急性肺栓塞诊治中国专家共识ppt课件.ppt

急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 中华医学会心血管病学会肺血管病学组中国医师协会心血管内科医师分会中华内科杂志2010 49 1 前言 急性肺血栓栓塞症 acutepulmonarythromboembolism APTE 已成为我国常见心血管疾病 在美国等西方国家是常见三大致死性心血管疾病之一 主要因为深静脉血栓形成的发病率高 临床现状 误诊 漏诊或诊断不及时 治疗中溶栓 抗凝不规范为规范我国APTE的诊断流程和治疗策略 提高诊治水平 特起草了本共识 一 专用术语与定义 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 肺血栓栓塞症 pumonarythromboembolism PTE 肺梗死 pulmonaryinfarction PI 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 静脉血栓栓塞症 venousthromboembolism VTE PTE DVT共属于VTE 为VTE的二种类别经济舱综合症 机舱性血栓形成 统称为旅行者血栓形成 traveler sthrombosis 二 流行病学情况 发病率美国 DVT 1 3 PTE0 5 年发病90万人 其中约1 3死亡 在致死的病例中 60 被漏诊 只有7 得到及时正确治疗我国缺乏PTE准确的流行病学 随着我国医师诊断意识和水平的提高 病例逐年大幅提高 三 危险因素 原发性易栓倾向 遗传变异引起V因子突变 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 抗凝血酶 缺乏 ADRB2 LPL基因多态性与VTE独立相关获得性危险因素 继发性 起重要作用 获得性危险因素 血栓形成三要素 血液淤滞 血液高凝 内膜损伤 高龄 动脉疾病 颈动脉 冠脉 VTE病史 近期手术 创伤 或卒中导致活动受限 管状石膏固定患肢 长时间旅行急性感染肿瘤 尸检肿瘤发生肺栓塞在15 以上妊娠 口服避孕药 雌激素替代治疗 肥胖 2 3倍 起搏器植入 除颤器植入 中心静脉导管某些疾病 胶原病 白塞病 SLE 血液病 真性红细胞增多症 代谢病 糖尿病 四 病理生理学 PTE一旦发生 肺动脉管腔阻塞 血流减少或中断 可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变 轻者几乎无任何症状 重者可导致肺血管阻力突然增加 肺动脉压升高 心输出量下降 严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足 导致晕厥甚至死亡 血流动力学改变 机械阻塞导致肺循环阻力增加 肺动脉高压阻塞20 30 MPAP开始升高阻塞30 40 MPAP 30mmHg阻塞40 50 MPAP 40mmHg阻塞50 70 持续的严重肺动脉高压阻塞 85 出现 断流 征 猝死 右心室功能不全 肺血管床阻塞面积和基础心肺功能状况是右心功能不全是否发生的重要原因机械阻塞 缩血管物质增多 缺氧 反射性肺动脉收缩痉挛 肺动脉高压 右心功能不全右心超负荷 标志物升高 利钠肽 提示预后差 右心肌缺血 心室间相互作用 肺动脉压迅速升高 右心室扩张 室间隔左移 左心室舒张末充盈减少 左心血量的减少 心排血量减少 体循环血压下降 冠脉血供减少 心肌缺血 大块PTE引起右室壁张力增加 右冠脉供血减少 右室氧耗增多 心肌缺血 心肌梗死 心源性休克 死亡 呼吸功能 PTE导致气道阻力增加 相对性肺泡低通气 肺泡无效腔增大 肺内动静脉分流等呼吸功能改变 引起低氧血症和低CO2血症 五 临床表现 临床表现 缺少特异性 从无明显症状到突然猝死 取决于栓子大小 数目 部位 多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能 加上机械 体液和神经反射的作用 使临床表现错综复杂 表现各异 症状 缺少特异性 呼吸困难 气促 劳力性气促胸痛咯血 肺梗死三联征 晕厥 为唯一或首发症状休克烦躁不安 惊恐 头晕 胸闷 心悸等其他 深静脉血栓表现等 体征 主要是呼吸 循环系统体征 呼吸 20次 分心率 90次 分血压下降紫绀右心负荷增高表现 颈静脉充盈 异常搏动 肺动脉瓣第二心音亢进 三尖瓣收缩期杂音 肝淤血 肝颈征阳性 下肢水肿肺部体征 细湿罗音 哮鸣音 胸膜炎的体征 胸水介于漏渗之间 血性胸水时提示肺梗塞 下肢DVT体征 一侧周径大于1cm 下肢静脉曲张 六 实验室及辅助检查 1 动脉血气分析 