胰腺癌及胰腺其它肿瘤课件

胰腺癌及胰腺其它肿瘤 胰腺肿瘤提纲 胰腺外分泌肿瘤1 胰腺导管腺癌 最常见 重点 2 胰腺囊腺瘤 胰腺浆液性囊腺瘤胰腺粘液性囊性肿瘤3 胰腺囊肿 真性囊肿 假性囊肿胰腺内分泌肿瘤1 功能性内分泌肿瘤 胰岛细胞瘤常见 胰岛素瘤2 非功能性内分泌肿瘤 复习解剖 胰pancreas的解剖 1 分部胰头3 0cm胰颈胰体2 5cm胰尾2 0cm 胰头的毗邻 上右下 十二指肠前面 横结肠及其系膜后面 胆总管下腔静脉右肾静脉 毗邻 胰体的毗邻 前面 胃后面 腹主动脉左肾及肾上腺脾静脉上面 脾动脉 正常胰腺CT平扫 胰腺体 尾部 胆囊 肝右叶 脾 肠管 下腔静脉 膈脚 腹主动脉 静脉注入造影剂后 正常胰腺CT对比增强扫描 胆囊 肝右叶 下腔静脉 胰体 胰尾 脾 肾 肠管 脾静脉 静脉注入造影剂后 正常胰腺CT对比增强扫描 胰头 下腔静脉 肝右叶 腹主动脉 肾 肠管 脾静脉 脾 胰腺癌PancreaticCarcinoma 病因与发病机制 吸烟因素发病率比不吸烟者高2 3倍发病平均年龄提前10 15年机制 1烟草有害成分经胆管排泌 刺激胰管上皮 最终导致癌变2烟草中致癌物入血后经胰腺排泌3烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺释放 导致血液中胆固醇水平明显升高 病因与发病机制 饮酒因素酒精持续刺激胰腺细胞分泌活性胰腺慢性炎症胰腺损害致癌物质 亚硝胺BOP 致癌 病因与发病机制 饮食因素高甘油三酯高胆固醇低纤维素胰腺癌咖啡饮料 病因与发病机制 环境因素某些金属焦碳煤气厂工作石棉干洗中应用祛脂剂 萘酚胺 联苯胺 甲基胆蒽 N 亚硝基甲胺 乙酰氨基芴 烃化物 病因与发病机制 胰腺炎糖尿病内分泌功能紊乱 病因与发病机制 遗传因素人种 黑人 白种人犹太人 其他人群家族性 病理 发病部位胰头部60 70 体部25 尾部5 弥漫性或多灶性10 病理 大体病理小癌肿不规则结节感大癌肿与周围胰腺组织分界不清楚切面呈灰白或淡黄白色形态不规则棕红色出血斑点或坏死灶 病理 分化不良 无腺管状结构 实心索条状 巢状 片状 团簇状弥漫浸润 细胞 大小和形态不一 边界不清楚 核位置不一 核大染色深 无核仁电镜 见粘原颗粒 mucinogengranules 无酶原颗粒 zymogengranules 病理分类 来自胰导管上皮 质地坚硬 统称为硬癌胰腺泡细胞 质地柔软成肉质型 Hermreck分期 I期 肿瘤仅位于胰腺原位 期 肿瘤已浸润及周围组织 如十二指肠 门静脉 肠系膜血管等 期 肿瘤已转移到局部淋巴结 期 伴远隔转移或腹腔种植 TNM分期 2002 原发肿瘤 原发肿瘤无法评估 0无原发肿瘤证据 原位癌 1肿瘤局限于胰腺 长径 2 2肿瘤局限于胰腺 长径 2 3肿瘤向胰腺外扩展 但尚未累及腹腔干或肠系膜上动脉 4肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉 TNM分期 2002 区域淋巴结 区域淋巴结转移无法评估 0无区域淋巴结转移 1有区域淋巴结转移 TNM分期 2002 远处转移 远处转移无法评估 0无远处转移 1有远处转移 TNM分期 2002 组织病理学分级 分化程度无法评估 1 高分化 2 中分化 3 低分化 4 未分化 UICC 国际抗癌联合会 胰腺癌临床分期 转移方式 