第9章 舒适与安全 第23节 护理学基础课件

第9章舒适与安全第二节患者卧位的保持与变换 一 卧位的种类二 常用的各种卧位三 变换卧位法 学习要点 1 常用各种卧位的性质和安置 2 变换卧位的方法 3 疼痛的评估及护理 4 保护具的应用 一 卧位的分类 一 根据卧位的自主性分为 主动卧位 被动卧位 被迫卧位二 根据卧位的平衡性分为 稳定性卧位 不稳定性卧位 一 卧位的分类 主动卧位 患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适 最随意的卧位 并能随意改变卧床姿势 称之为主动卧位 见于轻症患者 术前及恢复期患者 被动卧位 患者自身无力变换卧位 躺卧于他人安置的卧位 称之为被动卧位 常见于昏迷 极度衰弱的患者 被迫卧位 患者意识清晰 也有变换卧位的能力 但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位 称之为被迫卧位 二 常用的各种卧位 仰卧位侧卧位半坐卧位端坐位俯卧位头低足高位头高足低位膝胸卧位截石位 一 仰卧位 1 去枕仰卧位2 中凹卧位3 屈膝仰卧位 一 仰卧位 1 去枕仰卧位 1 适用范围 昏迷或全身麻醉未清醒的患者 采用去枕仰卧位 头偏向一侧 可防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症 椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者 采用此种卧位 可预防颅内压减低而引起的头痛 一 仰卧位 1 去枕仰卧位 2 实施 协助患者去枕仰卧 头偏向一侧 两臂置于身体两侧 两腿自然放平 并将枕头横立于床头 一 仰卧位 2 屈膝仰卧位 1 适用范围 腹部检查或实施导尿术 会阴冲洗的患者 腹部检查时 可使腹肌放松 有利于检查 导尿及会阴冲洗时 便于暴露部位 一 仰卧位 2 屈膝仰卧位 2 实施 患者仰卧于床上 头下垫枕 两臂置于身体两侧 两脚平踏于床上 两膝屈曲 并稍向外分开 一 仰卧位 3 中凹卧位 1 适用范围 休克患者 抬高头胸部 有利于保持气道通畅 改善通气功能 从而改善缺氧症状 抬高下肢 有利于静脉血回流 增加心输出量而使休克症状得到缓解 一 仰卧位 3 中凹卧位 2 实施 抬高患者头胸部10 20 抬高下肢20 30 二 侧卧位 1 适用范围 接受灌肠 肛门检查 臀部肌内注射及配合胃镜检查的患者 预防压疮 侧卧位与平卧位交替使用 便于减轻局部组织长期受压 二 侧卧位 2 实施 患者侧卧 两臂屈肘 一手放在枕旁 另一手放在胸前 下腿伸直 上腿弯曲 在两膝之间 胸腹部 背部放置软枕 以稳定卧位 增进患者的舒适和安全 三 俯卧位 1 适用范围 脊椎手术后 腰 背 臀部检查或有伤口 不能平卧或侧卧的患者 配合胰 胆管造影或腰背部检查等的患者 患者胃肠胀气引起腹痛时 俯卧位使患者腹腔容积增大 可缓解胃肠胀气引起的腹痛 三 俯卧位 2 实施 患者俯卧 头偏向一侧 两臂屈曲置于头的两侧 两腿伸直 胸部 髋部 踝部各放一软枕 必要时可在腋下用小枕支托 四 半坐卧位 1 适用范围 心肺疾病引起呼吸困难的患者 急性左心衰竭患者 腹腔 盆腔手术后或有炎症的患者 腹部手术后患者 某些面及颈部手术后患者 疾病恢复期体质虚弱的患者 采取半坐卧位 使患者逐渐适应体位改变 有利于向站 立位过渡 四 半坐卧位 2 实施 1 摇床法 先摇起床头支架30 50 再摇起床尾膝下支架15 20 防止身体下滑 床尾置一软枕 避免患者足底触及床栏 放平卧位时 先摇平床尾支架 再摇平床头支架 2 靠背架法 抬高患者上半身 在床头垫褥下置一靠背架 下肢屈膝 膝下垫一中单包裹的枕头 中单的两端固定于两侧床缘 以防止患者身体下滑 床尾置一软枕 以免患者足底触及床栏 放平卧位时 先放平床尾 再放平床头部 四 半坐卧位 心肺疾病引起呼吸困难者采取半坐卧位的机理 