心脑血管意外的急诊处理及心肺复苏新亮点课件

心肺复苏指南新亮点 CardiopulmonaryResuscitationCPR 南昌大学第二附属医院急诊科熊申生 历史回顾 圣经旧约 希伯来先知口对口吹气挽救生命张仲景 金匮要略 对自缢者进行胸外连续按压1956Zoll电击除颤1958PeterSafar结合开放气道 人工通气 胸外心脏按压1961匹兹堡会议心肺脑复苏 cardiopulmonarycerebralresuscitation CPCR 1963Reding Pearson肾上腺素或其他血管收缩药可改善复苏效果 历史回顾 1974AHA制定了世界上第一个CPR指南 并于1980 19861992修订1992欧洲复苏委员会 ERC 颁布欧洲心肺复苏指南 于1996 1998修订2000年8月15日 由AHA和国际复苏联合会 ILCOR 颁布第一个国际CPR指南 2000国际心肺复苏与心血管急救指南 发表在 循环 复苏 杂志 2005年美国心肺复苏与心血管急救指南 2010年美国心肺复苏与心血管急救指南 2010年1月31日 2月6日国际复苏联合会 ILCOR 和AHA 美国心脏协会 共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南 CPR 暨心血管急救 ECC 国际科学共识推荐会 证据评估流程 心脏骤停suddencardiacarrest SCA 心脏机械活动突然停止 心音消失 动脉搏动消失 患者对刺激无反应无自主呼吸或濒死喘息等 心脏猝死suddencardiacdeath SCD 由于各种心脏原因引起的自然死亡 发病突然进展迅速 死亡发生在症状出现后1小时内 病人意识突然丧失 昏倒于任何场合 心音无 大动脉无 心跳呼吸停止 面色苍白或紫绀 瞳孔散大 心电图 一直线 心室颤动和心电机械分离 对初学者来说 第一条最重要 心脏骤停 4种类型 心室纤颤 VF 无脉室速无脉电活动 PEA 心室停搏 病因 心血管疾病 80 冠状动脉疾病 痉挛 畸形 75 80 心肌缺血 梗死 陈旧性心梗伴室速 室颤器质性非缺血性心脏病 10 15 心脏瓣膜病 主狭 肥厚性心肌病 急性心肌炎 肺动脉高压非器质性心脏病 5 10 Bruagada综合征 长QT综合征特发性室速 严重电解质紊乱急性机械性因素 5 主动脉破裂 心脏破裂非心血管因素 意外事件 中毒 手术等 心肺复苏概念 心肺复苏 CardiopulmonaryResuscitation CPR 针对循环和 或呼吸骤停的紧急抢救措施不是单纯的技巧 体力 而是一系列的评估和干预 脑力 基础生命支持 BLS 识别 心肺复苏 除颤高级生命支持 ACLS 时间就是生命 心跳停止3秒钟 黑朦心跳停止5 10秒钟 晕厥心跳停止15秒钟 昏厥或抽搐心跳停止45秒钟 瞳孔散大心跳停止1 2分钟 瞳孔固定心跳停止4 5分钟 大脑细胞不可逆损害 争分夺秒 大量实践证明 4分钟内进行复苏者 可能一半人被救活4 6分钟内进行复苏者 10 被救活超过6分钟存活率仅4 超过10分钟存活率几乎为0 强调黄金4分钟 抢救成功的两个因素 1 天意 患者的原发病2 人意 a 时间 时间就是生命 4分钟内 b 抢救方法的正确性 心肺复苏指南 回顾 心肺复苏 2005 操作程序 判断意识 轻拍 重唤立即呼救 启动EMSS 急诊医疗服务体系 放置CPR体位开放气道 A 人工呼吸 B 胸外按压 C 电除颤 D 2010年心肺复苏与心血管急救指南新变化 一 将 A B C 改变为 C A B 二 生命链 延长至5环节三 几个数字的变化四 基本生命支持 BLS 的主要改变 原有步骤修改后步骤 A 保持气道通畅 C 胸部挤压 B 人工呼吸 A 保持气道通畅C 胸部挤压 B 人工呼吸 将 A B C 改变为 C A B Airway气道Breathing呼吸Compression胸部按压 理由 1 心脏骤停存活率最高者均为有目击的VT VF 关键操作是胸外按压和早期除颤 2 在ABC程序中 当施救者开放气道过程中 胸外按压会被延误 更改为CAB程序 可以尽快开始胸外按压 缩短通气的延误 3 大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏 开放气道并人工呼吸是施救者认为最困难的步骤 先进行胸外按压 会鼓励更多的施救者立即开始心肺复苏 4 对于心脏病因导致的心脏骤停 单纯胸外按压或同时进行胸外按压加人工呼吸的存活率相近 生命链 延长至5环节 一 生存链 由2005年的四早生存链改为五个链环 1 早期识别与呼救 2 早期CPR 强调胸外心脏按压 对未经培训的普通目击者 鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压CPR 3 早期除颤 如有指征应快速除颤 4 有效的高级生命支持 ALS 5 完整的心脏骤停后处理 