急性阑尾炎课件_9

急性阑尾炎 外科宋连全 一 阑尾的解剖特点 1 盲管状 长约5 10cm 直径约0 5 0 7cm 2 阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织 3 阑尾动脉为一终未动脉 无侧支循环 4 阑尾系膜较阑尾短 故阑尾易迂曲 体表投影阑尾根部的体表投影 1 McBurney点 脐与右髂前上棘连线的中 外1 3交点 2 Lanz点 左 右骼前上棘连线的右 中1 3交点表示 阑尾区的应用解剖 阑尾类型 1 回肠前位 尖端指向左上 2 盆位 尖端指向盆腔 3 盲肠后位 盲肠后方 髂肌前 位于腹膜后 此种阑尾炎临床体征轻 易误诊 手术切除有一定难度 4 盲肠下位 尖端向右下 5 盲肠外侧位 盲肠外侧 6 回肠后位 回肠后方 病因 1 阑尾管腔阻塞 是急性阑尾炎最常见的病因 60 是淋巴滤泡的明显增生 35 为粪石 其他为异物 炎性狭窄食物残渣蛔虫肿瘤 阑尾为宜细长的盲管 一端与盲肠相通 发生梗阻时 管腔内分泌物积存 内压增高 影响血运 平时位于管腔内的细菌侵入受损粘膜 即可引起感染 2 细菌入侵 致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌 由于阑尾管腔阻塞 细菌繁殖 分泌内 外毒素 损伤粘膜上皮并使粘膜形成溃疡 细菌穿过溃疡的粘膜进入阑尾肌层 阑尾壁间质压力升高 妨碍动脉血流 造成阑尾缺血 最终造成梗阻和坏疽 临床类型 临床病理分型 急性阑尾炎的转归 有以下几种 1炎症消退 小部分单纯性阑尾炎及时药物治疗后炎症消退 但大部分转为慢性阑尾炎 易复发 2炎症局限化 化脓坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连 局限 形成周围脓肿 需大量抗生素或中药 治愈缓慢 3炎症扩散 炎症重 发展快 未及时手术切除 又未能被大网膜包裹局限 炎症扩散 发展为弥漫性腹膜炎 化脓性们静脉炎 感染性休克等 临床表现 症状 局部症状 典型 具有特征性 有诊断意义全身症状 非特异性 对诊断也有参考价值 1局部症状 主要为腹痛 最常见 约98 急性阑尾炎病人以此为首发症状 早期阑尾腔内梗阻引起的腹痛较轻 为上腹部或脐部隐痛 梗阻严重时 可为较明显地阵发性绞痛 并逐渐加重 有时伴有恶心 一般持续6 36小时 通常约12小时 当阑尾炎症涉及壁层腹膜时 腹痛变为持续性并转移至右下腹部 疼痛加剧 不少病人伴有呕吐 发热等全身症状 此种转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型症状 70 以上的病人具有此症状 早期阵发性绞痛的程度与阑尾管腔梗阻的程度有关 完全梗阻 即使炎症不重 也有剧烈阵发性绞痛 而转移至右下腹之后成为持续性疼痛 其程度与阑尾炎整顿严重程度有关 阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎时 起初全腹剧痛仍以右下腹为主 不久全腹均有剧痛 但中间可因突然穿孔减压或阑尾坏死使神经失去感受传导能力 病人感觉腹痛减轻 极易误认为病情好转 但这是假象 可很快出现全腹剧痛和腹膜炎的表现 