急性心肌梗死的诊疗进展课件_1

急性心肌梗塞 AMI 概述 心肌严重持久缺血 致缺血性坏死病因及发病机理 管腔严重狭窄 侧枝循环未建立 以下情况使血供进一步减少 主要是斑块破裂 血栓形成 致长时间完全闭塞 一 冠脉完全闭塞 血栓形成 斑快溃破 出血 持续痉挛 二 心排血量骤降 休克 严重心律失常 三 心肌需氧量猛增冠状动脉病变的基础上 血供急剧 或中断 相应的心肌严重而持久地急性缺 超过1小时即发生心肌梗死 病理 冠脉病变 粥样硬化 血栓形成心肌病变 凝固性坏死 间质充血水肿 冠状动脉病变与心肌梗死部位 左冠状动脉前降支左心室前壁 心尖部 下侧壁 前间隔 二尖瓣前乳头肌右冠状动脉左心室膈面 后间隔 右心室 窦房结 房室结左冠状动脉回旋支左心室高侧壁 膈面 左心房 房室结左冠状动脉主干左心室广泛梗死 左冠状动脉 前降支 回旋支 正常冠脉供血区域 引起相应部位心肌梗死的病理过程 闭塞后20 30分钟心肌少数坏死1 2小时候心肌凝固性坏死2小时以后肌溶 肉芽组织形成1 2周后坏死组织吸收6 8周心肌纤维化 瘢痕愈合根据梗死部位 范围 程度引起不同的血液动力学变化 病理生理 左心室收缩 舒张功能障碍心力衰竭Killip分级I级无心衰II级有左心衰III级急性肺水肿IV级心原性休克 症状 胸痛 与心绞痛比较 剧烈 持续时间长 无诱因等 全身症状 发热 24 48小时后多见 持续一周 胃肠道症状心律失常 75 95 室性多见 其次为AVB 可有房颤 房速 低血压 休克 疼痛时低血压常见 休克 20 心力衰竭 32 48 急性左心衰 体征 心脏体征 心界大 心率快 奔马律 心包摩擦音等血压 降低其他 1 心电图 1 有特征性改变 宽而深的Q波损伤区 弓背抬高的ST段缺血区 倒置T波坏死区 2 急性者有动态衍变3 有定位和定范围的价值 实验室及其他检查 AMIECG演变及分期 2 心梗的血清学检查 心肌损伤特异性标志物 心肌酶与血清肌红蛋白升高的幅度 持续时间大致与梗死范围 严重程度成正比 实验室及其他检查 2 3 血液检查 血白细胞 血尿肌红蛋白 血沉 4 其它检查 心向量图 放射性核素 超声心动图 诊断 典型临床表现 特征性心电图 心肌损伤特异性标志物 AMI 鉴别诊断 不稳定性心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层分离 心绞痛与心肌梗塞鉴别要点 项目心绞痛心肌梗塞疼痛部位胸骨上 中段相同性质压榨性或窒息性相似 但更剧烈诱因有无时限短 长 15分数小时 1 2天硝酸甘油显著缓解无缓解发热无有 380CWBC 无有心肌酶谱无有ECG无或暂时性特征性 动态变化ST T改变ST T改变 并发症 乳头肌功能失调或断裂 二尖瓣返流50 多见于下壁心梗心脏破裂 心包填塞 室缺 少见心室膨胀瘤 又称室壁瘤5 20 心梗后综合征 10 心包炎 胸膜炎 肺炎栓塞 1 6 左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落 治疗 原则 保护和维持心功 挽救濒死心肌 缩小梗塞及缺血范围 防治心律失常 心衰及各种并发症 院前急救 流行病学调查发现 AMI死亡的患者中约50 在发病后1小时内于院外猝死 死因主要是可救治的致命性心律失常 显然 AMI患者从发病至治疗存在时间延误 其原因有 1 患者就诊延迟 2 院前转运 入院后诊断和治疗准备所需的时间过长 其中以患者就诊延迟所耽误时间最长 因此 AMI院前急救的基本任务是帮助AMI患者安全 迅速地转运到医院 以便尽早开始再灌注治疗 重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查 处理 转运所需的时间 应帮助已患有心脏病或有AMI高危因素的患者提高识别AMI的能力 以便自己一旦发病立即采取以下急救措施 1停止任何主动活动和运动 2立即舌下含服硝酸甘油片 0 6mg 每5分钟可重复使用 若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话 由急救中心派出配备有专业医护人员 急救药品和除颤器等设备的救护车 将其运送到附近能提供24小时心脏急救的医院 随同救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术 应根据患者的病史 查体和心电图结果做出初步诊断和急救处理 包括持续心电图和血压监测 舌下含服硝酸甘油 吸氧 建立静脉通道和使用急救药物 必要时给予除颤治疗和心肺复苏 尽量识别AMI的高危患者 如有低血压 100次 分 或有休克 肺水肿体征 直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院 