采取半坐卧位 由于重力作用 部分血液滞留于下肢和盆腔 使回心血量减少 从而减轻肺瘀血和心脏负担同时可使膈肌位置下降 胸腔容量扩大 减轻腹腔内脏器对心肺的压力 肺活量增加 有利于气体交换 使呼吸困难的症状得到改善 腹腔 盆腔术后或有炎症者采取半坐卧位的机理 采取半坐卧位 可使腹腔渗出液流入盆腔 促使感染局限 由于盆腔腹膜抗感染性较强 而吸收较弱 故可减少炎症扩散和毒素吸收 减轻中毒反应 同时还可防止感染向上蔓延引起膈下脓 腹部手术后患者 取半坐卧位 还可减轻腹部切口缝合处的张力 缓解疼痛 促进舒适 并有利于切口愈合 五 端坐位 1 适用范围 心力衰竭 心包积液 支气管哮喘发作的患者 患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐 五 端坐位 2 实施 扶患者坐起 使其身体稍向前倾 先摇起床头支架或床头置靠背架将床头抬高70 80 床上放一跨床小桌 桌上放软枕 患者可伏在桌上休息 再摇起膝下支架15 20 以防身体下滑 六 头低足高位 1 适用范围 十二指肠引流术 有利于胆汁引流 肺部分泌物引流 使痰易于咳出 产妇胎膜早破时 可以减轻腹压 降低羊水冲力 防止脐带脱垂 跟骨或胫骨结节牵引时 利用人体重力作为反牵引力 六 头低足高位 2 实施 患者仰卧 枕头横立于床头 以免碰伤头部 床尾用支托物垫高15 30cm 七 头高足低位 1 适用范围 预防脑水肿 减轻颅内压 如颅脑手术后的患者 颈椎骨折患者进行颅骨牵引时 利用人体重力作为反牵引力 七 头高足低位 2 实施 患者仰卧 床头用支托物垫高15 30cm或根据病情而定 另用枕头横立于床尾 以免碰伤足部 八 膝胸卧位 1 适用范围 用于矫正子宫后倾或胎位不正 促进产妇产后子宫复原 肛门 直肠及乙状结肠患者的检查和治疗 八 膝胸卧位 2 实施 患者跪卧 两小腿平放在床上并稍分开 两大腿与床面垂直 胸部贴床面 腹部悬空 臀部抬起 头偏向一侧 两臂屈肘 置于头的两侧 九 截石位 1 适用范围 会阴与肛门部位检查 治疗或手术 如膀胱镜检查 妇科检查 产妇分娩等 九 截石位 2 实施 患者仰卧在检查台上 两腿分开 分别放于支腿架上 臀部齐检查台边缘 两手置于身体两侧或胸部 采取此卧位 注意遮挡患者及保暖 三 变换卧位法 一 协助患者移向床头 二 协助患者翻身侧卧 目的 方法 目的 方法 一人协助法 二人协助法 一人协助法 二人协助法 一 协助患者移向床头 注意事项 1 护士应操作轻稳 节力 动作协调一致 减少意外损伤 使患者舒适安全 2 移动患者时不可有拖 拉 推等动作 避免擦伤皮肤及关节脱位 3 将枕头横立于床头 避免撞伤患者头部 二 协助患者翻身侧卧 注意事项 1 护士应注意节力原则 如翻身时让患者尽量靠近护士 做到动作轻稳 协调一致 2 移动患者时 应将患者身体抬离床面 再行翻身 防止拖 拉 推等动作 以免擦伤皮肤 同时 应注意保暖并防止坠床 3 根据患者病情及皮肤受压部位情况 确定翻身间隔时间 如患者皮肤有红肿或破损时 应及时变换体位或增加翻身次数 同时做好记录 二 协助患者翻身侧卧 注意事项 4 正确为各种特殊情况的患者翻身 1 为身上置有导管的患者翻身时 先将导管夹闭并安置妥当后再行翻身 翻身后注意保持导管通畅 2 为手术后患者翻身时 先检查敷料是否脱落或潮湿 如有脱落或潮湿现象 应先换药后翻身 3 颅脑手术后的患者 应采取健侧位或平卧位 翻身时 不能剧烈翻动头部 以免引起脑疝 压迫脑干 导致患者突然死亡 二 协助患者翻身侧卧 注意事项 4 颈椎 颅骨骨折牵引等患者应采用轴线翻身法 翻身时不可放松牵引 5 石膏固定和伤口较大的患者 翻身后将患处置于适当位置 并防止受压 第三节疼痛患者的护理 一 疼痛概述二 疼痛的原因及影响因素三 疼痛患者的护理评估四 疼痛患者的护理措施 一 疼痛概述 一 疼痛的概念疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受 