宫颈癌诊治的新概念

子宫颈癌诊治的新概念 概况 宫颈癌发病仍居妇癌榜首世界范围内 2000 50万 年新发病例其中80 发生在发展中国家我国约占世界新病例数的30 世界每年约有20余万妇女死于宫颈癌 美国发病1 1万 2004年 我国13 15万 1年美国死亡0 39万 2004年我国死亡5 3万 1年 子宫颈癌发病的高危因素过早性行为 早婚 早育 多子女 多性伴 性混乱关系宻切 HPV感染 16 18型 的重要性 丈夫精液 精胺 亚精胺 阴道厌氧菌代谢产物 正丁酸 发病年龄的变化 FIGO2001年报告 子宫颈癌的发病年龄由20世纪50年代平均60岁下降到90年代末的50岁 华西二院和北医妇儿医院1968 2001的33年间 1342例宫颈癌手术病人年龄由55岁下降到42岁 最年轻病人仅17岁 年青宫颈癌比例上升可能原因 1 高性生活紊乱率及高HPV感染率性生活紊乱高危因素HPV感染必备因素2 宫颈疾病筛查我国宫颈疾病筛查体系的不完善年青人对宫颈疾病的认识和重视程度不够患者以中低文化水平和中低社会经济地位者为主 Lastyear thenewsofthecervical cancerdeathsofHongKongpopstarAnitaMuiattheageof40andMainlandChinafamousactressYuan YuanLiattheageof41hasswepttheAsianandAsian Americancommunities 2003 HongKong 梅艳芳 李媛媛 两个因宫颈癌陨落的明星 宫颈癌防治研究的三大突破 明确HPV感染是宫颈癌发生的必要条件 使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因明确的癌症 宫颈癌筛查方法的突破 1 薄层液基细胞学和自动阅片系统 2 第二代杂交捕获 HC 检测HPV DNAHPV预防性疫苗已获成功 HPV感染概况 妇女生殖道HPV感染很常见 终生感染率为70 80 往往引起多种疾病 最严重的后果就是导致宫颈癌HPV感染的现患率估计为5 39 主要取决于年龄组 地区及检测手段生殖道HPV感染的高峰年龄是18 28岁35岁后 5 10 为高危HPV持续感染状态 阴道细胞学异常的处理 结合HPV检查考虑 CIN1 HPV 观察 CIN2 3HPV 阴道镜检查 CIN HPV 阴道镜检查 宫颈管检查 CIN HPV 阴道镜检查 严格随访 HPV检测的重要性HPV检测可作为阴道细胞学的补充 但不能作为宫颈癌普查手段 阴道镜的应用配合细胞学检查 指导取活检部位 免去不必要活检 留存资料 追踪观察 用于阴道细胞学异常或可疑患者 临床癌不用 子宫颈活检肉眼见病变处 可疑处 多点活检 颈管活检阴道镜下活检 子宫颈锥形切除活检 了解子宫頚癌发展的特点1 癌前病变 原位癌进展缓慢 浸润期加快 2 绝大多数病变长期局限在盆内 即便晚期 也很少到盆外 临床分期的特点和要求 盆腔检查为金标准 三合诊的重要性 熟悉盆腔解剖 特别是宫颈和骶 主韧带的关系 目前不依靠其他检查 尽量准确 治疗方案以临床分期的诊断决定 子宫颈癌FIGO临床分期2006年订0期 原位癌 CINIII级 I期 癌灶局限于子宫颈 Ia 早期浸润癌 微癌 镜下诊断癌 Ia1 浸润深度距基底膜向下 3mm 宽度 7mm Ia2 浸润深度 3mm 5mm 宽度 7mm 血管 淋巴管间隙侵犯不改变期别 Ib 凡超过Ia2范围或肉眼可见癌灶者 均为Ib期 Ib1 癌灶直径4cm 子宫颈癌分期中几亇特殊问题Ia期诊断的准确性 仅为镜下诊断 IIb期的确诊 盆腔三合诊检查 宫旁增厚 有弹性 光滑 无结节感 炎症 宫旁增厚 无弹性 结节感 癌浸润 