原发性醛固酮修改版本ppt课件

原发性醛固酮增多症 诊治指南 JClinEndocrinMetab 2008 CaseDetection DiagnosisandTreatmentofPatientswithPrimaryAldosteronism AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline 2008年6月美国JClinEndocrinMetab杂志美国内分泌学会发起 国际内分泌学会 国际高血压学会 欧洲内分泌学会 欧洲高血压学会 日本内分泌学会 日本高血压学会6家学会共同参与组织制订 定义 原醛症是一组醛固酮分泌增多 肾素 血管紧张素系统受抑制但不受钠负荷调节的疾病 Conn综合征1955年 醛固酮增多 原发性继发性 肾血流 RAS 原醛症的常见原因 分型 肾上腺腺瘤 APA 60 90 多单侧腺瘤 2cm 单侧或双侧肾上腺增生 IAH 25 30 遗传缺陷所导致的糖皮质激素可调节的醛固酮增多症 GRA 醛固酮癌 分泌醛固酮组织 发病率 大于10 所有高血压人群 1 2 3级高血压患者中的患病率分别为2 8 和13 顽固性高血压 resistanthypertension 17 23 临床表现 高血压 大多数患者的唯一表现 仅有9 37 的病人有低血钾因此 低血钾可能只存在于较严重的病例中 只有50 的腺瘤和17 的增生病人血钾小于3 5mmol L 低血钾作为诊断原醛症的敏感性 特异性和诊断阳性率均很低 低血钾表现 神经肌肉 心脏 肾脏表现 少见的典型病例 高血压低血钾 高血钠碱血症尿钾高 血钾25mmol 24h部分可有蛋白尿 肾功能减退 推荐筛查的病人 高血压2级 血压 160 179 100 109mmHg 3级 血压 180 110mmHg 药物抵抗性高血压高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾高血压伴有肾上腺意外瘤有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高血压病人原醛症患者一级亲属的高血压病人 诊断流程 筛查指标 血浆醛固酮 肾素比值 ARR 诊断性试验 亚型分类 ARR测定 条件 清晨起床后2小时 坐位5 15分钟小心采血 避免溶血和血流淤滞纠正低血钾不限盐室温存血样 放置在冰上会促进非活性肾素向活性肾素的转化 离心后快速冷冻血浆干扰药物洗脱2 4周测定值 筛查和诊断性实验需停用影响醛固酮水平的药物 阻滞剂 甲基多巴 可乐定 假阳性ACEI ARB CCB 利尿剂 假阴性可用降压药物 缓释维拉帕米Verapamil肼苯哒嗪Hydralazine盐酸哌唑嗪PrazosinHydrochloride甲磺酸多沙唑嗪DoxazosinMesylate盐酸特拉唑嗪片TerazosinHydrochloride ARR的影响因素 年龄 当年龄 65岁时 年龄对肾素的降低的影响大于对醛固酮的降低的影响取血时间 最近的饮食 体位以及维持该体位的时间药物取血方法 取血困难血钾水平肌酐水平 肾衰 假阳性ARR ARR的影响因素 ARR的影响因素 ARR的计算和结果判断 醛固酮 ng dl 肾素 ng ml h aldosterone reninratio ARR 醛固酮 pg ml 10 肾素 ng ml h ARR 20 30 40 同时醛固酮 15ng dl 高度怀疑原醛清晨起床后至少2小时 坐位5 15分钟 之前不限制食盐摄入 大多数学者认为 ARR 25时高度提示原醛症 ARR 50者则可以确诊结合高醛固酮水平 15ng dl 需除外因使用利尿剂使血钾降低而抑制醛固酮的分泌 或因肾脏受损而出现的低PRA 故采用PAC PRA比值仅作为原醛症的筛选试验 如果ARR的测定值仍不能确定诊断 高血压可以被对醛固酮测定结果影响小的药物控制 停用可能影响ARR的其他药物至少2周 诊断流程 筛查指标 血浆醛固酮 肾素比值 ARR 诊断性试验 口服钠负荷试验盐水输注试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验试验前应停用对测定有影响的药物 纠正低血钾 亚型分类 口服钠负荷试验 200mmol d 6g d 3天尿醛固酮12ug 24h 盐水输注试验 卧位1h后NS2Livgtt4h血浆醛固酮 5ng dl 10ng dl 氟氢可的松抑制试验 0 1mg q6h 4d 补钠钾血浆醛固酮 6ng