抽血时要求 卧位 未吸氧 首次测量为准血气分析结果 低氧血症 低碳酸血症 P A a O2增大 5 15mmHg 注意 20 APTE血气结果正常 93 低CO2 86 95 P A a O2增大 后两者正常是诊断肺栓塞的反指征 2 血浆D dimer D D 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物 D dimer反映高凝状态以后发生的纤溶 D 二聚体在原发纤溶症时正常 继发性纤溶亢进时则显著增高 见于DIC继发纤溶亢进 深静脉血栓形成 肺栓塞 先兆子痫 冠心病 慢性肾脏病等 随年龄增高 D 二聚体有增高趋势 重症肝炎 肝硬化和慢性活动性肝炎时 D 二聚体也会升高 且与疾病的严重程程度和预后有关 2 血浆D dimer D D 敏感性92 10 特异性40 43 检测结果与检测方法有关 ELISA 500ug L溶栓治疗过程中 D D升高 疗效判断指标陈旧血栓 D D不升高 新旧血栓判断观点 阴性结果对除外急性肺栓塞有价值 如临床高度怀疑 尽管D D正常 还应进行其它检查 对临床低度怀疑者 如血D D正常 血栓栓塞的可能性不大 3 心电图 对PTE的诊断无特异性由于肺动脉堵塞 右心负荷增加 右心扩张所致 并需动态观察心电图变化 3 心电图 S Q T 征胸前导联V1 4 肢导 avF的ST T改变肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞 4 超声心动图 提示诊断 预后评估及除外其他心血管疾病有重要价值 直接征象 肺动脉近端或右心室血栓 对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值 4 超声心动图 间接征象 右心负荷过重的表现 右心室壁局部运动幅度降低右心室和 或 右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快肺动脉干增宽 5 胸部X线平片 可以提供心胸全貌 有助于做出全面评价 有助于鉴别诊断 是重要检查手段 异常率约占84 肺缺血征象 肺血管纹理变细 稀疏或消失肺动脉高压征象 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右房室增大肺梗死征象 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 患侧膈肌抬高 胸腔积液 6 CT肺动脉造影 诊断PTE的重要无创检查 敏感性90 特异性78 100 对亚段及远端肺小动脉血栓检出率低直接征象 部分充盈缺损 轨道征 远端血管不显影间接征象 楔形肺梗死灶或盘状不张 中心动脉扩张 远端血管分布减少或消失 7 放射性核素肺通气 灌注扫描 典型征象是肺断灌注扫描与通气显像不匹配诊断敏感性92 特异性87 诊断亚段以下具有特殊意义 其他影响V Q的疾病 肺炎 肺癌 COPD等 高度可能性肺扫描 多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描 结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描 需要进行进一步检查 8 磁共振肺动脉造影 在首次屏气20s内完成扫描 可确保肺动脉内高信号强度 直接显示肺动脉内栓子及PTE的低灌注区适用于碘造影剂过敏者不推荐作为常规诊断方法 9 肺动脉造影 金标准 敏感性98 特异性95 98 直接征象血管内不规则充盈缺损伴或不伴轨道征的血流阻断间接征象造影剂流动缓慢 局部低灌注 静脉回流延迟 10 下肢深静脉检查 PTE和DVT为VTE的不同临床表现形成 90 PTE栓子来源于DVT 70 PTE患者合并DVT下肢静脉超声及加压多普勒成像 对于有症状的近端DVT 敏感性90 特异性95 11 胸部CT 平扫 11 胸部CT 平扫 其诊断APTE的价值不如平片 七 诊断流程 采用临床诊断评价评分表具有便捷 准确的特点 七 诊断流程 八 APTE的治疗策略 需根据病情严重程度制定相应的治疗方案 应迅速准确地对患者进行危险度分层 为制定相应的治疗策略提供重要依据 危险度分层策略逐渐取代按照栓塞范围来进行治疗策略的选择 危险度分层依据 血流动力学是否稳定 休克 低血压 血压下降超过40mmHg持续15分钟以上为不稳定 右心功能不全征象是否存在 右心扩张 压力升高 心肌有无损伤 B型利钠肽 N末端B型利钠肽前体升高 肌钙蛋白阳性 危险度分层 治疗策略 八 APTE的治疗策略 一般处理严密监测生命体征 适当镇静 下肢有血栓的绝对卧床 保持大便通畅避免用力 动态监测心电图 血气分析 