必要时作阴道B超及MRI 或盆腔穿刺活检确诊 III期 输尿管梗阻及无功能肾末发现其他原因 FIGO妇癌委员会目前对宫颈癌临床分期的规定只能在治疗前确定分期 一经确定 不能更改 分期根据盆腔检查确定 淋巴受累 不影响分期 术后病理结果不能改变原分期 可另作报告 分期应由両位有经验医师同时检查后作出 必要时在麻醉下作盆腔检查 FIGO强调 以上临床分期原则必须严格尊守 治疗后生活质量 年轻患者增加 要求提高治疗后生活质量 对保留卵巢和阴道功能的要求尤为突出 中年患者也同样希望在治疗后能保留正常女性内分泌功能和正常性生活 对这部分患者选择 制定治疗计划时 要尽量考虑保留病人的卵巢和阴道功能 确定子宫颈癌治疗方案的重要原则子宫颈癌治疗效果好 制定正确的治疗方案十分重要 了解子宫頚癌的临床分期标准及其意义 与其他肿瘤临床分期不同的特点 深入了解子宫頚癌的放射治疗 手术治疗 和化学治疗 各自的优 缺点和影响预后的有利 不利因素 宫颈癌的治疗选择 对局限晚期 大癌灶 特别是中 青年患者 首选新辅助化疗后手术治疗 除临床期别外 还应考虑年龄 心理 社会因素的治疗原则 在新辅助化疗的基础上 经过评价 严格选择可手术病例 建议对中 青年患者将 放疗为主 手术早期 化疗无用 的治疗原则更改为实行 手术首选 术前化疗 保留功能 的以手术为主的治疗原则 宫颈癌的放射治疗 放射治疗的特点1 对鳞状细胞癌敏感和腺细胞癌中度敏感 2 宫頚解剖特点和在盆腔的位置有利于放射治疗 3 盆腔器官对放射线的耐受 小肠45Gy乙状结肠65Gy膀胱70Gy 放射治疗的优缺点1 临床各期病例及不适合手术者均可应用 2 破坏卵巢 阴道功能 3 设备昂贵 需特殊技术人员 宫颈癌的手术治疗 Wertheim手术RadicalHysterectomy PelvicLymphadenectomyIa1 2期 子宫次广泛切除术 Ib期 子宫广泛切除术 盆腔淋巴清扫 对子宫颈癌手术治疗的要求 不是简单扩大或缩小手术范围 要求分期准确 手术范围不扩大也不能缩小 强调严格按照临床分期范围适当 早期 年轻患者 尽可能手术治疗 不用化疗或放疗 Ib1 IIa有报道选择子宫全切后放疗 这种缩小手术范围不符合治疗原则 不恰当也不提倡 宫颈癌手术方式经腹广泛子宫切除术 盆腔淋巴清扫 经阴道广泛子宫切除术 腹腔镜盆腔淋巴清扫 腹腔镜子宫广泛切除术 盆腔淋巴清扫 经腹子宫颈广泛切除术 盆腔淋巴清扫 经阴道子宫颈广泛切除术 腹腔镜盆腔淋巴清扫 手术治疗的优缺点1 原则上对早期病例 配合新辅助化疗后可选择部分IIb IIIa b施行手术 2 可保留卵巢和阴道功能 3 有一定手术危险性4 需临床经验丰富的术者 不需特殊设备 一般医院均可开展 新辅助化疗后手术指针的变化 Ib2 IIIb应用2 3疗程后 使局部病灶缩小的情况下 经过严格评估 选择化疗反应较好者 可施行子宫广泛子宫切除术 广泛子宫切除术技巧的改进 子宫颈癌手术治疗发展的历史回顾 子宫颈癌广泛子宫切除术已有108年的历史 从Werthiem 到Meigs至现代手术治疗 也就是不断改进 发展 完善的过程 淋巴清扫范围 盆腔淋巴清扫手术范围 双侧髂总淋巴结 髂外 髂内淋巴结 深腹股沟淋巴结 闭孔深 浅组淋巴结 保留卵巢功能 有报道即使卵巢移位 手术后放疗卵巢也难以避免受损 因此 保留卵巢患者主张仍保留在盆腔内 并且不宜再做放疗 宫颈癌的化学治疗 术前新辅助化疗 缩小瘤体 提高手术切除率降低癌细胞活力 术中播散及术后转移消除亚临床病灶 复发危险可降低分期 提供手术机会 化学治疗的方法1 以顺鉑 卡铂 为主的联合用药 2 新辅助化疗 于手术前或放疗前 或同时应用 3 全身用药 局部灌注介入化疗 选择以铂类为基础的化疗 增敏 增效 有条件的用 方案化疗剂量不宜过大 