伴随着现有的或潜在的组织损伤 疼痛具有以下的共同特征 是一种身心不舒适的感觉 提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害 是个体受到侵害的危险警告 常伴有生理 心理 行为和情绪反应 一 疼痛概述 二 疼痛的含义 痛觉 属于个人的主观知觉体验 痛反应 个体对疼痛刺激所产生的一系列生理 病理的变化 一 疼痛概述 三 疼痛的发生机制痛觉感受器是位于皮肤和其他组织内的游离神经末梢 当各种伤害性刺激作用于机体达到一定强度时 可引起受损部位的组织释放某些致痛物质 如组胺 缓激肽 5 羟色胺 乙酰胆碱 前列腺素等 些物质作用于神经末梢 兴奋痛觉感受器 产生痛觉冲动 并迅速经传入神经传导至脊髓 通过脊髓丘脑束和脊髓网状束上行 传至丘脑 投射到大脑皮质的一定部位引起疼痛 一 疼痛概述 三 疼痛的发生机制 不同部位的神经末梢对疼痛的敏感度不同 依次为 皮肤 血管 肌肉 关节 内脏 深层组织 二 疼痛的原因及影响因素 疼痛的原因 温度刺激 物理刺激 化学损伤 病理改变 心理因素 二 疼痛的原因及影响因素 影响疼痛的因素 患者因素 1 年龄 2 个人经历 3 注意力 4 情绪 5 疲惫 6 个体差异 7 社会文化背景 8 社会支持系统 9 治疗和护理 治疗及护理因素 1 治疗和护理操作 2 护士掌握的疼痛理论知识和实践经验 3 护士缺少必要的药理知识 4 护士评估疼痛的方法不当 三 疼痛患者的护理评估 一 评估的内容 1 疼痛部位 2 时间 3 性质 4 程度 5 表达方式 6 伴随症状及影响 三 疼痛患者的护理评估 二 评估的方法1 询问健康史包括现病史和既往史 2 观察及体格检查除体格检查可获得患者疼痛的部位 程度 感受等资料外 还可通过患者的身体动作来观察其疼痛的情况 1 患者常见的身体动作 2 倾听声音 3 观察生理及行为反应 三 疼痛患者的护理评估 3 疼痛常用的评估工具 1 WHO的疼痛分级标准进行评估 2 数字评分法 3 文字描述评定法 4 视觉模拟评分法 5 面部表情图 WHO的疼痛分级标准 0级 指无痛 1级 轻度疼痛 平卧时无疼痛 翻身咳嗽时有轻度疼痛 但可以忍受 睡眠不受影响 2级 中度疼痛 静卧时痛 翻身咳嗽时加剧 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药 3级 重度疼痛 静卧时疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重受干扰 需要用镇痛药 数字评分法 数字代替文字表示疼痛程度 将一条线段等分成10段 一端为 0 代表无痛 另一端为 10 代表剧烈疼痛 患者选择一个能代表自己疼痛感受的数字表示疼痛程度 文字描述评分法 将一条线段等分成5份 每个点有相应描述疼痛不同程度的文字 即 无痛 微痛 中度疼痛 重度疼痛 非常严重的疼痛 无法忍受的疼痛 患者选择一个能代表自己疼痛感受的描述文字 视觉模拟评分法 用一条线段 不作任何划分 在线段两端分别注明无痛和剧痛 患者根据自己对疼痛的感受在线上标记疼痛的程度 这种评分法较灵活且方便 患者选择较自由 面部表情疼痛测量图 适用于3岁以上的儿童 采用6种面部表情来表达疼痛的程度 儿童从中选择一个代表自己疼痛感受的面孔 四 疼痛患者的护理措施 一 减少或去除引起疼痛的原因 二 缓解或解除疼痛1 药物止痛2 物理止痛3 中医止痛 1 药物止痛 WHO所推荐的癌症疼痛三阶梯疗法 目的 逐渐升级 合理应用镇痛剂来缓解疼痛 原则 按药效的强弱依阶梯顺序使用 使用口服药 按时 联合服药 用药剂量个体化 1 药物止痛 第一阶段 选用非阿片类药物 解热镇痛药和抗炎类药 主要用于轻度疼痛的患者 第二阶段 选用弱阿片类药 主要适用于中度疼痛的患者 第三阶段 选用强阿片类药 1 药物止痛 辅助用药 在癌痛治疗中 