dl卡托普利试验 25 50mg 立位1h血浆醛固酮受抑 30 口服钠负荷试验 原醛患者高钠状态下 高醛固酮不被抑制 钠摄入 200mmol d 6g d 3天 补充钾在正常范围 d3晨到d4晨留24h尿测醛固酮 排除PA 无肾脏疾病时 尿醛固酮12ug 24h 33 3nmol d 14ug 24h 38 8nmol d 禁忌 严重高血压 肾功能不全 心衰 心律失常 严重低血钾等 静脉钠输注试验 卧位至少1小时后卧位输注生理盐水2000ml 4小时输完 08 00 09 30开始 0h和4h取血测定肾素 醛固酮 血钾 监测血压和心率输注后血浆醛固酮10ng dl高度怀疑PA 5 10ng dl不能确定禁忌 严重高血压 肾功能不全 心衰 心律失常 严重低血钾等 氟氢可的松抑制试验 口服0 1mg氟氢可的松Q6h4天 同时服用KCl缓释片 Q6h 血清钾接近4mmol l 缓释NaCl 30mmol 3次 日 保持尿钠至少3mmol kg 第4天10 00患者坐位取血测醛固酮 7 00和10 00测定血浆皮质醇 PRA6ng dl确诊PA 卡托普利试验 坐位或站立至少1小时后患者口服25 50mg卡托普利 0 1 2小时坐位取血测定PRA 血浆醛固酮和皮质醇 卡托普利抑制血浆醛固酮 30 PA患者血浆醛固酮仍高 PRA仍低 双侧肾上腺皮质增生患者醛固酮偶有降低 诊断流程 筛查指标 血浆醛固酮 肾素比值 ARR 诊断性试验 口服钠负荷试验盐水输注试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验试验前应停用对测定有影响的药物 亚型分类 肾上腺CT扫描单侧或双侧肾上腺病变 腺瘤或增生 确诊原醛症的病人年龄在20岁以下 有原醛症或有年轻人卒中的家族史 则应做基因检测以确诊或排除GRA 分型 先做肾上腺CT 除外大的占位 肾上腺皮质腺癌可能 肾上腺CT结果与肾上腺静脉取血 AVS 结果综合分析 正常肾上腺单侧大腺瘤 1cm 肾上腺增粗单侧微腺瘤 1cm 双侧大腺瘤或微腺瘤肾上腺瘤可以表现为小的低密度结节 一般4cm CT的局限性 小的醛固酮瘤可能被看成双侧肾上腺皮质增生 明显的微腺瘤可能仅仅为局部增生 无功能的单侧肾上腺大腺瘤也较为常见 尤其 40岁 从CT上无法与醛固酮瘤区分 单侧肾上腺增生可能CT正常 肾上腺静脉取血 AVS 敏感性和特异性高 95 100 定位诊断的金标准有创性 确诊后选择手术治疗需鉴别是单侧或双侧肾上腺病变 腺瘤或增生 由有经验的放射科医生 经皮质醇纠正后两侧醛固酮比值 4 0 单侧病变经皮质醇纠正后两侧醛固酮比值 3 0 双侧发现单侧醛固酮瘤 AVS敏感性95 特异性100 CT敏感性78 特异性75 立卧位试验 131I胆固醇肾上腺扫描 体位刺激试验 过夜卧床8小时以上 取血前至少4小时未起床 晨8时卧位取静脉血 然后肌注速尿0 7mg kg 最高不超过50mg 接着站立或行走2h 期间不能饮水 上午10时站立位再次取血 鉴别腺瘤和增生 醛固酮瘤 受ACTH调节 清晨卧位时最高 中午立位时低双侧肾上腺皮质增生 不受ACTH调节 清晨卧位时低 中午立位时明显增高 治疗 单侧病变 腹腔镜单侧肾上腺切除术不能手术者予盐皮质激素受体拮抗剂双侧病变 盐皮质激素受体拮抗剂治疗螺内酯 安体舒通 一线用药依普利酮作为选择用药 选择性醛固酮拮抗剂 GRA 小剂量肾上腺糖皮质激素 以纠正高血压和低血钾 其他药物 CCB ACEI ARB 醛固酮合成酶抑制剂 醛固酮瘤 安体舒通100 200mg 天 3 4次 2 4周 药物治疗 安体舒通大剂量控制后 维持量25 50mg 天 双侧肾上腺增生 钙通道阻滞剂 ACEI 怀疑原醛 ARR筛查 正常 排除原醛 诊断性试验 受抑制 不受抑制 确诊 肾上腺CT 可手术 AVS 单侧 肾上腺切除术 盐皮质激素受体拮抗剂 双侧 不能手术 小结 高血压中原醛发病率 10 原醛中低血钾发生率只有9 37 筛查指标 ARR诊断性试验AVS 定位诊断治疗 高血压 低血钾 排除饮食 腹泻 药物等的影响 同一原因 醛固酮增多症 原醛 继发性醛固酮 糖皮质激素增多 皮质醇增多症 盐皮质激素过多 ACTH RAS RAS 醛固酮降低 17 羟化酶 11 羟化酶 11 类固醇脱氢酶缺陷 性激素 糖皮质激素功能异常 盐皮质激素灭活减少或转化减少 前体增多 Liddle综合征 肾脏缺血导致肾素 分泌肾素的肿瘤 肾素受抑 醛固酮增多 肾素 醛固酮均增多 肾素 醛固酮均受抑 肾素 醛固酮均受抑 低钾血症 30m