急诊室的初步处理 AMI患者被送达医院急诊室后 医师应迅速做出诊断并尽早给予再灌注治疗 力争在10 20分钟内完成病史采集 临床检查和记录1份18导联心电图以明确诊断 对ST段抬高的AMI患者 应在30分钟内收住冠心病监护病房 CCU 开始溶栓 或在90分钟内开始行急诊PTCA治疗 在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时 绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间 监护和一般治疗 休息吸氧监测护理 解除疼痛 吗啡度冷丁可待因罂粟碱硝酸盐 再灌注治疗 一 溶栓 应用纤溶酶激活剂原理 纤溶酶原纤溶酶血栓溶解冠脉再通 溶栓治疗的适应证 2个或2个以上相邻导联ST段抬高 胸导联 0 2mV 肢体导联 0 1mV 或提示AMI病史伴左束支传导阻滞 影响ST段分析 起病时间100次 分钟 患者治疗意义更大 ST段抬高 年龄 75岁 对这类患者 无论是否溶栓治疗 AMI死亡的危险性均很大 ACC AHA指南列为 a类适应证 ST段抬高 发病时间12 24小时 溶栓治疗收益不大 但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者 仍可考虑溶栓治疗 ACC AHA指南列为 b类适应证 溶栓治疗的适应证 高危心肌梗死 就诊时收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 这类患者颅内出血的危险性较大 应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性 对这些患者首先应镇痛 降低血压 如应用硝酸甘油静脉滴注 受体阻滞剂等 将血压降至150 90mmHg时再行溶栓治疗 但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实 对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术 ACC AHA指南列为 b类适应证 虽有ST段抬高 但起病时间 24小时 缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗 ACC AHA指南列为 类适应证 溶栓治疗的禁忌证及注意事项 既往任何时间发生过出血性脑卒中 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 近期 2 4周 活动性内脏出血 月经除外 可疑主动脉夹层 入院时严重且未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药 国际标准化比率2 3 已知有出血倾向 近期 2 4周 创伤史 包括头部外伤 创伤性心肺复苏或较长时间 10min 的心肺复苏 近期 3周 外科大手术 近期 2周 在不能压迫部位的大血管穿刺 曾使用链激酶 尤其5天 2年内使用者 或对其过敏的患者 不能重复使用链激酶 妊娠 活动性消化性溃疡 溶栓剂的使用方法 尿激酶 目前建议剂量为150万U左右 于30分钟内静脉滴注 配合肝素皮下注射7500 10000U 每12小时1次 或低分子量肝素皮下注射 每日2次 立即应用 虽有些参考书建议12小时后应用 链激酶或重组链激酶 建议150万U于l小时内静脉滴注 配合肝素皮下注射7500 10000U 每12小时1次 或低分子量肝素皮下注射 每日2次 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 我国进行的TUCC临床试验证实 应用50mgrt PA 8mg静脉注射 42mg在90分钟内静脉滴注 配合肝素静脉应用 方法同上 冠心病 介入治疗 经皮腔内冠状动脉成形术 PTCA percutanousetransluminalcoronaryangioplasty 支架术 stent 冠状动脉内旋磨术 RA rotationalatherectomy 直接PTCA适应证 a 操作标准 AMI直接PTCA成功率在90 以上 无急诊冠脉搭桥术 CABG 脑卒中或死亡 在所有送到导管室的患者中 实际完成PTCA者达85 以上 b 急性ST段抬高 Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者 年龄 75岁 AMI发病在36小时内 并且血运重建术可在休克发生18小时内完成者 应首选直接PTCA治疗 c 适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者 