呼吸循环支持氧疗 鼻导管 无创机械通气 气管插管 避免有创检查 以免抗凝溶栓后出血右心功能不全 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素 液体负荷疗法需谨慎 八 APTE的治疗策略 抗凝治疗 肝素首次负荷量2000 5000IU或按80IU Kg静脉注射 继之以18IU kg 1 h 1持续 12500IU 支 1 3支静推 1支 50ml液体泵入3 5ml h 24h内查APTTq4h 维持APTT1 5 2 5倍正常值 使用3 5天后复查PLT 低于100G L停用肝素 一般10天左右恢复正常 八 APTE的治疗策略 抗凝治疗 低分子肝素按体重给药 每次100IU kg 皮下注射 Qd Bid无需监测凝血功能严重出血倾向患者 鱼精蛋白对抗出血 严重肾功不全患者选用肝素 肝素不经肾脏代谢 八 APTE的治疗策略 抗凝治疗 新型抗凝剂选择性 a因子抑制剂 磺达肝癸钠针 2 5mg针163元 利伐沙班片10mg 5片418元 适应症 预防骨科术后VTE 目前没有治疗PTE的经验有APTT延长 PLT减少的警示 八 APTE的治疗策略 抗凝治疗 华法林需长期抗凝首选华法林 是一种VitK拮抗剂 抑制依赖于VitK的凝血因子使用时机 与低分子肝素或肝素可同时使用用法 2 5 3mg d 3 4天后测INR 比值稳定在2 0 3 0 48h停用肝素 低分子肝素 八 APTE的治疗策略 抗凝治疗 华法林疗程 危险因素短期内消除 3个月 如服用雌激素 短期制动 创伤 手术栓子来源不明的首发病例 6个月肿瘤合并APTE至少6个月 部分需长期抗凝特发性 凝血因子异常 复发性 合并慢性血栓性肺动脉高压需长期抗凝 八 APTE的治疗策略 4 肺动脉血栓摘除术传统观念 用于危及生命 休克的大块栓塞者 或溶栓治疗禁忌 溶栓治疗无效以心脏外科为主的多学科合作在外科治疗领域取得很好的成绩 2008年欧洲指南 是一种值得推荐的治疗方法 八 APTE的治疗策略 5 下腔静脉滤器目的 防止下肢深静脉血栓再次脱离引起PTE适应症 下肢近端血栓不能抗凝治疗者或溶栓前 经充分抗凝复发者 伴有血流动力学不稳定的大块PTE 行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者 八 APTE的治疗策略 5 下腔静脉滤器并发症 近期10 局部血栓形成 远期血管闭塞 5年22 9年33 建议选择可回收滤器 放置12 14天 九 溶栓治疗 国内 外多项临床试验证实 溶栓治疗能快速改善肺血流动力学指标 改善早期生存率 显著优于单纯抗凝治疗组及对症治疗组 九 溶栓治疗 适应症 1 2个肺叶以上的大块PTE者 2 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者 3 并发休克和体循环低灌注 如低血压 乳酸酸中毒和 或 心排血量下降 者 4 原有心肺疾病的次大块PTE引起循环衰竭者 5 有呼吸窘迫症状 包括呼吸频率增加 动脉血氧饱和度下降等 的PTE患者 6 PTE后出现窦性心动过速的患者 九 溶栓治疗 禁忌症 1 绝对禁忌证 活动性内出血 有自发性颅内出血或有出血性卒中病史 2 相对禁忌证 10d内的胃肠道出血 15d内的严重创伤 2周内的大手术 分娩 器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺 1个月内的神经外科或眼科手术 2个月内的缺血件卒中 难于控制的重度高血压 收缩压 180 舒张压 110mmHg 近期曾行心肺复苏 PLT 100G L 妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变 出血性疾病 动脉瘤 左心房血栓 年龄 75岁 九 溶栓治疗 常用溶栓药物及用法 1 尿激酶 20000IU kg 2h 静脉滴注 本共识推荐 负荷量4400IU kg iv10min 随后以4400IU kg h 持续静脉滴注12 24h 九 溶栓治疗 常用溶栓药物及用法 2 rt PA 重组织型纤溶酶原激活物 国外文献 10mgiv 90mgivdripin2h继之用肝素国内缺乏严格设计的rt PA溶栓的资料本共识推荐 rt PA50 100mgivdripin2h 九 溶栓治疗 尿激酶与rt PA比较 国外文献 rt PA100mg2h与尿激酶4400IU kgh 12h比较 rt PA能更快地改善肺动脉造影及血流动力学 降低早期死亡风险 12h疗效相当 出血发生率较高 但差别无统计学意义本共识推荐首选rt PA 九 溶栓治疗 溶栓时间窗APTE起病48h内取得最大疗效 