并伴有明显的全身症状 说明阑尾炎的感染已由局部扩散至全腹 病情恶化 部分病人腹痛可直接起自右下腹并持续在右下腹 易位阑尾炎腹痛所在部位因阑尾部位不同而异 不易诊断 年迈体弱的病人反应较差 腹痛程度往往不能反映其腹内感染的严重性 必须提高警惕 婴幼儿吵闹啼哭往往是腹痛的表现 全身症状 非特异性 对诊断也有参考价值 急性阑尾炎的全身症状多不重 比较常见的有恶心呕吐 低热 37 5 38 乏力等 当阑尾化脓坏疽并有扩散性腹腔内感染时 可出现明显的全身症状如寒战 高热 反应迟钝 烦躁不安 当弥漫性腹膜炎严重时 可同时出现血容量不足与脓毒症表现 甚至有心肺肝肾等生命器官功能障碍 当阑尾管腔梗阻及炎症程度较重时哦更呕吐为突出 呕吐与发病前有无进食有关 阑尾炎发生于空腹时 往往仅有恶心 饱食后发生者多有呕吐 当阑尾感染扩散至全腹时 恶心呕吐可加重 其他胃肠道症状如食欲减退 便秘 腹泻等也偶可出现 腹泻多由于阑尾炎症扩散至盆腔内形成脓肿 刺激直肠而引起肠功能亢进 诊断时应注意 体征 1 压痛 最主要和典型的是右下腹压痛 其存在是诊断阑尾炎的重要依据 而且压痛也有部位 深浅 轻重的不同 阑尾炎早期炎症不明显时 可无明显体征 而炎症明显并出现转移性腹痛时 局部即可触到压痛 典型的压痛较局限 位于麦氏点 阑尾点 或其附近 无并发症的阑尾炎其压痛点比较局限 有时可以用一个手指在腹壁找到最明显的压痛点 待出现腹膜炎时 压痛范围可变大 甚至全腹压痛 但压痛最剧点应在相应的部位 压痛程度与炎症轻重有关 但这不是绝对的 如年老体弱 反应差的病人其炎症有时即使很重 但压痛可能比较轻微 或必须深压才痛 压痛表明阑尾炎症的存在和其所在的部位 较之转移性腹痛更具诊断意义 用叩诊法更为准确可信 2 反跳痛 具有重要的诊断意义 体检时将压在局部的手突然松开 病人感到剧烈疼痛 更重于压痛 这是腹膜受到刺激的反应 可以更肯定局部炎症的存在 炎症重 部位浅时 反跳痛比较明显 炎症轻 部位深 常不出现反跳痛 阑尾部位压痛与反跳痛的同时存在对诊断阑尾炎比单个存在更有价值 3 右下腹肌紧张和强直 都见于阑尾炎症已超出浆膜并侵及周围脏器或组织时 在炎症早期 部位较深 年迈体弱等情况下 可无腹肌紧张 腹肌紧张和压痛同时出现 说明局部炎症肯定存在 此项检查要求动作轻柔 4 其他 炎症扩散时可同时伴有肠麻痹 腹胀 肠鸣音消失以及板状腹等体征 临床体检试验 1 结肠充气试验 Rovsing征 深压病人左下腹部降结肠 病人感到阑尾部位疼痛 2 腰大肌试验 病人左侧卧 右腿伸直并过度后伸时阑尾部位出现疼痛 3 闭孔内肌试验 病人屈右髋右膝并内旋时感到阑尾部位疼痛 4 直肠内触痛 直肠指诊时按压右前壁有疼痛 以上试验主要原理是处于深部且有炎症的阑尾黏附于腰大肌或闭孔肌 局部受到刺激而出现疼痛 闭孔内肌试验 罗氏征 腰大肌征 实验室诊断 血常规 90 的病人常有白细胞 WBC 增多 是临床诊断的重要依据 一般在 10 15 10 9 L 随炎症加重白细胞可增加至20 10 9 L以上 但年老体弱或免疫功能受抑制的病人 白细胞不一定增多 甚至反而下降 白细胞增多常伴有核左移 中性多形核细胞也有增高 达80 左右 二者往往同时出现 