常采取联合用药的方法 即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用 常用辅助药有 1 弱安定药 如艾司唑仑和地西泮等 2 强安定药 如氯丙嗪和氟哌啶醇等 3 抗抑郁药 如阿米替林 2 物理止痛 冷 热疗法理疗按摩与推拿 3 中医止痛 通过针灸 推拿 按摩等中医方法 刺激患者相应的经络和穴位 从而达到治疗和预防疼痛的目的 如偏头痛时可针刺太阳穴 外关穴止痛 四 疼痛患者的护理措施 三 心理护理1 建立护患信赖友好关系2 尊重患者对疼痛的反应3 介绍应对疼痛的有关知识4 减轻心理压力5 分散注意力 四 疼痛患者的护理措施 分散注意力的方法 1 组织活动 2 音乐疗法 3 做深呼吸 4 有节律按摩 5 治疗性的想象 6 松弛疗法 四 疼痛患者的护理措施 四 促进舒适 帮助患者采取正确的姿势 经常变换体位 室内空气新鲜 适宜的室内温湿度 在进行各项护理活动前 给予清楚 准确的解释 将护理活动安排在镇痛药物显效时限内等 四 疼痛患者的护理措施 五 健康教育 根据患者的情况 选择相应的健康教育内容 包括疼痛原因 影响疼痛的因素 如何面对疼痛 减轻或解除疼痛的方法和技巧等 第四节保护具的应用 保护具是用来限制患者身体或身体某部位的活动 以达到维护患者安全与治疗护理效果的各种器具 目的是防止小儿 高热 谵妄 昏迷 躁动及危重患者因意识不清或其他原因而发生坠床 抓伤等意外 确保患者的安全 保证治疗护理工作的顺利进行 保护具的种类 一 床档主要用于预防患者坠床 多功能床档 半自动床档 木杆床档 二 约束带用于保护躁动患者 限制身体或肢体活动 防止患者自伤或坠床 宽绷带 肩部约束带 膝部约束带 尼龙搭扣约束带 三 支被架 应用保护具的注意事项 1 严格掌握保护具的适应证 能不用时尽量不用 维护患者自尊 使用前向患者解释 2 正确选择保护具的类型 各种保护具只能短期使用 每2小时定时松解1次 使患者肢体及关节处于功能位置 同时 要协助患者翻身 保证患者安全 舒适 3 使用保护具的过程中应注意 1 使用床挡时 勤巡视 及时满足患者需求 注意保护患者肢体 酌情用软枕隔挡 应用保护具的注意事项 2 使用约束带时 患者被约束的部位应放衬垫 约束带的松紧要适宜 能伸入1 2个手指为宜 注意观察受约束部位的血液循环 每15 30分钟1次 包括皮肤的颜色 温度及感觉等 发现异常及时处理 必要时 进行按摩局部以促进血液循环 3 使用支被架时 应注意患者的保暖 局部有创面时 遵循无菌操作原则 4 为了确保患者的安全 呼叫器放于患者手可触及之处 以便随时呼叫护士 5 记录使用保护具的原因 时间 观察结果 护理措施和停止使用的时间 第五节医疗环境调控 一 医院的物理环境医院的物理环境在很大程度上影响患者的身心舒适 从而影响到治疗效果及疾病的转归 因此 医护人员应适当调节医院的物理环境 使其保持安静 整洁 舒适 安全 美观 一 医院的物理环境 一 安静医院的环境要安静 以利于患者的休息 使其尽快康复 医护人员要自觉遵守工作制度 尽量减少噪声的产生 凡是与环境不协调 引起患者身心不愉快的声音 都视为噪声 噪声会影响患者休息和睡眠 并使患者产生烦躁等情绪 根据世界卫生组织 WHO 规定的噪声标准 白天病室的噪声强度应控制在35 45dB 噪声强度在50 60dB时 会产生一定的干扰 病室的医护人员在工作时要做到 四轻 说话轻 走路轻 操作轻 关门轻 工作人员说话声音不可太大 保证说话对象能听清就可以了 在病室内走路时 脚步要轻巧 穿软底鞋 防止走路时发出声音 操作时动作应轻稳 推车 轮椅上的轮轴应定期滴注润滑油 以减少摩擦 避免产生噪声 室内的门 桌椅脚等应钉橡皮垫 开关门窗时 应动作轻柔 以减少噪声的产生 同时 护理人员应向患者及家属宣传 共同创造一个安静的休养环境 一 医院的物理环境 二 整洁主要指病室 工作人员及患者的整洁 保持医院整洁的措施有 