖控制目标 严格的血糖控制适用于新诊断 非老年 无并发症及伴发疾病 降糖治疗无低血糖和体重增加 超重及肥胖患者 的患者 以更好地控制血糖 预防或延缓并发症 2013年发布的 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 强调住院患者血糖管理需遵循个体化原则 共识将住院患者的血糖控制目标分为三个层次 一般控制 宽松控制和严格控制 其相应的控制水平如下 目录 一般住院患者的血糖管理院内高血糖的患病率及血糖控制现状高血糖与住院不良结局有关院内血糖管理的策略院内高血糖治疗 住院患者的胰岛素治疗 由于进食状况和其他治疗情况不断变化 住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活生理性胰岛素治疗方案是更好的选择 WesorickD etal JHospMed 2008 3 Suppl5 17 28 围手术期 ICU 住院患者饮食成分和饮食量变化极大 饮食时间不固定 需要灵活方便的给药 糖尿病患者的胰岛素分泌缺陷 6am 时间 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am 500 400 300 200 100 PolonskyKSetal NEnglJMed 1996 334 777 783 胰岛素分泌速率 pmol min 餐时胰岛素 基础胰岛素 健康对照 2型糖尿病患者 餐时 基础胰岛素进行胰岛素强化治疗 最生理的胰岛素治疗方案 Bestpractice3 16 475 492 餐时胰岛素可以以任意比例与基础胰岛素联合 为患者提供更生理的个体化治疗 预混胰岛素特点决定了其更容易引发低血糖 2012ADA EASD共同声明指出 胰岛素的使用原则是尽可能地模拟生理模式3 基础餐时方案 更加符合生理胰岛素分泌 LeahyJLetal InsulinTherapy2002 87 112 JeffreySetal JAmOsteopathAssoc 2009 109 1 26 36 InzucchiSEetal Diabetologia 2012 55 6 1577 96 胰岛素 unit mL 生理胰岛素分泌 速效胰岛素 基础胰岛素 早餐 晚餐 午餐 睡前 胰岛素 unit mL 早餐 晚餐 午餐 睡前 预混胰岛素 生理胰岛素分泌 餐间低血糖 夜间低血糖 中华医学会糖尿病分会 中国2型糖尿病防治指南2010ADA EASD DiabetesCare 2012 35 6 1364 1379 权威指南推荐住院患者采取基础餐时强化治疗 2012年ENDO 非急诊住院患者高血糖管理指南 建议基础强化胰岛素皮下注射治疗方案是多数非危重糖尿病住院患者的首选方案 预混胰岛素特点决定了其更容易引发低血糖 2012ADA EASD共同声明指出 胰岛素的使用原则是尽可能地模拟生理模式3 基础餐时方案 更加符合生理胰岛素分泌 LeahyJLetal InsulinTherapy2002 87 112 JeffreySetal JAmOsteopathAssoc 2009 109 1 26 36 InzucchiSEetal Diabetologia 2012 55 6 1577 96 胰岛素 unit mL 生理胰岛素分泌 速效胰岛素 基础胰岛素 早餐 晚餐 午餐 睡前 胰岛素 unit mL 早餐 晚餐 午餐 睡前 预混胰岛素 生理胰岛素分泌 餐间低血糖 夜间低血糖 替代治疗的方法 四次注射RRR 三餐前 NPH睡前目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗不足 基础胰岛素缺乏者 NPH14 16H 人胰岛素分类 胰岛素替代治疗的注意点 替代治疗要求 基础设定 NPH 起效时间3小时 达峰时间6 8小时 持续时间14 16小时 睡前 对FBG最好 故NPH一次 日 不能全部覆盖NPH 10Pm 基础 空白区2Pm 晚餐前因此NPH一般两次注射 日 8Am 10Pm长效胰岛素 能覆盖24小时较好 基础量设置过小 餐前血糖下降不满意 造成餐前R用量过大 替代治疗方案 胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要适用于胰岛素敏感 容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者费用昂贵 胰岛素类似物弥补了人胰岛素制剂的不足更好地模拟生理性胰岛素分泌 符合生理并且简单的治疗方案 首先控制基础高血糖 然后针对由进餐引起的高血糖 100 200 300 400 0600 1000 1800 1400 0200 2200 0600 一天中的时间 B L D mg dL 基础高血糖 进餐相关的高血糖 正常血糖 mg dL 100 200 300 400 0600 1000 1800 1400 0200 2200 0600 一天中的时间 B L D 正常血糖 首先用基础胰岛素 来得时 控制基础高血糖 