尿毒症急危重症课件

尿毒症及其急危重症 肾内科杨静 尿毒症及其危急重症 尿毒症是一种让患者身心备受折磨的疾病患者对待病情变化往往非常敏感 检查结果不满意 就会给病人带来极大的心理压力 心情极度低落 从而向死亡推了一把危急重症的反复出现 更是毁灭患者意志的重要事件减少死亡 就必须处理好这些东西 尿毒症危急重症 尿毒症顽固高血压及恶性高血压尿毒症急性左心衰及慢性心衰尿毒症高钾血症抗菌素脑病透析失衡综合征尿毒症脑病脑出血消化道出血 顽固性高血压治疗措施 高度个体化治疗方案合理使用降压药 包括镇静延长透析时间或增加透析频率 达到充分透析改变透析模式HDF HP限水 透析间期体重增长不超过2公斤 3 5 限钠 食盐的摄入量不超过3g控制容量 力争达到干体重 恶性高血压 血压突然显著升高 常持续在200 130mmHg以上 病情进展迅速 可发生剧烈头痛 伴恶心 呕吐 头晕 耳鸣等 视力迅速减退 眼底出血渗出或视盘水肿 易并发高血压脑病 高血压危象 急性左心衰和肾功能不全等 恶性高血压降压目标 起初2 6h内 数天 3月内 口服降压药逐渐替代 降至140 85 90mmHg 不及时治疗 1年生存率仅为10 20 且多数在6个月内死亡 积极有效治疗 5年生存率可达75 100 恶性高血压常用药物 硝普钠对动静脉均有直接扩张作用起始量为0 25 0 5ug kg min 2 5min起效 一般不超过三天 恶性高血压常用药物 主张联合用药 两种或以上 增加疗效 降低不良反应 有益于靶器官保护优选ACEI ARB类 因为RAAS高度活化宜选长效 短效致血压大幅下降 诱发重要脏器缺血慎用利尿 MHPT由于高血压导致压力性利尿 病人可容量不足 故不宜用 否则会激活RAAS 当水钠潴留 特别是充血性心衰 方可联合 透析处方调整 目的在于维持良好的容量状态和透析充分性PD 增加浓度 缩短留腹时间 夜间干腹 自动化腹透HD 增加透析次数 血液滤过 CRRT等 高血压的控制目标 并非越低越好 收缩压180心血管死亡率风险相当透析患者的目标收缩压应当在130 110之间为妥 急性左心衰 最常见的灾难性事件 主要原因是心肌病和缺血性心脏病年龄越大发生率越高感染 发热 容量增加 严重酸中毒 电解质紊乱 体力超负荷等均可诱发一旦出现应立即处理并有效控制控制不良将出现连锁反应 急性左心衰临床表现 典型发作为突然出现的严重的呼吸困难 频率达30 40次 分 呈端坐呼吸 面色青灰 口唇紫绀 焦虑不安 频繁咳嗽 咳粉红色泡沫状痰 听诊双肺满布湿罗音和 或 哮鸣音 急性左心衰 发生急性肺水肿时 需要紧急透析超滤双腿下垂 高流量吸氧吗啡 或杜冷丁 除镇静外 又可减少静脉回心血量利尿扩血管 收缩压 100 可硝酸甘油舌下含化 也可硝酸酯类口服或静脉 或选硝普钠重新评估干体重 急性左心衰 强心剂 2周内未用过洋地黄者 西地兰0 4mg缓慢静推 必要时2 4小时再推半量 直到心室率在80次 分左右 总量小于1 2 1 6mg 急性心肌梗死1 2天内不可以应用强心剂解痉平喘 氨茶碱0 25 5 GS40ml10 20分钟缓慢iv 必要时4 6小时重复 每日总量 1 2 1 5g激素 地塞米松10 20mgiv血液透析超滤水分 提示 有急性肺水肿 血压特别高 