有症状的APTE患者在6 14d内溶栓仍然有效 九 溶栓治疗 注意事项 1 常规检查 血常规 血型 肝肾功 血气 心超 胸片 心电图作为基线资料 2 备血 向家属交待病情 签署知情同意书 3 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素 rt PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求 一般也不使用 九 溶栓治疗 注意事项 4 使用rt PA时 第1小时内泵入50mg 若无不良反应 再配制第二泵50mg 在溶栓开始后每30min做1次ECG 复查血气 严密观察患者的生命体征 5 溶栓治疗结束后 应每2 4h测定APTT 当其水平低于基线值的2倍 或 80s 时 开始规范的肝素治疗 常规使用肝素或低分子量肝素治疗 使用低分子量肝素时 剂量一般按体重给予 皮下注射 每日2次 且不需监测AFTT 普通肝素多主张静脉滴注 有起效快 停药后作用消失也快的优点 这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要 普通肝素治疗先予2000 5000IU或按80IU kg静脉注射 继以18IU kg h 维持 根据APTT调整肝素剂量 APTT的目标范围为基线对照值的1 5 2 5倍 九 溶栓治疗 注意事项 6 溶栓结束后24h除观察生命体征外 通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查 以观察溶栓的疗效 7 使用普通肝索或低分子量肝素后 可给予几服抗凝药 最常用的是华法林 华法林与肝素并用直到INR达2 0 3 0即可停用肝素 有些基因突变的患者 华法林s 对映体代谢减慢 对小剂量华法林极为敏感 INR过高应减少或停服华法林 INR按以下公式推算减药后的INR值 INR下降 0 4 3 1 华法林剂量减少的 必要时可应用维生素K予以纠正 对危急的INR延长患者 人重组 a因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血 九 溶栓治疗 溶栓疗效观察指标 1 治愈 呼吸困难等症状消失 放射性核素肺通气灌注扫描 CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失 2 显效 症状明显减轻 通气灌注 造影显示缺损肺段数减少7 9个或缺损肺面积缩小75 3 好转 症状较前减轻 通气灌注扫描 造影显示缺损肺段数减少1 6个或缺损肺面积缩小50 4 无效 症状无明显变化 通气灌注扫描 造影显示缺损肺段数无明显变化 5 恶化 呼吸困难等症状加重 通气灌注扫描 造影显示缺损肺段数较前增加 6 死亡 十 特殊情况治疗 1 大块PTE 目前也称为高危PTE患者 溶栓治疗策略 对于大块PTE 医院必须制定书面治疗方案和治疗措施 就像ST段抬高型急性心肌梗死一样 必须严格制定详细的治疗步骤 十 特殊情况治疗 1 一旦怀疑PTE 应静脉推注大剂量的普通肝素 因为目前缺乏低分子量肝素治疗此类高危患者资料 2 开始静脉输注肝素以便达到目标APTT值至少80s 3 控制液体入量 避免加重右心衰竭 4 使用小剂量血管活性药物和正性肌力药物 十 特殊情况治疗 1 大块PTE 高危PTE 溶栓治疗策略 5 迅速评价有无溶栓适应证及禁忌证 如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险 建议立即进行溶栓治疗 6 如果溶栓风险太大 有禁忌证可考虑安置下腔静脉滤器 导管取栓术或外科取栓 7 不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器 因为滤器的尖头会刺伤下腔静脉 同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出血而使后果难以处理 8 成立由心内科 呼吸科 急诊科 放射科及胸外科等多专业临床医师组成的专业团队 具备快速病史采集 体格检查 实验室枪查 迅速制定诊疗策略的能力 这对于成功治疗十分关键 如接诊医院无诊治条件 建议尽快转运患者到专科诊治中心 十 特殊情况治疗 2 妊娠PTE的治疗因溶栓药不能通过胎盘 因此推荐可以在妊娠期妇女应用 然而出血发生率在8 左右 通常是阴道出血 与单用肝素治疗大块PTE的病死率相比 这种出血风险可以接受 注意分娩时不能使用溶栓治疗 除非在栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进行的情况下可谨慎溶栓 十 特殊情况治疗