AdaptedfromPolonskyKSetal NEnglJMed 1988 318 1231 1239 基础血糖和餐后血糖 流行与经典的变奏 餐后血糖是在基础血糖之上的增高 成因复杂近年学术界热衷于探讨餐后血糖与心血管并发症的关系 并尚无临床干预的确切证据 基础血糖是全天血糖的基础基础血糖成因简单 易于控制 LaverniaF DiabetesTechnolTher 2011Jun 13Suppl1 S85 92 NPH的吸收变异性导致GIR的不稳定 葡萄糖输注率mg kg min 中效人胰岛素葡萄糖钳夹试验 长效胰岛素类似物 甘精胰岛素 Glargine 来得时 地特胰岛素 Detemir 诺和平 基础胰岛素起始和调整方法 空腹血糖目标4 4 6 0mmol L 60岁以上且合并心血管者控制到小于7 0mmol L起始剂量为0 2U kg d 通常每3 5天调整1次根据2 4 6方案调整血糖水平 2005IDFGlobalGuidelineforType2Diabetes2010 中国2型糖尿病防治指南 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 来得时胰岛素剂量优化的2 4 6方案 0 2单位 公斤体重起始 根据个体情况 60岁以下患者空腹血糖控制在4 4 6 0mmol L 60岁以上又合并有心血管疾病 7 0mmol L 基础胰岛素的起始剂量可为0 2单位 公斤体重 根据最近的空腹血糖水平每3 5天调整一次基础胰岛素剂量 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 FPG107 86 04 4 mmol L 4 2 0 2 6 基础胰岛素剂量调整 IU 天 5 6mmol L RosenstockJ etal Diabetes 2001 50 2 A520DiabetesCare 2005 28 2 254 9LAPTOP 该方案源自众多循证研究 经过循证医学证据验证剂量调整方案 1 2 3 阶梯式剂量调整 Yki J rvinenH etal Diabetologia 2006Mar 49 3 442 451 起始剂量 3天 2U 3天 3天 3天 3天 2U 2U 2U 2U 首先锁定空腹血糖目标 FBG 100mg dl 5 6mmol l 如果连续3天FBG 100mg dl 剂量增加2U 时间 剂量 U 天 如果连续3天FBG 180mg dl 剂量增加4U LANMET研究采用的剂量调整方案 RosenstockJ etal Diabetes 2001 50 2 A520 Treat to target研究显示 血糖控制随来得时胰岛素剂量调整而逐步改善 治疗期间来得时平均剂量与FPG A1C水平的相关性 FPG 胰岛素剂量 起始10IU 45IU 118mg dL 6 9 FPGmg dl HbA1C FPG目标值 100mg dL 5 6mmol L 终点剂量 0 48 0 01IU kg d 积极调整剂量 中国注册研究 LEAD研究剂量调整方案 123方案 来得时日剂量 IU FPG mmol L IU0 5IU kg 治疗期间来得时胰岛素平均剂量与FPG水平的相关性 A1C较基线降低 1 4 终点剂量 32 5IU d 平均终点体重 65 5kg 吕朝晖等 中华内分泌代谢杂志2009 25 6 617 621 中国 24周 随机 开放 NPH平行对照和多中心临床研究 将122例磺脲类药物单用或与其他口服降糖药联合应用而血糖控制不佳 FBG 120mg dl HbA1c7 5 10 5 的2型糖尿病患者随机分入甘精胰岛素组 来得时 亚莫利 和NPH组 NPH 亚莫利 治疗 随访11次共24周 胰岛素起始剂量0 15IU kg体重根据空腹血糖进行剂量调整 治疗目标为FBG 120mg dL如果没有达标 每3天增加剂量2IU 积极调整至足量 促进A1C达标 国内外临床研究一致提示 根据FPG正常化目标 积极调整 0 4IU kg 1 Diabetescare2003 26 3080Treat to target2 DiabetesCare 2005 28 2 254 9LAPTOP3 DiabetesResClinPract2007 76 111 118LEAD4 中华医学杂志2007年11月27日第87卷第44期5 Diabetologia2006 49 442 51LANMET LANMET 原双胍类治疗者10U起始 原磺脲类 双胍类治疗者20U起始 基于基础胰岛素的阶梯性强化治疗可持续血糖控制 RaccahD etal DiabetesMetabResRev 2007May 23 4 257 64 时间 A1C未达标 A1C未达标 空腹血糖达标 餐后血糖 8 8mmol L 160mg dL 饮食与运动 口服单药或联合治疗 基础胰岛素1次 天 剂量优化 基础胰岛素 1针速效胰岛素 在血糖波动最大的一餐前 基础胰岛素 2针速效胰岛素 在血糖波动最大的两餐前 基础胰岛素 3针餐时速效胰岛素 基础胰岛素治疗方案