几个数字的变化 1 胸外按压频率由2005年的100次 分改为 至少100次 分 2 按压深度由2005年的4 5cm改为 至少5cm 3 人工呼吸频率不变 按压与呼吸比不变 4 强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR 按压间断时间 5s 5 除颤能量不变 但更强调CPR 6 肾上腺素用法不变 不推荐对心脏停搏者常规使用阿托品 7 血糖超过10mmol L即应控制 但强调应避免低血糖 成人基本生命支持简化流程 基本生命支持 BLS 的主要改变 一 BLS流程简化 看 听 感知 已从流程中删除 所有无反应 无呼吸或无正常呼吸 如仅有喘息 的成年患者 立即启动急救反应系统 二 对未经培训的过路施救者鼓励其实施只动手 只做胸部按压 的CPR 三 在给予人工呼吸之前 开始胸部按压 四 保证完成高质量的CPR 五 进行复苏时 医务人员施救者需完成许多工作 诸如胸部按压 气道处理 人工呼吸 探测心律 电击除颤 以及药物治疗 这可由经过良好培训的施救者组成的团队进行分工合作同时完成 生存链 是提高CPR成功率的唯一有效途径 早起动早CPR早除颤早ALS HOW 核心技术三个阶段 ABCD四步法 第一阶段 第一个CABD 基础生命支持 BLS 公众普及C 胸外按压A 气道开放B 人工呼吸D 除颤第二阶段 第二个ABCD 高级生命支持 ACLS 专业人员普及A 气管插管B 正压通气C 心律血压药物D 鉴别诊断第三阶段 延续生命支持 脑保护 复苏后的处理与评估 进一步病因的治疗 心肺复苏 BLS 识别 识别判断 医务人员在检查患者反应时 同时快速检查呼吸 成年患者无反应 没有呼吸或呼吸不正常 施救者应立即CPR 不再推荐 看 听 感觉 呼吸的识别办法 重呼轻拍启动急救系统 EMS 找到AED 心肺复苏 BLS 识别 脉搏检查 1岁以上触颈动脉 1岁以下肱动脉 医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒 如10秒内没有明确触摸到脉搏 应开始心肺复苏 心肺复苏 BLS 判断循环 触摸颈动脉搏动1 颈动脉位置 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内 2 方法 一手食指和中指并拢 置于患者气管正中部位 男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2 3cm 至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处 心肺复苏 BLS 胸部按压 快速有力部位 胸骨下1 3交界处或双乳头与前正中线交界处定位 用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘 手指向中线滑动到剑突部位 取剑突上两横指 另一手掌跟置于两横指上方 置胸骨正中 另一只手叠加之上 手指锁住 交叉抬起 按压方法 按压时上半身前倾 腕 肘 肩关节伸直 以髋关节为支点 垂直向下用力 借助上半身的重力进行按压 心肺复苏 BLS 心肺复苏 BLS 频率 100次 分 至少100次 分 按压幅度 胸骨下陷4 5cm 至少5cm压下后应让胸廓完全回弹 压下与松开的时间基本相等 按压 通气比值 30 2 成人 婴儿和儿童 心肺复苏 BLS 为确保有效按压 1 患者应该以仰卧位躺在硬质平面2 肘关节伸直 上肢呈一直线 双肩正对双手 按压的方向与胸骨垂直3 对正常体型的患者 按压幅度至少5cm4 每次按压后 双手放松使胸骨恢复到按压前的位置 放松时双手不要离开胸壁 保持双手位置固定 5 在一次按压周期内 按压与放松时间各为50 6 每2min更换按压者 每次更换尽量在5s内完成7 CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断 两手手指跷起 扣在一起 离开胸壁 心肺复苏 BLS 心肺复苏 BLS 正确 错误 心肺复苏 BLS 高质量心肺复苏 按压速率至少为每分钟100次 成人按压幅度至少为5厘米 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气 心肺复苏 BLS 开放气道 去除气道内异物 舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因 可一手按压开下颌 另一手用食指将固体异物钩出 或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物 仰头 抬颏法托颌法 外伤时 心肺复苏 BLS 托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上 双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角 