但仅有核左移时 同样具有重要意义 在疾病发展过程中 如已经升高的白细胞突然下降 往往是脓毒血症的表现 说明病情恶化 应予以重视 尿液检测 一般无特殊改变 但为排除类似阑尾炎症状的泌尿系疾病 如输尿管结石 常规检测仍属必要 急性阑尾炎的B超诊断 急性阑尾炎的B超诊断 急性阑尾炎的B超诊断 急性阑尾炎的B超诊断 急性阑尾炎的腹部x线平片诊断 腹腔镜检查 腹腔镜检查是急性阑尾炎诊断方法中最能得到肯定结果的一种方法 兼有诊断探查并可行手术治疗等优点 但需要昂贵的设备及熟练的技术 四 诊断 鉴别诊断 1 诊断 病史 临床表现 实验室检查2 鉴别诊断 内科疾病 右下肺炎 胸膜炎 肠系膜淋巴结炎 外科疾病 消化道溃疡穿孔 急性胆囊炎 胆石症 美克尔憩室炎 回盲部肿瘤 肠套叠 输尿管结石 妇科疾病 右侧输卵管妊娠 卵巢囊肿蒂扭转 黄体破裂 急性附件炎等 尤其是青年女性 宫外孕 腹痛女性病人一定要问月经使 千万要警惕说谎者 治疗 诊断明确 无手术禁忌均应积极手术 阑尾切除术 麻醉 硬膜外 全麻 局麻 切口分类 单纯型为II类 如化脓 穿孔或形成阑尾周围脓肿 则为III类 手术并发症 1 腹腔脓肿 瘘 压痛性包块 3个月后择期手术 中药 2 门静脉炎 寒战 高热 肝肿大 剑下压痛 感染性休克等 3 出血 系膜结扎线脱落 抗休克 再次手术止血 4 切口感染 术中注意切口保护 无菌观念 处理 加强换药 5 粘连性梗阻 早期手术 术后早活动 腹部热敷 6 阑尾残株炎 重在术中预防 阑尾手术适应证 1 急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎 2 化脓性或坏疽性阑尾炎 3 小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术 4 妊娠早期 3个月 中晚期都可做手术 5 慢性或慢性阑尾炎急性发作 6 阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个月治愈的可做手术 术前准备 1 一般状况好的无须特殊准备 2 合并腹膜炎者 术前预防应用抗生素 静滴甲硝唑 3 妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮30毫克 减少宫缩 预防流产或早产 4 禁止灌肠 手术步骤 第一步 在脐与右髂前上棘连线的中外1 3交点的垂直线作一长约4 6cm长的切口 如诊断不明确 可行右下腹直肌切口 小经验 切口长度三等分 上2 3 下1 3 第二步 切开皮肤 皮下组织 显露腹外斜肌腱膜并沿腱膜纤维方向剪开 其长度与皮肤切口相等 第三步 沿腹内斜肌肌膜纤维方向切开 术者和助手各持一把中弯血管钳交替插入撑开腹内斜肌和腹横肌 显露腹膜前组织 第四步 用两只直角拉钩垂直于肌纤维方向拉开腹内斜肌和腹横肌 显露腹膜 第五步 用两把血管钳夹住腹膜并轻轻提起 术者触摸证实在两钳之间没有夹住内脏后 切开腹膜 第六步 如此时有脓液溢出应及时吸净 沿皮肤切口方向剪开腹膜 切勿损伤肠内脏器 第七步 进腹后于右髂窝找到盲肠 色泽灰白 有结肠带及肠垂脂 沿结肠带于盲肠末端汇合即可找到阑尾根部 第八步 提出阑尾 