首选硝普钠或硝酸甘油心室率过快用西地兰喘憋加重用氨茶碱肺部湿罗音过多用激素加利尿剂肾内科病人及时替代治疗整个过程吸氧和镇静重要 慢性心衰 原因 高血压 水钠控制不佳 贫血 营养不良 原发病等症状 呼吸困难 体力下降 严重时出现少尿及肾功能进行性减退等 慢性心衰 高容量加重心衰 过度超滤又会导致症状性低血压 透析病人的心衰控制困难充分透析 CRRT会对处理顽固性心衰起到力挽狂澜的作用血透改为腹透有时不失一个好的选择 必要时关闭动静脉内瘘 慢性心衰 洋地黄 虽会有效 但也会导致心律失常西地兰 地高辛多巴胺米力农 适用于对洋地黄 利尿剂 血管扩张剂治疗无效或效果不佳的各种原因引起的及 慢性顽固性心力衰 慢性心律失常的处理 包括复发性房颤 频发性室性早搏 复发性室性心动过速 缓慢性心律失常戒烟 忌用含咖啡因的食物药物 电复律 起搏器 高钾血症 神经肌肉 神智淡漠 感觉异常 刺痛 肌肉软弱无力 四肢软瘫 乏力 腹胀 腹泻心肌 毒性作用最强 心室颤动 心脏骤停 7mmol L 几乎都有异常心电图的表现 T波高尖 QT间期延长 QRS波增宽 医院危急值一般定在6 5 高钾血症的处理 禁钾 停含钾药物 食物排钾 利尿 阳离子交换树脂 透析转钾 5 NaHCO3 葡萄糖胰岛素 25 葡萄糖100 200ml 胰岛素1U 5g 3 4h可重复给予 抗钾 10 葡萄糖酸钙 上消化道出血 尿毒症合并上消化道出血有文献统计达33 8 并且因为出血量大而成为内科急诊 约占尿毒症死亡总数5 左右西方学者认为消化性溃疡是血液透析患者出现上消化道出血的主要原因上消化道大量出血 一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20 临床表现为呕血和 或 黑粪 常伴血容量减少 相对少见 消化道大出血的治疗 一般急救措施 平卧 加强护理 严密观察病情积极补充血容量 输血 生理盐水止血去甲肾8mg 冰水100ml 分次口服或从胃管内注入质子泵抑制剂胃镜下止血选择性动脉造影 经插管滴注垂体加压素0 1 0 2单位 ml min加强透析 无肝素透析 抗菌素脑病 抗菌素脑病是由抗菌素中毒 过量 引起的神经精神系统症状综合征 临床表现差异较大无神经精神病史 CRF 或规律透析期间应用抗菌素后出现神经精神症状 神经系统查体 实验室 脑电图 CT MRI等 排除其他可诊断 四组临床症状 头痛 语言不清 情绪低落兴奋 烦躁不安 胡言乱语 幻觉 幻听 行为异常等淡漠 嗜睡 昏睡 昏迷肌阵挛 双眼凝视 手足抽搐 癫痫样发作 临床特点 均为CRF患者有抗菌素 特别是头孢用药史 主要经肾排泄 剂量未按滤过率调整 或虽已减量 但用药时间长应用抗菌素中出现精神异常 抽搐等症 从开始用到出现症状2 14天癫痫发作间隙神智基本清楚停用可疑药物或加做透析后症状消失 预后好 常见的肇事抗菌素 内酰胺类喹诺酮类 内酰胺类 内酰胺类包括青霉素及其衍生物 头孢菌素 单酰胺环类 碳青霉烯类杀菌强 毒性低 适应症广及临床疗效好大部分原型从肾排泄 70 80 肾小管分泌 10 20 小球滤过 肾衰竭时排泄减慢 常规量使用 易造成药物在中枢神经系统内积累中毒 常见的肇事药物 1代头孢 头孢唑林主要经肾排泄 正常人半衰期为1 8h 尿毒症为35h 