宫颈病变一解剖学位于子宫下部经宫颈管将子宫与引导相连课件

宫颈病变的病理 中国医学科学院 协和医科大学肿瘤研究所 医院张洵 一宫颈解剖学位于子宫下部 经宫颈管将子宫与阴道相连 成人妇女长2 5 3 0cm 周经2 5 3 0cm 两部突入阴道称宫颈阴道部 鳞状上皮 阴道穹隆以上称宫颈阴道上部 柱状上皮 二宫颈组织学大部分被覆非角化鳞状上皮 颈管内膜由分泌粘液的柱状上皮组成 其下方可见一层储备细胞 Reservecells 该细胞呈立方状 核圆形 胞界不清 其与鳞化 CIN 癌的发生密切相关 三宫颈鳞状上皮内瘤变 CIN 为宫颈癌浸润前期病变 相当于以前使用的不典型增生 Dysplasia 和现在部分学者使用的鳞状上皮内病变 SIL 基本病理改变宫颈鳞状上皮内部分细胞呈现不同程度的异型性 如核增大 深染 形态不规则或明显多形 排列极向紊乱 分裂相增多 病理核分裂等 鳞状上皮自下而上逐层成熟的正常结构不同程度丧失 常伴有多少不等的挖空细胞即HPV感染特点 CIN1 Milddysplasia 包含HPV感染 上皮层上2 3保持正常结构 细胞异型性轻 主要位于上皮层下1 3 或者上中层散在出现挖空细胞 核分裂相位于上皮层下1 3 数量不多 基本上无病理核分裂相 目前将所谓 纯 HPV感染归入CIN1 CIN2 Moderatedysplasia上皮层上1 2或1 3保持成熟 细胞异型明显加重 主要位于上皮下1 2或下2 3 个别可达到上1 3 核染色质粗 核型不规则 核浆比相等或倒置 核分裂相增多 但限于下2 3 可见病理核分裂相 CIN3 Severedysplasia和原位癌上皮层2 3以上或全层均由异型细胞取代 细胞异型性更加明显 核浆比完全倒置 全层可见较多核分裂相 病理核分裂相 组织学细胞学CIN1LSILCIN2HSILCIN3HSIL诊断及鉴别诊断1Ki 67正常鳞状上皮阳性表达限于下1 3 上层阳性有提示HPV感染和CIN的辅助诊断 CIN2和CIN3阳性细胞常达60 以上 2P16可作为检测HPV感染的替代物 P16在伴有HPV感染的HSIL或浸润鳞癌中几乎100 强阳性 而LSIL则阴性 3鳞化尤为不成熟化生有时会误诊为CIN 四HPV与CIN大量证据显示HPV及CIN与恶性肿瘤有关 HPV有100多个亚型 根据致病力的大小可分为低危型和高危型 已证实几乎100 的宫颈癌中能发现高危型HPV 并通常通过性传播感染 一些地区年轻妇女高危型HPV感染率可达30 大约90 高危型感染者能在16个月内自然转阴 而一些没能清除高危型的妇女可继续发展为CIN3 大约1 3的CIN3最终可发展为浸润癌 HPV常见类型低危型 6 11 可导致生殖道 肛周皮肤外生性湿疣病变 或低级别病变 CIN1 6 11 42 43 44 高危型 16 18 可导致高级别病变 CIN2 CIN3 和宫颈癌的发生 16 1831 33 35 39 45 51 52 56 58 59 68 鳞状上皮化生颈管腺上皮被鳞状上皮取代 形成转化区 鳞柱交界移行区柱状上皮化生为鳞状上皮时 需从储备细胞增生 不成熟化生转化为成熟化生 注意鳞化与CIN的鉴别 核的异型性 有无核仁及核分裂 病理核分裂 鳞化与CIN已知HPV感染与CIN和宫颈癌存在因果关系 我们曾分析62例锥切标本 发现在CIN病变中除常见HPV感染外还可见到鳞化现象 其中31 62例合并鳞化 甚至个别病例在CIN1时即可见到 累腺 现象 五宫颈癌发病情况是世界范围内妇女常见恶性肿瘤 据估计每天有600名妇女死于宫颈癌 其中80 来自发展中国家 根据中国统计数据 山西阳城地区死亡率高达52 10万 上海低至2 3 10万 Belinson2001 五大洲癌症发病率2002年第8卷 平均美国2 3 10万 中国3 8 10万 发病年龄中老年妇女多见 近年有年轻化趋势 病因早产 多产 卫生习惯等 人乳头状瘤病毒 单纯疱疹病毒2型 衣原体 巨细胞病毒 组织发生宫颈阴道部或移行区 宫颈管内膜 储备细胞 早期浸润性鳞状细胞癌 earlyinvasivesquanmouscellcarcinoma 