同时用力向上托起下颌 如果需要进行人工呼吸 则将下颌持续上托 用拇指把口唇分开 用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸 托颌法因其难以掌握和实施 常常不能有效的开放气道 还可能导致脊髓损伤 因而不建议基础救助者采用 仰头 抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部 用力使头部后仰 另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏 使下颌尖 耳垂连线与地面垂直 心肺复苏 BLS人工呼吸 口对口口对鼻口对口鼻 婴幼儿 球囊 面罩辅助通气频率10 12次 min成人 儿童 无论单人双人操作按压 吹气30 2成人吹气量500 600ml避免迅速而强力的人工呼吸 导致过度通气复苏期间应提供高浓度氧 心肺复苏 BLS 球囊面罩体位 仰卧 头后仰体位抢救者位于患者头顶端手法 EC手法固定面罩1 C法 左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部 固定面罩 保持面罩密闭无漏气 2 E法 中指 无名指和小指放在病人下颌角处 向前上托起下颌 保持气道通畅 3 用右手挤压气囊1L球囊的1 2 2 3 胸廓扩张 超过1s 心肺复苏 BLS 心肺复苏 BLS 重新评价 单人 5个按压 通气周期 约2min 后 再次检查和评价 如仍无循环体征 立即重新进行CPR双人 一人行胸部按压 另一人保持患者气道通畅 并进行人工通气 同时监测颈动脉搏动 评价按压效果 如果有2名或更多急救者在场 应每2min应更换按压者 避免因劳累降低按压效果 电击除颤 defibrillation 双相波除颤仪 除颤仪的基本组成 监护显示仪蓄能开关蓄能显示能量释放开关电极板同步开关和非同步开关 双相除颤电流方向图 电击除颤 defibrillation 除颤时机室颤 无脉性室速以往连续3次单相电除颤 360J 新指南仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR连续做5组约2分钟2分钟后再次判断心律 早期电除颤的原则 越早越好早期除颤的目标 对所有医务人员 从发病至电除颤的时间限在3 1分钟内除颤成功随时间延误而降低 每延误一分钟 存活率降低7 10 心室颤动常在几分钟内转为心跳停止早期除颤 1分钟内 成功率97 除颤的最佳时机 1次电击方案与3次电击程序 2010 未更改2005版本的内容 在2010国际指南会议上提出 两项新发表的人体研究表明 与3次电击方案相比 单次电击除颤方案可显著提高存活率 如果1次电击不能消除心室颤动 再进行一次电击的递增优势很小 与马上再进行一次电击相比 恢复心肺复苏可能更有价值 1 备齐用物 除颤器 导电膏或盐水纱 酒精棉球 2 将病人去枕平卧于木板床上 检查并除去金属及导电物质 松解衣扣 暴露胸部 监护3 打开机器电源开关 心脏除颤治疗系统自动进入非同步除颤状态 4联接心电护 电极片粘贴牢固以减少信号噪声和干扰 操作步骤 做好心电监护 明确除颤指征 操作步骤 6 选择电极部位 1 左右位 标有Apex的除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第4 5肋间 剑突水平 另一除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线第2 3肋间 2 前后位 胸骨除颤电极板放在左肩胛下区 心尖除颤电极板置于左乳头下 左腋前线第5 6肋间 7 快速用酒精棉球将电击部位皮肤去脂擦红 范围同电极板大小 避开监护导联线及电极膜 用干纱布擦干 操作步骤 8 将导电糊均匀涂抹于电极板上 9 能量选择 按要求确定合适的除颤能量 10 充电 按下除颤手柄上的充电键 仪器将有一声持续的蜂鸣音和OK信号指示灯亮起 表示充电完全11 放电除颤 两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤紧密连接 不能有空隙 压力11 14kg 用两拇指持续按压除颤手柄上的放电键迅速放电除颤 电击前要确定非同步状态 警告所有在场人员离开患者 电击时 严禁接触患者 病床以及其它连在患者身上的任何设备 以免出现意外电击 12 立即观察示波心电活动 描记心电图 心脏听诊 继续进行有效复苏 5个CPR 按30 2 操作步骤 CPR第二阶段 第二个ABCD 高级心血管生命支持ACLS A 气管内插管 时机 可靠 吸痰 给药 省人力B 确认气管位置 固定 正压通气8 10次 分C 继续胸外心脏按压 建立静脉通道 心电监护 心律 脉搏 血压的判断 药物的应用D 可逆性病因的鉴别诊断 有关心肺复苏的药物应用 肾上腺素1