以免影响手术或放疗进程疗中及时处理毒副反应 子宫颈癌治疗方案选择的变化 多年来形成宫颈癌治疗的概念是 放疗为主 手术早期 化疗无用 在新辅助化疗的基础上 对中 青年患者应实行 手术首选 术前化疗 保留功能的手术为主的新治疗原则 结论 新辅助化疗结合手术治疗晚期宫颈癌 FIGO b 期 是安全可行的新辅助化疗可以显著缩小肿瘤体积 降低临床分期为以往认为没有手术机会的晚期肿瘤患者提供手术机会 并能改善生存质量 几种特殊情况的考虑 简单子宫切除后子宫浸润癌1 子宫切除前 必须确诊宫颈有无病变 2 Ia 如确诊 可不再治 严格隨访 3 Ib 再手术 盆腔淋巴清扫 4 化学治疗或放射治疗 子宫颈癌合并妊娠较少见 但常被忽略 检查诊断同非妊娠病例 临床分期相同 活检确诊 治疗原则亦相同 根据临床期别和胎儿可存活与否决定治疗方案 一经确诊应立即给予治疗 由于妊娠子宫血运丰富 雌 孕激素增加 促使病情发展加快 容易发生转移 治疗时必须充分考虑 年轻宫颈癌的处理 45岁以下年轻宫颈癌要求保留内分泌功能要求保留性功能要求保留生育功能 子宫颈广泛切除术 Trachelectomy 1987年法国Dragent介绍对早期癌Ia Ib1行子宫颈广泛切除术 Trachelectomy 加淋巴清扫手术 部分阴道 子宫内口以下的子宫颈 骶韧带 主韧带和阴道各2cm 切除宫颈后 将内口以上子宫体与阴道残端吻合缝合 保留子宫及输卵管 卵巢 手术后12个月内妊娠分娩率37 宫颈癌复发 35 的浸润性宫颈癌初次治疗后会复发 复发宫颈癌的早期确诊有很大的困难性 复发部位 广泛子宫切除后 有25 阴道残端复发 或盆腔局限性的复发 放疗中76 是盆腔的复发 24 是远处的复发 早期发现困难 早期发现局限性的复发病灶 常常是可以治疗的 但是多数的情况是无法发现早期的复发 子宫頚癌治疗后复发的处理治疗后6 12亇月再发现新病灶者 1 手术后复发 先化疗再放疗或术中放疗 也可同时化 放疗 个别情况可再手术治疗 2 放疗后复发 先化疗 如为中心性复发 可考虑盆腔廓清术 PelvicExenteration 盆腔淋巴和腹主动脉旁淋巴清扫术 超级盆腔廓清术LEER CORT LaterallyExtendedEndopelvicResectionCombinedOperativeandRadiotherapeuticTreatment 1999从德国HockelM报道56例 2例手术死亡 3 5年存活率50 2007 1 我国首例LEER手术在清华附二院妇产中心施行 今后期望 规范化治疗 减少治疗后复发 如果复发病例 应将病例转珍到有治疗经验和条件的医疗中心会诊治疗 专题组织晚期和复发性宫颈癌诊断和治疗的研讨会 互相交流 提高诊治水平 子宫頚癌治疗后激素替代问题年轻 中年患者经双侧卵巢切除或放射治疗后 可以在医师指导下进行激素替代治疗 随访与监测治疗后有复发的可能 因此需定期随访和监测 包括临床症状 体征 全身及盆腔检查 每次检查必需作阴道细胞学涂片检查 必要时作B超 CT 静脉肾盂造影 放射免疫显象或PET显象 检查时间为 治疗后第一年内每3月查一次 第2 3年内每半年查一次 第4年后则每年查一次 最好终身随访 PET在随访中的应用 PET在没有症状的宫颈癌复发的检测中是一种很好的有效的手段 可以得到及时的治疗 从而有很好的预后 PET是昂贵的检查 是否能作为常规手段 何时开始PET检查 多久重复一次 有待进一步研究 HPV检测在随访中的应用 如果HC2HPV检测与细胞学结合则 敏感度达96 特异性达81 阳性预测值为46 阴性预测值为99 多个大规模研究的数据的总结 子宫颈癌的预防保持外阴清洁 避免感染HPV 发现宫颈疾病 及时治疗 健康 和谐的性生活 丈夫有同样责任 有性