直接蔓延淋巴转移血行转移沿神经鞘转移 嗜神经生长 临床表现 临床特点 病程短 发展快 迅速恶化腹胀痛不适轻重压迫胰管压力增高持续性或间歇性胀痛胰腺炎内脏神经痛胰头癌右上腹痛胰体尾部癌偏左 全腹进展期腰背痛束带状痛仰卧加重 夜间明显 坐起或向前弯腰 屈膝 临床表现 体重减轻胃纳减退胰腺外分泌功能不良胰液流出受阻消化 吸收功能进行性消瘦 临床表现 梗阻性黄疸 胰头癌 胆总管下端受侵犯被压迫进行性梗阻性黄疸Courvoisier库瓦西耶征 梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而无压痛者 对胰头癌具有诊断意义 临床表现 腹块属晚期体征肿块 形态不规则大小不一质坚固定有明显压痛腹块多见于胰体尾部癌 临床表现 其他消化道症状消化不良症状l0 严重便秘15 腹泻脂肪泻为晚期表现上消化道出血 10 侵犯邻近空腔脏器急性或慢性出血继发门静脉高压症大出血 临床表现 症状性糖尿病血管血栓性疾病10 20 胰体 胰尾癌多见多发生于下肢分化较好的腺癌更易发生动脉血栓多见于肺动脉 偶发生于脾 肾 冠状动脉及脑动脉 临床表现 精神症状焦虑 急躁 忧郁 个性改变发生机制不明可能与疼痛 不能进食 安睡有关急性胆囊炎或胆管炎4 突发右上腹绞痛伴发热 黄疸等急性胆囊炎或急性化脓性胆管炎为首发症状可因肿瘤压迫 胆总管下端梗阻 同时合并结石引起 临床表现 其他症状发热明显乏力小关节红 肿 痛 热 关节周围皮下脂肪坏死原因不明的睾丸痛锁骨上 腋下或腹股沟淋巴结转移肿大发硬 X线检查 钡剂造影低张十二指肠造影 胰头癌 反 3 字征 十二指肠粘膜破坏或肠腔狭窄胰腺体尾部癌 十二指肠水平段壁僵硬 狭窄 粘膜破坏 梗阻早期 无异常 X线检查 逆行胰胆管造影 ERCP 诊断率85 90 左右 较B超或CT高对胆道下端和胰管阻塞者有较大临床意义表现为 阻塞型局部狭窄型进行性狭窄型异常分枝型优点 观察胰头病变是否浸润十二指肠乳头及胰管和胆管的形态变化 X线检查 选择性腹腔动脉造影诊断准确率约90 左右通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉 肠系膜上动脉及其分支作选择性造影表现 胰内或胰周动脉 静脉形态的变异 包括血管壁呈锯齿状改变 狭窄 成角现象 即移位 中断和阻塞等 X线检查 经皮肝穿刺胆管造影 PTC 显示胆管梗阻部位 程度以及和结石鉴别如肝内胆管扩张 在B超引导下 穿刺成功率在90 以上 CT检查 首选 诊断率75 88 左右非侵入性显影技术 能较清晰地观察胰腺的位置 轮廓 肿瘤等平扫加双期扫描 胰腺癌CT表现 直接征象局部增大 软组织密度肿块形成 边缘不整内部密度不均匀 出血坏死囊变等间接征象胆胰管扩张 双管征 四管征 肿瘤侵犯周围血管 周围组织 脏器浸润 脂肪间隙消失肿瘤转移 1 血行转移 经门静脉转移到肝脏 是最常见部位 2 淋巴转移 最常见腹腔干 肠系膜上动脉根部 其次下腔静脉 腹主动脉旁 肝门 胃周 3 嗜神经生长 增强 少血供 强化不明显 血管侵袭 胰腺癌可切除标准 当胰腺肿块未临近胰周血管如肝动脉 肠系膜上动脉 肠系膜上静脉 门静脉 如其间脂肪间隙存在 就不存在血管浸润 当肿瘤包绕血管不足四分之一 多数病例可以切除 当肿瘤包绕血管四分之一至二分之一时 多数病例不可切除 当肿瘤包绕血管超过二分之一时 超声内窥镜对于评估血管浸润可能有价值 