腹膜透析课件ppt课件

腹膜透析原理与临床应用 Whatistheperitonealmembrane 腹膜 人体内最大的浆膜起源于中胚层脏层 80 壁层 20 面积成人1 72 2 08m2婴儿0 106 0 151m2 ThemesotheliumTheinterstitiumMacrophages MonocytesPeritonealcapillariesPlaysimportantrolewaterandsoluteexchange间皮间质巨噬细胞 单核细胞腹膜毛细血管在水和溶质的转换中起重要作用 Componentsoftheperitoneum 腹膜的解剖阻力 Roleoftheperitoneum 支持 保护腹腔脏器分泌滑液防止脏器移动时的摩擦宿主的防御机制 间皮细胞 单核巨噬细胞 调理素 Transplantation 优点与自己的肾脏功能相似不需透析不需要通路正常饮食 钠 生活方式更接近正常 缺点手术风险排异反应药物的副作用抵抗力低下体形改变 腹膜透析 PeritoneumDialysis PD 是利用腹膜作为透析膜 向腹腔内注入透析液 借助毛细血管内血浆及腹腔内透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度 通过弥散和渗透原理以清除体内代谢废物及潴留的过多水分 OsmoticUltrafiltrationMovementofwaterfromachamberwithlowerosmoticpressuretohigheroneacrossasemi permeablemembrane渗透超滤水分通过半透膜从低渗透压的腔室转移到高渗透压的腔室 静水压和渗透压的矢量和决定水分渗透的方向 PD水分清除 晶体渗透压 Highglucose HighosmolalityPeritonealSpace高糖 高渗腹膜部位 Capillaryspace毛细血管Normalosmolality正常渗透压 渗透剂浓度 保留时间 透析液剂量 腹膜效能 超滤功能 腹腔重吸收 对流功能 超滤 PathwaysforPeritonealTransport Endothelium内皮 Capillaries毛细血管 PeritonealCavity Dialysate 腹腔 透析液 Smallsolutes小分子溶质 Glucose葡萄糖 Macromolecules大分子溶质 Crystalloidosmosis晶体渗透压 Colloidosmosis胶体渗透压 Water水 Interstitium间质 Peritonealtissuelayer腹膜组织层 Ultrafiltration超滤 溶质清除与透析时间 提示 小分子物质清除是剂量依赖 中大物质清除是时间依赖 超滤与透析时间 提示 水的清除是浓度依赖 影响透析效能的因素 腹膜透析的适应症 ARF BUN Cr CRF 腹膜透析的禁忌症 腹膜透析的启动时机 适时透析 HealthyStart 的概念是基于尿毒症毒素对机体功能和营养代谢的进行性损害而提出的 预防并发症发生比治疗并发症更加有效 因此适时透析的目的就是在各种并发症发生之前就开始预防 这对减少透析并发症的发生和提高患者长期生存率非常有益 美国NKF DOQI指南建议 当患者残肾功能下降至Kt V 2 0 W应考虑开始肾脏替代治疗 除非无尿毒症症状与体征或营养不良表现 对于我国患者 推荐Kt V 1 7时考虑开始肾脏替代治疗 GFR 15 20ml min的患者 若出现蛋白质 能量性营养不良时 亦应开始透析治疗 糖尿病肾病患者透析开始时机应早于其他肾病患者 即GFR 