安全事故汇编.doc

浙江晶科安全事故案例汇编前言 本事故案例选编于晶科公司近两年厂内发生的安全事故，作为员工在安全月期间及今后时期安全学习材料。通过这些事故案例的学习，我们应当更加清醒的看到“违章是事故的根源”这一论断。一时的疏忽大意和麻痹侥幸都可能造成极其严重的后果。希望大家能够认真阅读，借鉴别人事故的教训，可以避免自己流血、痛苦，借前车之鉴，能避免自己重蹈覆辙。 目录v 案例1电池三部扩散机压伤事故v 案例2电池四部硅烷塔吸收液外溢事件v 案例3环境设施处理部化学品灼伤事故v 案例4环境设施处理部员工交通事故v 案例5组件二部机器光电感应器被遮挡导致的伤手事故v 案例6组件二部机器人员误启动伤手事故 v 案例7施工单位私接电线致使设备停机事故 v 案例8油压车飞轮险肇事故v 案例9化学品硝酸泄漏事故v 案例10电池一部PE真空泵滤芯自燃事故v 案例11硅烷塔漏液起火事故 v 案例12三氯氧磷破瓶泄漏险肇事故 【案例1】 事故经过：2011年9月14日，上午7点57分左右，电池三部扩散车间操作员张某，在巡视到1号扩散机台时，发现机台内有塑胶泡沫，便伸手去捡塑胶泡沫；这时，扩散机台自动机械手臂向机台垂直下方运行，手臂控制电机下压，将该员工头部和右手夹在机台保护框和电机之间，造成面部2处压伤，右边肩膀压伤。事故发生后，现场第一目击人李某进行报告，设备和现场人员将电机拆卸后，将受伤人员救出，于8点10分左右送往海宁人民医院抢救。 员工头部和右手被压机台区域 事故原因分析： 1.员工的安全生产知识不足，导致员工缺乏对危险源的判别能力； 2.扩散机台设备存在安全隐患，设备运行区与员工操作界面未进行彻底隔离防护； 3.员工自我救援知识薄弱，无法应对突发性伤害事件；4. 各级主管人员安全意识淡薄，对事故发生的预见性较差； 改善预防措施： 1.加强岗位操作培训，提高员工的岗位操作意识，针对机台存在的异常状态进行处理前确认的规范培训； 2.规范车间内的岗位操作制度，禁止机台运行中，人员身体的任何部位伸入机台内部作业，各车间管理人员对员工的劳动纪律严格进行督导管理； 3.机台运行范围内做好隔离防护，将作业人员和机台行程部件进行隔离，本质上杜绝危险源的存在； 4.各车间将本次事故进行水平展开，其他车间均需对员工进行岗位安全教育，并规范和督导员工操作，严格遵守劳动纪律。【案例2】 事故经过： 2012年4月18日凌晨2点左右,电池四部品质巡检IPQC康某发现丝网印刷工段出现异味，在PECVD和丝网印刷之间的区域味道较重，成品检测区无异味，并且上报IPQC班长吴某。经确认异味来源为电池四部硅烷燃烧塔补水过量，硅烷塔吸收液（氨水）外溢至楼顶及雨水滴落管。2点10分左右，环境设施处理部和动力部接到报警后及时到场，排查原因及处理异常，2点30分左右车间异味消除。 事故原因分析： 1.废气处理技术员黄某操作不当，对硅烷燃烧塔补水的同时没有现场补水监督，而去其他废气处理设施巡逻，导致补水过量引发硅烷塔吸收液（氨水）外溢； 2.氨水具有较强挥发性，氨气大量逸散至空气中，同时硅烷燃烧塔旁边就是中央空调系统，氨气通过中央空调新风口进入车间。 3.环境设施处理部当班负责人对员工监管不够，对一线员工劳动纪律督导不够，员工废气作业操作中存在侥幸心理，责任心不够。 4.废气处理操作规程规定的具体操作步骤不健全，易导致员工疏忽作业。 改善预防措施：1.环境设施处理部应加强对一线员工作业技能的培训，宣导教育，增强员工的责任感。2.对废气处理相关操作规程内容进行修订补充，并组织员工学习操作规程内容。3.电池四部动力房前雨水井（南边）的水质超标，将雨水抽至污水站综合废水处理池处理。4.在事故过程的确认阶段存在对接不到位的问题。环境设施处理部需提供一份最新废气处理人员名单和联系方式给电池生产车间的生产、品质、设备三方。确保再次出现此类事故的信息沟通畅通，避免或降低一些不必要的损失。【案例3】 事故经过： 2011年11月22日，下午13时30分左右，环境设施处理部员工四人正在电池四部楼顶刻蚀废气塔（第一级塔，加药桶旁边）清理废弃填料，此时废气塔加药桶旁的输液管道接口处脱落，加药泵浦运行中，导致管道内碱液向四周喷洒。四名员工正在作业，对喷洒出来的碱液毫无防备，造成面部化学品灼伤事故。员工在经过大量清水冲洗过之后送往医院。 接口脱落处事故原因分析： 1.苏州仕净环保公司在进行加药管道安装时，安装不合理，管道接口使用PVC胶进行粘合，粘合不牢且未做防脱落、防断保护措施；加药泵浦运行中，输液管道处于压力情况下，粘结接口脱落，导致药液喷溅，造成人员化学品灼伤事故。 2.仕净环保安装加药设施时，现场监工不到位，未及时发现设备安装过程中存在的安全隐患； 3.废气塔保养过程中，未进行现场全面检查，导致大量废气处理填料堆积在加药输液管路上，引发管道接口脱落，造成人员化学品灼伤事故。4.现场安全检查人员，未及时发现安全隐患并对废气处理人员提出整改要求。 改善预防措施：1.