病室的陈设齐全 规格统一 物品摆放整齐 方便取用 工作人员应仪表端庄 服装整洁 保持患者及病床单位的清洁 如患者的衣裤 病床的被套及床单要及时更换 治疗后的用物及时撤去 患者的排泄物 污染物等及时清理 若非患者的生活用物不得带入病室 一 医院的物理环境 三 舒适主要是指对温度 湿度 通风 光线 装饰等的调控 增强患者的舒适感 1 温度适宜的温度可使患者感到舒适 减少患者能量的消耗 有利于患者休养和医护人员的工作 室温过高 不利于患者体热散发 干扰消化和呼吸功能 感觉烦躁 室温过低则使患者容易受凉 感觉缺乏动力 病室适宜温度一般在18 22 为宜 新生儿 老年人等特殊病室以22 24 为宜 病房内应备室温计 以便了解室温的变化并及时加以调节 根据季节和条件采用不同的措施 如冬季用暖气 空调取暖 夏季用空调或风扇调节室温 一 医院的物理环境 三 舒适2 湿度室内湿度一般指相对湿度 即在单位体积的空气中 一定温度条件下 所含水蒸汽的量与其达到饱和时含量的百分比 湿度过高时 水分蒸发减少 患者常感觉湿闷不适 尿量增加 同时空气潮湿 有利于细菌的生长和繁殖 湿度过低时 室内空气干燥 患者常感觉口干舌燥 咽痛等 尤其不利于呼吸道疾病患者的康复 病室内湿度一般以50 60 为宜 病室内应备湿度计 以便了解室内湿度的变化 根据季节和条件采用不同的措施 如室内湿度过低 使用空气加湿器或地面洒水等 湿度过高 开窗通风换气或使用除湿器等 一 医院的物理环境 三 舒适3 光线病室采光包括自然和人工光源2种 适量的阳光照射可使患者感觉温暖 血管扩张 血流增快 改善皮肤组织的营养 阳光中的紫外线有强大的杀菌作用 并可促进机体内生成维生素D 因此 应经常开门窗使阳光射入 或协助患者到户外活动 但应避免阳光直射眼睛 人工光源常用于满足夜间照明及特殊诊疗的需要 抢救室 诊疗室等地方的灯光要亮 普通病室内除一般吊灯外 还应有地灯 床头灯等 以减少对患者睡眠的影响 一 医院的物理环境 三 舒适4 通风通风使室内空气与外界空气进行交换 保持室内空气清新 并可调节室内的温湿度 增加空气中的含氧量 使患者舒适 同时 通风又能降低室内空气污染 减少呼吸道疾病传播 一般每次通风30分钟左右 通风时 防止患者受凉 一 医院的物理环境 三 舒适5 装饰病区装饰应布局简单 整洁美观 优美悦目 医院装饰可根据不同病区的需求来选择颜色 如儿科病区可采用粉色等暖色调 以减轻患儿恐惧心理 手术室 急诊室可选用绿色 给人安静 舒适的感觉 病室走廊上可适当摆设绿色植物及鲜花 既可美化医院环境 又能使患者心情舒畅 有利于患者身心健康 二 医院的社会环境 一 建立良好的人际关系1 建立良好的护患关系 有助于患者早日康复 2 构建良好的群体气氛 消除对环境陌生而产生孤独 焦虑的不良心理反应 二 医院规则 三 医院常见的不安全因素及防护措施 一 物理性损伤及防范 二 化学性损伤及防范 三 生物性损伤及防范 四 医源性损伤及防范 一 物理性损伤及防范 1 机械性损伤2 温度性损伤3 压力性损伤4 放射性损伤 一 物理性损伤及防范 1 机械性损伤 摔倒 撞伤 坠床等机械性损伤的防范措施 对婴幼儿 昏迷等患者应酌情使用床挡或约束带 防坠床 对年老 体质虚弱等患者应注意搀扶 防摔倒 通道 楼梯 病房地面有防滑设备 并注意保持干燥 整洁 走廊 浴室 厕所等处设扶手 浴室和厕所应设呼叫系统 以便患者使用 一 物理性损伤及防范 2 温度性损伤 护理人员在为患者进行冷 热疗法时 应加强巡视 注意温度控制及保护局部皮肤 对小儿或昏迷患者等 应设专人陪护 避免烫伤 易燃易爆物品应妥善保管 医院应设防火装置 护理人员应熟练掌握灭火器具的使用方法 医院的电器设备应定期检查 维修 一 物理性损伤及防范 2 温度性损伤的防范措施 冷 热疗法的应用 严格按操作规程进行 注意听取患者主诉及观察局部皮肤的变化 易燃易爆品 强化管理 并加强防火教育 制定防火措施 护士应熟练掌握各类