外科探查对确定手术可切除性是必要的 肿瘤包绕血管超过二分之一基本上不能切除 胰头腺癌不可切除的另一个征像是肠系膜上静脉串珠样改变 意味着肿瘤直接浸润血管或者肿瘤纤维组织粘连血管 图1 A胰腺癌薄层MDCT胰腺期 胰体中远端显示低密度肿块 脾动脉轻度受压 箭 这种表现不一定形成粘连或浸润 侵犯范围小 可以放置支架 肿块易于与临近正常胰腺鉴别 箭头 B胰腺癌薄层MDCT胰腺期 图A下方1cm 显示低密度椭圆形肿块 箭 和扩张的胰管 箭头 突然中断 C胰腺癌薄层MDCT 与图B同层面 肿块 箭头 显示 增强不明显 A B C 图1可切除性胰腺癌 经胰管曲面重建显示胰体肿块 m 胰尾萎缩并胰管扩张 黄箭 胰头 体胰管正常 图2胰腺腺癌 经胆总管 胰管曲面重建影像 白箭 显示胰腺癌广泛浸润胰头 阻塞胰胆管 不可切除性胰腺癌 图1a c不可切除性胰腺癌 a轴位图显示胰尾巨大混杂密度肿块 胰十二指肠上后静脉 黄箭 和胃网膜静脉 白箭 扩张 肠系膜上静脉和脾静脉受侵 b冠状位最大强度投影显示扩张的胰十二指肠上后静脉 黄箭 c轴位最大强度投影也显示胰十二指肠上后静脉 黄箭 和胃网膜静脉 白箭 胰腺癌及胰腺坏死 图4不可切除性胰腺癌 经肝动脉 箭 曲面重建 显示血管被肿块包绕 图5重症急性胰腺炎胰腺坏死 经胰腺曲面重建图像显示胰头 颈坏死 箭 D十二指肠 P未受损的胰腺实质 胰腺癌的MRI表现 肿块T1低或等信号 T2等 稍高信号 坏死 液化 出血时相应信号胰管 胆管扩张肿瘤不 或者轻度强化胰周浸润血管受累淋巴结肿大肝转移灶 MRCP 磁共振胆胰管造影 非侵入性无创伤无严重并发症检查时间短不需注人造影剂无X射线损害能够清楚显示胆管及胰管情况 B型超声显像 可了解 肝内外胆管有无扩张胰头或胆总管下端有无肿块肝外胆管梗阻部位 性质和胆管扩张程度表现 胰腺局限性肿大或分叶状改变边缘不清晰回声减低或消失 超声内镜检查 早期诊断胰腺癌评估手术切除可能性表现 低回声实质性肿块 内部可见不规整斑点 呈圆形或结节状 肿块边缘粗糙 典型的病变其边缘呈火焰状胰腺癌浸润周围大血管时表现为血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等表现 腹腔镜检查 胰头癌 根据间接征象作出诊断表现 胆囊明显增大 绿色肝 胃窦部大弯侧有不整的块状隆起及变形 右胃网膜动静脉及胰十二指肠上动脉曲张和肝脏及腹腔转移等改变胰腺体 尾部癌 直接征象为胰腺肿块 胰腺活检和细胞学检查 术前细针穿刺胰腺活检 FNA 术中FNA获取胰腺细胞的方法有 经十二指肠镜从胰管 十二指肠壁直接穿刺胰腺B超 CT或血管造影引导下经皮细针穿刺胰腺组织术中直视下穿刺胰腺 是诊断胰腺癌有效方法之一 实验室检查 癌胚抗原 CEA 结肠腺癌中提取的肿瘤相关抗原 为一种肿瘤胚胎性抗原 是一种糖蛋白30 的进展期胰腺癌患者能检测出血清CEA增高对胰腺癌的诊断只有参考价值不能用作无症状人群的筛选试验亦不能作为胰腺癌早期诊断的方法 实验室检查 糖抗原决定簇CA19 9从结肠癌细胞株中提取出来的一种糖蛋白有高度敏感性及相对特异性正常人血清CAl9 9值为8 4 4U ml临界值为37U ml诊断敏感性达79 结肠癌仅18 而胰腺炎患者无一例升高 有助于鉴别 应用免疫过氧化酶法检测CAl9 9 对胰腺癌诊断准确率可达86 CAl9 9的含量与癌肿的大小呈正相关 