又称微小浸润性鳞状细胞癌 microinvasivesquanmouscellcarcinoma 一般认为间质浸润深度小于3 5mm 扩展范围7mm 相当于FIGO临床分期的IA期 但从病理角度最大浸润深度应限制在3mm以内 而浸润深度3 5mm 相当于FIGO临床分期的IA2期 局部淋巴结转移风险显著升高 不能认为是真正的早期 早浸迹象广泛高级别病变 广泛累及腺体 腔内出现坏死 上皮内 成熟 现象 此外微小浸润鳞癌常有间质水肿 间质纤维增生或淋巴细胞反应 可有助于与CIN累腺鉴别 常用锥切术类型LEEP省时 简单 安全 价廉 病变切除不彻底 切缘有热效应 仅适用于重增以下病变 复发率较CKC高 CKC病变切除彻底 切缘无热效应 适用于多种病变 费时 存在感染 出血 宫颈粘连和宫颈机能不全等并发症 我院改进3 6 9 12或病变最重处残端取切缘 以加大全宫取舍的把握性 病理报告注意事项切缘 腺体受累 是否多中心 间质浸润深度 有无瘤栓 六鳞癌1角化型鳞癌瘤细胞分化较好 核大染色质粗 各分列不常见 可见角化珠 常能见到细胞间桥 2非角化型鳞癌分化较差 无明确角化珠 细胞间桥少见 细胞异型明显 核分裂常见 3基底细胞样鳞癌分化较差 侵袭性强 由分化不成熟的基底细胞样细胞组成 呈栅栏状排列 外阴基底细胞样鳞癌可与HPV感染有关 尤为16行 4疣状鳞癌属高分化鳞癌 细胞异型性小 呈疣状推挤性的生长方式 切除后可局部复发 一般不转移 宽乳头内无纤维血管轴心 无挖空细胞 可与condyloma鉴别 5湿疣样鳞癌伴有高危型HPV感染的疣状生长的鳞癌 可见HPV感染特点 6乳头状鳞癌呈乳头状生长 常有一纤维轴心 鳞状细胞沿轴心呈中 重度不典型增生 因无法观察浸润情况 活检中很难与CIN鉴别 乳头状鳞癌与HPV16感染有关 但由于其具有角化以及没有明显的HPV感染特征 挖空细胞 可与湿疣样鳞癌鉴别 7淋巴上皮样癌与鼻咽的同名癌相同 PCR表明其与EB病毒感染有关 8鳞状移行细胞癌少见 相似于膀胱移行细胞癌 可有部分鳞化 免疫组化常有CK7和CK20阳性 反映移行细胞分化特征 七腺癌腺癌约占宫颈所有恶性上皮性肿瘤的5 约1 2宫颈腺癌可表现为外生性乳头状或息肉状肿物 但也有约15 患者可无明显肿物 免疫组化对宫颈腺癌和宫内膜腺癌的鉴别非常重要 如宫颈腺癌ER Vim阴性而CEA阳性 宫内膜腺癌则ER Vim阳性而CEA阴性 CEA在颈管上皮良性病变中很少阳性 如微腺体增生 根据这一特点可帮助我们鉴别宫颈良恶性腺上皮病变 1 粘液腺癌1宫颈内膜型占粘液腺癌的70 约40 可合并CIN病变 2肠型类似于大肠癌 常见杯状细胞 有时还能见到内分泌细胞和潘氏细胞 3印戒细胞型较罕见 4微偏腺癌少见 腺体分化良好 相似于正常腺体 但浸润深度较深 CEA P53阳性 活检时应注意与良性病变鉴别 5绒毛管状腺癌外生性病变 与结直肠绒毛管状腺瘤相似 预后好 一般好发女性 可能与口服避孕药有关 2 宫内膜样腺癌占宫颈腺癌30 相似宫体宫内膜样腺癌 但鳞化不常见 需注意与宫内膜腺癌累及宫颈鉴别 3 透明细胞腺癌少见 主要由透明细胞和鞋钉样细胞构成 呈实性 腺管或乳头状排列 类似于卵巢 宫内膜和阴道同类肿瘤 在年轻妇女与暴露于二甲基乙烯雌酚有关 但目前绝经妇女也可发生 4 浆液性腺癌少见 相似卵巢浆乳癌 要排除卵巢 子宫 腹膜后方可诊断 5 中肾管腺癌来自中肾管残余 为被覆立方上皮的小腺管或宫内膜样腺管 一般AE1 AE3 Vim EMA及Calretinin CD10阳性 但ER PR阴性 八不常见的癌和神经内分泌肿瘤1腺鳞癌由腺癌和鳞癌构成 较同级别的腺癌或鳞癌更为恶性 放疗不敏感 变异型 毛玻璃样细胞癌 是一种分化差的腺鳞癌 有丰富透亮的胞浆和明显核仁 好发于年轻女性 预后差 对方疗不敏感 2腺样囊性癌相似唾液腺的同名肿瘤 好发老年妇女 预后差 3腺样基底细胞癌分化好的基底细胞样癌巢中 有局灶腺体形成 有时中心可鳞化 周围呈栅栏状排列 属低度恶性 此瘤与基底细胞样鳞癌 腺样囊性癌 在宫颈基底细胞样肿瘤中其形态与生物学行为属一大类谱系 推测来源于储备细胞 包括腺鳞癌和粘表 4