15ml min 腹膜功能分类 高转运 低平均 高平均 低转运 腹膜透析的充分性目标 充分透析是给患者一个适当的剂量 在保证患者生存的同时又尽可能降低由于暴露于非生物相容性透析液的害处 获得最有效的药物经济效益 腹膜透析的充分性 1 毒素蓄积症状 如 恶心 呕吐 失眠 下肢不适综合征等 2 水分蓄积症状 如 高血压 心衰 浮肿等 3 营养状况 如 血清白蛋白 前白蛋白 SGA 贫血等 4 酸碱 电解质平衡 5 钙磷代谢平衡 急性并发症腹腔脏器损伤 出血 导管功能障碍1 隧道内导管扭曲2 导管移位3 大网膜包裹使引流不畅4 纤维蛋白凝块堵塞腹透管 腹透液外漏 腹透管皮肤出口处感染 腹痛 电解质及酸碱平衡紊乱 低血压 肺功能不全 胸腔积液 心血管系统并发症 其他慢性并发症营养不良 超滤衰竭 腹膜炎 CompanyLogo 腹膜透析的并发症 腹膜透析与营养不良 1 2 3 4 ALB Pre A 蛋白分解率 PCR 和每日蛋白质摄入 DPI 尿3 MH 主观综合性营养评估法 SGA 人体测量 营养不良的评估 Alb低于正常范围 35g L 或Pre A 30mg dl 体重 皮肤皱褶厚度 臂周径 双能量X线吸收法 腹膜透析与腹膜炎 腹痛 腹水浑浊 伴或不伴发热 腹透液中WBC计数持续 100 ml 腹透流出液中培养有细菌生长 对于培养阴性或非金葡菌感染的腹膜炎 临床症状改善较快 多数在药物治疗72小时之内改善 则需维持用药 药物用至腹水清后至少一周 且培养阴性 即疗程约14天 金葡菌的疗程21天 如治疗效果不好 须按照药敏更改抗菌素继续治疗72小时 如仍然无效 拔管 拔管后继续用药5天 对于非假单孢菌的革兰氏阴性细菌感染 有效抗菌素治疗最多21天 假单孢菌感染疗程至少21天 并需选用更强的抗菌素 效果不佳 及早拔管 多种革兰氏阴性菌感染 抗菌素至少21天 且效果一般较差 需拔管 霉菌治疗4 7天 如临床改善 继续治疗4 6周 如果没有改善 及时拔管 腹膜炎的治疗与预防 腹膜超滤功能衰竭 可使间皮细胞分泌磷脂受抑制 PGE2 具有抗纤维化功能 产生减少 腹腔巨噬细胞及淋巴细胞胞浆Ca 增加 腹膜间质中成纤维细胞增生 使腹腔胶原物质增多 水肿 腹膜功能减退 反复腹膜炎间皮细胞表面绒毛消失 甚至间皮细胞完全消失 纤维化 有效腹膜透析面积减少 水的超滤与溶质清除功能明显下降 分型 型 间皮细胞表面绒毛消失 间皮与基底膜分离 腹膜通透性增加 可逆 型 与腹腔多发粘连与硬化有关 低通透性 不可逆 防治措施 1 防治腹膜炎2 休息腹膜如 CAPD4次 天改6 7 天 夜间不保留透析液 CAPD改CCPD 病情允许暂停透析3 避免使用对腹膜有刺激的腹透液4 控制高血糖 避免高糖 高渗透析液5 药物 CCB 磷脂酰胆碱 腹膜透析液 碳酸氢盐透析液 Physioneal 葡聚糖透析液 Extraneal 氨基酸透析液 Nutrineal 等对中国腹透析的广泛开展是很有必要 透析液的种类 PD 2 PD 4 氨基酸 葡聚糖 中国腹膜透析的历史与现状 我国透析病人约40000 PD约4000 墨西哥约占总透析患者的95 中国香港为78 北美为30 45 欧洲为25 40 左右 60年代开展PD治疗 70年代开展CAPD治疗 80年代CAPD治疗初具规模 90年代以后腹膜透析取得了长足的进步 腹膜透析未来发展 随访时间 月 生存率 透析早期 2 3年内 腹透对残余肾脏的保护作用优于血透 所以在此期内CAPD患者的生存率优于HD患者 p 001n 10 633 PD与HD的早期生存率的比较 一体化透析治疗 许多患者在透析治疗过程中的某个阶段需要同时接受上述两种透析治疗