低水平者手术切除的可能性较大 肿瘤切除后CAl9 9明显下降至正常者的预后较好 实验室检查 胰癌胚抗原 POA POA是正常胎儿胰腺组织及胰腺癌细胞的抗原正常值为4 0 1 4U ml 7 0U ml为阳性诊断胰腺癌敏感性和特异性分别为73 和68 10 左右胰腺炎病例可呈假阳性 特异性不高 广泛应用尚受到一定限制 实验室检查 胰癌相关抗原 PCAA 从胰腺癌病人腹水中分离出来的一种糖蛋白正常血清PCAA上限为16 2 g L胰腺癌患者PCAA阳性者占53 其中I期患者阳性率为50 但慢性胰腺炎和胆石症患者的阳性率亦分别高达50 和38 提示PCAA诊断胰腺癌的特异性较差 实验室检查 胰腺特异性抗原 PSA 从正常人胰腺提取出来的单肽链蛋白质 为一种酸性糖蛋白正常人为8 2 g L 21 5 g L即为阳性胰腺癌患者血清PSA阳性者占66 其中I期患者阳性率为60 良性胰腺疾病和胆石症患者的阳性率分别为25 和38 PSA和PCAA联合检测胰腺癌的敏感性和特异性较单项检测有显著提高 分别达90 和85 胰腺癌相关基因检测 抑癌基因 DPC4 p16 RB APC nm23以及KAI1等的突变 缺失 甲基化和表达异常 原癌基因 ras基因包括K ras H ras和N ras三个家族Ras基因的突变率最高 K ras基因突变率为90 K ras基因在胰腺癌中的突变主要发生在12密码子 采用PCR和直接排序法分析由FNA获得的组织标本中K ras基因12密码子附近DNA的顺序 可以作出正确的病理诊断通过检测K ras基因DNA排列顺序也有助于区分胰腺癌与壶腹周围癌 实验室检查 DU PAN 2 阳性率80 人胰腺癌细胞所制备的单克隆抗体 其抗原决定簇也是一种糖蛋白 分子量 20万正常人血清值为81U ml消化道良性肿瘤时可达200U ml胰腺癌达正常值50倍以上胃 结肠癌为正常值5 10倍临界值为400U ml 400U ml为阳性 实验室检查 CA 50CAl9 9共同抗原决定簇正常值 35U ml胰腺癌阳性率为88 部分CAl9 9正常者 CA 50仍可阳性 实验室检查 正常值 30U ml敏感性 81 特异性 68 癌肿 2cm病人中仅56 的患者其血清中Span 1水平升高 实验室检查 KMO1结肠癌细胞制备的单克隆抗体阳性率 75 80 与CAl9 9有相同的临床应用价值KMO1检测方法简便 易于临床应用 实验室检查 CA 242敏感性 66 2 与CA50联合检测 敏感性提高至75 其他实验室检查 血 尿淀粉酶糖尿病表现 血糖增高 糖耐量减低肝功能 血清胆红素进行性升高 诊断 胰腺癌的诊断目的 明确诊断术前判明临床分期确定有无剖腹手术必要估计根治或姑息手术相对可能性 诊断程序 安全 有效 费用 效果 互补 深入首选B超或CT进行检查胰头癌 CT发现肿块 并有胆管扩张存在 可直接手术 而不必再做FNA或其他检查胰体 尾癌 CT检查阳性并伴有转移者 可通过FNA获得确诊 从而可避免不必要的手术CT检查结果不典型或正常 但仍有可疑者 可再进一步通过ERCP或 和FNA检查以明确诊断 鉴别诊断 慢性胃部疾病 鉴别诊断 胆囊炎 胆石症 鉴别诊断 慢性胰腺炎 鉴别诊断 Vater壶腹癌和胆总管癌X线 钡餐检查及低张性十二指肠造影 ERCP检查 胰岛细胞瘤 胰岛细胞瘤特点 多发生于体尾部富血管肿瘤功能性胰岛细胞瘤 不大于2