胰腺癌诊治的热点与难点问题课件

1 1 1 中国医学科学院中国协和医科大学 胰腺癌诊治的热点与难点问题 赵玉沛张太平 北京协和医院 PUMCHOSPITAL 胰腺癌诊治的现状与困境 发病率逐年上升具有早期转移的生物学特征早期诊断困难 手术切除率仅为20 预后极差 平均中位生存时间仅为6个月 5年总体生存率 1 PUMCHOSPITAL 胰腺癌早期诊断困难 西方国家25 的患者确诊前6个月已有上腹部症状 约15 的患者初诊后6个月以上才能确诊北京协和医院确诊病例中有50 以上在外院被误诊为胃肠或肝胆疾病 误诊达3 6个月早期胰腺癌的发现率 3 PUMCHOSPITAL 提高胰腺癌早期诊断率的途径 目前条件下发现早期胰腺癌非常困难现实目标是发现小胰癌北京协和医院的经验 提高对早期胰腺癌的警惕性 加强对胰腺癌高危人群监测 开辟胰腺癌诊治的绿色通道 PUMCHOSPITAL 加强对胰腺癌高危人群的监测 长期吸烟者慢性胰腺炎患者突发糖尿病患者有胰腺癌或遗传性胰腺炎家族史者年龄大于40岁 有上腹部非特异性不适者良性病变行远端胃大部切除20年以上人群饮食与职业因素 如嗜酒或化学物质暴露者 PUMCHOSPITAL 开辟胰腺癌诊治的绿色通道 高危人群 胰腺疾病协作组 绿色通道 内科 外科 超声 检验 放射 病理 一周内 胰腺外科 手术治疗 综合治疗 可切除 不可切除 广泛的健康宣教 人群 医生 PUMCHOSPITAL PET在胰腺癌早期诊断中的应用 Rose报告胰腺癌 2 0cm时 PET诊断的敏感性为100 而CT仅为18 PET可以鉴别胰腺癌与慢性胰腺炎PET可检出微小的受侵淋巴结及远处转移灶 PUMCHOSPITAL 胰腺癌的PET诊断标准 胰腺癌SUV 4 0慢性胰腺炎3 0 SUV 4 0正常胰腺SUV 3 0 18FDG的标化摄取率做为诊断标准 PUMCHOSPITAL 胰腺癌早期诊断的研究方向 寻找更加敏感 特异的肿瘤标志物 使之与影像学方法相结合 成为有效筛查工具 加强胰腺癌发生 发展的分子生物学机制研究 为胰腺癌的早期诊断以及治疗提供有益的线索 PUMCHOSPITAL 胰腺癌术前可切除性评估 规范手术指征提高安全性合理利用有限的医疗资源减少患者创伤和经济负担客观指导胰腺癌手术治疗 PUMCHOSPITAL 胰腺癌可切除性评估 UICC原则 以往 只有开腹探查才能确定肿瘤能否切除 的观念是错误的应联合多种影像学方法进行肿瘤可切除性评估螺旋CT在术前可切除性评估中具有重要作用腹腔镜超声技术可以提高胰腺癌的分期及术前可切除性评估的准确率 PUMCHOSPITAL 术前可切除性评估 螺旋CT 螺旋CT判断肿瘤可切除的准确率约为80 判断肿瘤不可切除的准确率可达100 北京协和医院采用螺旋CT三维重建技术将胰腺癌术前可切除性评估的准确率提高至91 3 病例数已累积600余例 基本取代了血管造影等有创检查 螺旋CT 胰头癌 胰头癌 双管征 PUMCHOSPITAL 术前可切除性评估 MRA 正常动 静脉像 胰腺癌侵犯门静脉 MRA 门静脉海绵样变 PUMCHOSPITAL 术前可切除性评估 腹腔镜 探查胰周血管受侵情况探查腹腔脏器受侵情况探查腹腔淋巴受侵情况腹腔镜超声诊断及活检提高术前分期的准确率 PUMCHOSPITAL 下列征象提示胰腺癌不可切除 有远处器官广泛转移腹膜后广泛淋巴结肿大肿块较大且包绕大血管有广泛血管增生或门静脉及其属支海绵样变腹腔干 肠系膜上动脉 肝总动脉显示不清血管广泛狭窄 内膜破坏 癌栓形成或管腔闭塞 PUMCHOSPITAL 胰腺癌术前穿刺活检 NCCN建议 EUS FNA优于CT FNAEUS FNA一次检查结果阴性不足以作出诊断 需重复检查一次临床高度怀疑胰腺癌时 无需等待病理学证据应及时手术切除 PUMCHOSPITAL 胰腺癌术前减黄问题 NCCN建议 迄今 前瞻性研究结果均不支持 术前减黄可以降低手术死亡率 的观点建议仅对伴发胆道感染者或因为特殊原因手术需延迟的梗阻性黄疸患者施行术前减黄对行新辅助治疗患者 术前减黄可能有助于降低围手术期的死亡率 PUMCHOSPITAL 依据病程 手术范围 患者承受力进行综合评估术前减黄适用于肿瘤较大 Bil 15mg dl的病例主张采用微创技术减黄 PTCD ENBD 经PTCD或ERCP放置胆道支架 胰腺癌术前减黄问题 我们的经验 PUMCHOSPITAL 总胆管以下的胆道和周围淋巴结肝总动脉和腹腔动脉周围淋巴结远端1 2胃 十二指肠及10cm空肠在门静脉左侧3 0cm处断胰肠系膜上动脉右侧的软组织肠系膜及结肠系膜根部淋巴结部分后腹膜 脂肪及腹主动脉旁淋巴结 胰头癌根治术合理的切除范围 胰头癌手术切除的范围 PUMCHOSPITAL 血管受侵的病例是否应行根治术仍有争议 AUGIS胰腺癌诊治指南 认为 对术前已明确门静脉受累的患者行切除手术是不恰当的 常规行联合血管切除并不能延长患者的生存时间 联合血管切除的争议与评价 第7届世界肝胆胰大会 爱丁堡2006 9 PUMCHOSPITAL 区域性淋巴结廓清的争议与评价 对区域性淋巴结廓清的疗效仍存有争议荟萃分析的结果表明区域性淋巴结廓清并不能延长患者的生存时间NCCN认为区域性淋巴结廓清不应作为根治性手术的常规步骤 第7届世界肝胆胰大会 爱丁堡2006 9 PUMCHOSPITAL 关于残胰吻合方式的争议与评价 循证医学证据表明 胰 空肠 胰 胃吻合在胰瘘发生率方面并无差异胰 空肠端端 端侧或胰管 黏膜等吻合方式在胰瘘发生率方面并无差异尚没有一种最佳的吻合方式 但保证吻合口血运有助于降低胰瘘的发生率 PUMCHOSPITAL 胰腺癌的术后化疗问题 NCCN推荐健择用于胰腺癌的辅助治疗健择联合5 Fu优于单药治疗健择联合其他分子靶向药物治疗 PUMCHOSPITAL 胰腺癌的新辅助治疗问题 胰腺癌新辅助治疗的疗效评价目前尚无定论部分研究认为 新辅助治疗可降低肿瘤分期 使不可切除的肿瘤变为可切除肿瘤NCCN不主张将新辅助治疗作为常规 但在经选择的患者中可以应用 胰腺癌诊治的合理化流程 影像学检查 肿瘤标志物检测 综合治疗 随访 高危人群 继续随访 绿色通道 可切除性评估 可切除 不可切除 根治性手术 组织病理活检 确定诊