在其根部系膜上无血管处戳一孔 持钳夹住系膜两端 切断 结扎 结扎要确实 或 引入2根丝线 上下各结扎1道 7号或4号线 然后切断系膜 第九步 在两结扎线之间切断阑尾系膜 近端系膜再结扎或续扎1道 剪系膜时 系膜可留稍长 第十步 用血管钳压榨阑尾根部 在压榨处用1号丝线单纯结扎2道 2道结扎线应稍有间距 第十一步 在结扎线远端0 5cm处夹一把血管钳 紧贴血管钳切断阑尾 用蘸石炭酸 酒精 和生理盐水的三根棉签 俗称三根棒 先后沾洗阑尾残端 现临床上一般用碘伏棉球擦三遍 刺激性小且方便 第十二步 距阑尾根部0 5cm处的盲肠壁的浆肌层作荷包缝合 收紧荷包时 助手用血管钳将阑尾残端向内送埋 第十三步 检查阑尾残端和系膜结扎点无出血后 用1号丝线间断缝合腹膜 如已穿孔 腹腔脓液较多 或已形成局限性脓肿 应用湿纱布塞入腹腔擦净脓液 或腹腔冲洗 或放橡皮管引流 第十四步 用稀碘伏和生理盐水冲洗伤口 分层间断缝合腹横肌和腹内斜肌肌膜 第十五步 分层间断缝合腹外斜肌腱膜 皮肤 放置引流条 只适用于化脓性阑尾炎或腹腔内积脓较多者 术前医嘱 长期医嘱1 普通外科护理常规2 二级护理3 流食4 甲硝唑250mlVD2 日头孢哌酮钠3g静滴2 日注 头孢哌酮钠舒巴坦钠 需皮试 临时医嘱1 禁食水 术前8小时 2 备皮3 安定10mg 阿托品0 5mg肌注 术前 儿童酌减 安0 5 阿0 3 4 阑尾切除术 手术记录 手术时间 2006年04月05日11时00分至05日12时10分术前诊断 急性阑尾炎术后诊断 同上手术名称 阑尾切除术麻醉方式 腰硬联合麻醉手术医师 XXXXXXXXX麻醉医师 XXX器械护士 XXX手术经过 麻醉成功后 患者平卧手术台上 术区皮肤常规消毒 铺无菌巾 单 取右下腹麦氏切口 长约4cm 依次切开进腹 洗手 护皮 探查 无溢气 可见淡黄色渗液 约20ml 无粪臭味 探寻阑尾 见阑尾位于盲肠前位 长约7cm 直径约1 0cm 充血 水肿 表面附有脓苔 分次钳夹 切断 结扎阑尾系膜至根部 在盲肠壁上距阑尾根部约0 5cm处 用4号线作一荷包缝合线 暂不收紧 在距阑尾根部约0 3cm处切断并结扎阑尾 残端用石炭酸 酒精 生理盐水棉签依次涂拭 收紧荷包 将阑尾残端包埋入荷包内 包埋满意 湿纱布沾尽右结肠旁沟和盆腔积液 探查回盲部脏器无异常 无出血 清点纱布 器械如数 依次关腹 术中出血约20ml 未输血 切除标本送病理 XXX 术后医嘱 长期医嘱1 阑尾切除术后护理常规2 二级护理3 流食4 生理盐水250ml静滴2 日头孢哌酮钠舒巴坦钠3 0g5 甲硝唑0 5g静滴2 日 临时医嘱1 硬膜外麻醉后常规护理2 10 葡萄糖500ml维生素B6200mg维生素C1g10 氯化钾针10ml中性胰岛素针6UVD1 日3 小换药1次中药 白花蛇草煎剂 腹腔有脓液或渗液 阑尾切除术 切开皮肤皮下 分离腹壁肌肉 显露腹膜提起腹膜并切开 剪开腹膜寻找阑尾并提出切口外 结扎阑尾荷包缝合 切除阑尾包埋阑尾残端 连续缝合腹膜间断缝合肌肉 缝合腹壁必要时放置引流 老人阑尾炎的特点 临床表现轻而病理改变重 容易延误诊断和治疗 阑尾壁已变薄 血管硬化 亦坏死穿孔 常伴发心血管病 糖尿病 肾功能不全等 使病情更趋复杂严重 治