直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段 d AMI患者非ST段抬高 但梗死相关动脉严重狭窄 血流减慢 TIMI血流 2级 如可在发病12小时内完成 可考虑进行PTCA 注意事项 在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PTCA 发病12小时以上或己接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者 不应进行PTCA 直接PTCA必须避免时间延误 必须由有经验的术者进行 否则不能达到理想效果 治疗的重点仍应放在早期溶栓 近年来 AMI患者用介入治疗达到即刻再灌注的最新进展是原发性支架置入术 根据Zwolle STENT PAMI等原发置入支架与直接PTCA的随机对照研究结果 常规置入支架在降低心脏事件发生率和减少靶血管重建术方面优于直接PTCA和仅在夹层 急性闭塞或濒临闭塞时紧急置入支架 补救性PTCA 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA 其目的在于尽早开通梗死相关动脉 挽救缺血但仍存活的心肌 从而改善生存率和心功能 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛 ST段抬高无显著回落 临床提示未再通者 应尽快进行急诊冠脉造影 若TIMI血流0 2级 应立即行补救性PTCA 使梗死相关动脉再通 尤其对发病12小时内 广泛前壁心肌梗死 再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大 溶栓治疗再通者PTCA的选择 对溶栓治疗成功的患者不主张立即行PTCA 建议对溶栓治疗成功的患者 若无缺血复发 应在7 10天后进行择期冠脉造影 若病变适宜可行PTCA 经皮腔内冠状动脉成形术 支架术 stent 溶栓还是PCI 优先考虑PCI的几种情况 1 休克 2 心衰 3 心梗再发 4 年龄 70岁 优先考虑溶栓的几种情况 1 不具备24hPCI条件 2 不具备24hPCI条件溶栓后转院 3 3h内 4 3h 穿刺 PCI 60分钟 或转院途中 60分钟 左冠状动脉前降支PTCA术实例临床资料 陆某 男 70岁 突发胸痛6h于2010 1 27入院 T36 50C P78bpm R20bpm BP100 70mmHg心电图 V2 5ST弓背向上抬高2 7mm诊断 急性前壁心肌梗死 心肌酶 cTnI 100ug L Mb114 0ug L Glu6 38mmol L cho4 7mmol L CK4389u L CK MB469u L 冠状动脉造影 前降支近段完全闭塞旋支及右冠无明显狭窄 LADPCI过程 右冠状动脉PCI 朱某 男 64岁突发胸痛7h入院 T36 80C P60bpm R26bpm BP118 69mmHg心电图 AVFST弓背向上抬高3 6mm诊断 急性下壁心肌梗死 心肌酶 cTnI 100ug L Mb742 9ug L Glu6 04mmol L cho4 48mmol L CK3507u L CK MB347u L 冠状动脉造影 右冠中段闭塞左前降支中段闭塞 左旋支开口及近段狭窄70 冠状动脉内旋磨术 斑块 旋磨头 指引导丝 冠状动脉外科搭桥术 CABG 斑块 血流受阻 桥 冠脉搭桥术 堵塞段 急性心肌梗塞病人 急诊室 导管室 溶栓药物 UP 等治疗 监护室 介入治疗或搭桥手术 择期冠脉造影 导管室 急诊外科搭桥 急诊介入治疗 急诊冠脉造影 常规通道 绿色双通道 抗心律失常 室早 室速 利多卡因室颤 除颤缓慢性心律失常 阿托品im iv 起搏治疗 避免使用异丙肾 快速性室上性心律失常 药物 终止发作 控制心室率 同步电复律 控制休克 补充血容量升压药血管扩张剂其他 纠正酸中毒 主动脉内气囊反搏及时再灌注治疗 治疗心力衰竭 强心 利尿 扩血管24小时内慎用洋地黄 右室梗塞慎用利尿剂 其他 阿司匹林 阻滞剂转换酶抑制剂 ACEI 肝素抗凝康复治疗其它并发症的处理右室梗塞的治疗 补液 强心 禁用ACEI 阻滞剂等降血压的药物 急性心梗的常规治疗 监护 休息 镇静 镇痛 阿司匹林ST段抬高型尽早行静脉溶栓治疗肝素或低分子量肝素抗凝 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制 ACEI 他汀类降脂药硝酸盐防治各种并发症 心梗后的ABC治疗方案 A Aspirin及ACEIB blockerC Cholesterolloweringdrugs