蛋白质结合率高74 86 2代头孢 头孢呋辛正常约90 给药后8h经肾排泄 可进入脑脊液 肾衰半衰期延长 血透患者极易发生脑病 血透治疗效差 尽量避免使用 当清除率 10时 建议用量为0 75g d 常见的肇事抗菌素 3代头孢 非肾清除高者头孢哌酮 肝肾双排 肝清除80 CRF半衰期从1 8h延至2 9h 无需减量 很少引起脑病 可优先选用头孢曲松 肝肾双排 40 肝 60 肾 CRF时延长2 7倍 透过血脑屏障居头孢首位 尿毒症 2g d不会引起蓄积 常见的肇事抗菌素 3代头孢 重要头孢他啶 头孢噻肟 90 经肾排泄 半衰期2h 肾衰时延至25h 血透清除极低 尿毒症应避免使用 常见的肇事抗菌素 4代头孢 头孢吡肟 几乎全经肾排泄 CRF更易蓄积血透者在第一天可给负荷量1g 以后每天0 5g透析日应在透析结束后使用 常见的肇事抗菌素 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 70 经肾排泄 蛋白结合率低于20 肾衰时减至0 5g 24h 血透后应增加0 5g美罗培南较亚胺培南的致癫痫的发病率低 防治措施 合并肾衰 临床上要高度警惕抗菌素脑病 一旦出现脑病症状应及时停药残肾功能好 补液 利尿 降颅压轻症及时停药 对症治疗可逐渐好转 发生抽搐 惊厥可予地西泮静脉注射 直至症状缓解 颅高压者可用高渗脱水剂 防治措施 血液净化 重症以药物特性加强血液净化 血液透析血液滤过CRRT 透析失衡综合症 失衡综合症 由于快速血透导致血脑屏障两侧渗透压改变 发生脑水肿 以头痛 恶心 呕吐及烦躁 重者抽搐甚至昏迷为表现常在透析开始后1h至透析后半期 或结束后数小时内出现 持续数小时至24h后消失 发生率3 4 20 失衡综合症表现 表现 头痛 乏力 倦怠 烦躁 恶心 呕吐 血压升高 视力模糊 肌痉挛 扑翼样震颤嗜睡 心律失常 精神异常 癫痫 昏迷甚至死亡可发生在任何一次透析多见于首次 透析前病情重 毒素高 快速清除 如高效透析 后 失衡综合症预防 防止透析中液体急剧变动高度浮肿者 可增加透析频率 首次超滤 4kg 如急需清除过多水分 可先单超1 2h 再透析2 3h 或采用序贯超滤首次透析BUN下降控制在30 40 以内 采用低效透析 包括减慢血流 不超过200ml min 缩短时间 2 3h内 小面积透析器等维持性透析采用钠浓度曲线透析液 序贯透析可降低失衡发生率 失衡综合症预防 CRRT优势 血流量小毒素清除慢血流动力学稳定等渗脱水 对血浆渗透压影响小 失衡综合症治疗 肌肉痉挛者 可输注高张盐水或高渗葡萄糖 如无缓解 提前终止透析重者 出现抽搐 意识障碍和昏迷 立即终止透析 作鉴别诊断 排除脑血管意外 同时输注甘露醇失衡综合征昏迷一般24h内好转 尿毒症脑病 肌颤 尤其手和舌意向性震颤 指随意运动时的震颤 再有目的运动中或将要达到目标时最为明显 只在肢体运动时出现 是本病敏感指标 常先于扑翼样震颤出现阵挛 突然 急速 不规则 不对称肌肉抽搐 主要累及面部及肢体扑翼样震颤 不能保持某种固定姿势 癫痫 晚期表现 全身性或局灶发作 尿毒症脑病处理 支持治疗 纠正营养不良及其他一些可逆因素 如电解质紊乱 脱水 酸中毒 高血压等 血液净化治疗 充分透析可减少发生尿毒