废气塔加药管理进行整改，将原PVC胶粘结接口进行更改，做好防断裂、防脱落措施；现场管路采用支撑固定，避免出现管道断裂或变形。 2.废气操作人员对其他部门的废气设备设施进行隐患检查，及时发现隐患并报告，做好必要的防护措施，以免出现类似事故；3.后续工程施工安装，安全检查人员和现场工程监工应做好施工过程检查，发现安装隐患及时报告并要求施工方按我公司的安全要求进行更改；4.将此事故制作成安全教材，对施工方、厂内操作员工、工程监工进行安全教育和宣导，预防此类事故再次发生。【案例4】 事故经过：2012年5月11日晚22:00时左右（非上下班时间），环境设施处理部员工王某乘同事杨某驾驶的电瓶车返回谈桥宿舍途中，转弯时为避让同向行驶的车辆过于靠近护栏，因车速较快、避让不及坐在电瓶车后座的王某腿部撞到护栏，致使电瓶车侧翻，王某和杨某轻微划伤。 事故原因分析：1. 杨某夜间驾驶电瓶车速度过快，因避让不及导致后座的王某碰到护栏受伤。2.后座的王某乘坐杨某的电瓶车，车速过快时未及时提醒。 改善预防措施 1.环境设施处理部需针对该起厂外交通事故进行部门内宣贯，加强员工交通安全防范意识。 2.环安中心将交通安全注意事项纳入安全培训教材，加强全体员工交通安全意识。【案例5】 事故经过：2011年7月19日23时10分左右，组件二部夜班员工分批就餐时，层压工序10#、11#、12#、13#层压机正常运转；因人员不足，层压削边员工尚某主动与陶某配合收卷高温布；在穿过传送平台进入作业区的过程中，光电感应器被遮挡使机台启动，转轴转动，当时尚某佩戴防割手套的左手搭在转轴上，因手套具有一定的粘性，不能及时脱落，转轴带动手套将手指骨折，造成工伤事故。发生事故后在场员工及时跑到控制台关闭机器，并将员工送至医院急救。控制台 事故点 事故原因分析： 1. 员工不了解工作现场的危险因素（光电感应器被阻挡可以启动机器，手不可接触传动部件），在进入机台内侧时，没有另一个入口（没有光电感应装置），导致事故发生。2. 员工需要在层压机两侧工作，但是机台摆放未留出员工进入通道，进入时必须穿过运转中的机台，存在一定危险；3.传动装置工作现场没有画定位线，且无警示标语；4.佩戴的防割伤手套有一定的粘性，搭在转轴上时无法及时脱落；5.急停装置过远，延误停机时间。【案例6】 事故经过： 2012年5月19日上午十点半左右，由于虚焊，组件二部设备人员正在对自动串焊机三线1单元进行维修，此时，操作工时某给2单元更换焊带，由于设备维修人员何某未注意到2单元的时某，误启动设备，导致时某手背被挤压。 事故原因分析： 1.设备突然运行，时某来不及闪躲，造成手背受伤。 2.设备自身防护装置被拆除，当防护门打开时， 设备仍有可能运转。 3.两个单元的控制面板不独立，1单元的主控制面板可以控制两个单元。 4.设备维修时维修人员与产线员工沟通不畅。 5.作业前的设备点检项目中未列入防护门使用性的点检。 6.作业SOP中未指出操作时可能存在的安全隐患和为避免安全隐患应注意的事项。 改善预防措施： 1.修复设备自身的防护装置。 2.设备维修时，须先确认设备旁无其他人，再进行试机操作。 3.将防护门的使用性列入作业前的设备点检项目。 4.在作业SOP中列入员工在操作时可能存在的安全隐患和为避免隐患应注意的事项。【案例7】 事故经过： 2012年5月18日17:30左右，基建项目部委派施工单位对电池五部防雷验收不符项实施整改过程中，施工单位临时用电将电线接入有机处理塔配电柜内，因使用的高功率设备（电动钻）超出配电柜额定功率导致配电柜保险丝烧毁，设备停机20分钟，并影响车间设备抽风不足，抽风管道滴液影响到生产设备正常运行，直至20:20才完全恢复。 事故原因分析： 1.施工单位未经申请私接电线，超出额定功率烧毁保险，导致设备停机。 2.基建项目部承接该整改项目，未对施工单位临时用电工作加以正确指导、监督，导致临时用电审批未落实、接电可行性未确认。 3.环境设施处理部对所属设备配电柜缺乏管理，配电柜未上锁、责任人未标示、接电注意事项和相关警示缺少，导致其他人员可以随意开启配电柜。 4.事故发生后基建项目部、环境设施处理部未及时向环安中心报告，且环境设施处理部事故分析会召开不及时，导致延误事故分析进度。 改善预防措施： 1.基建项目部承接工程项需与施工方先行确认危险作业项（动火作业、临时用电、高空作业、吊装作业、密闭空间作业等），针对相应作业需按照公司相关规定落实审核确认，确认安全可行方可实施。 2.环境设施处理部对所属设备配电柜立即实施上锁管理并标示责任人、接电注意事项，防止他人勿用、恶意损坏。 3.后续对于所属区域发生的安全环保事故、事件，基建项目部、环境设施处理部需第一时间报告环安中心EHS部并组织召开事故分析会议。【案例8】 事故经过：2012年5月3日10时28分，仓储物流部叉车司机黄某将动力部油压拖板车由通道南侧特气房转运至北侧特气房过程中，油压拖板车前端车轮脱落（因路段颠簸车轮固定插销脱落导致），黄某驾驶的内燃平衡重式叉车（限载10吨、自重13吨）压过拖板车脱落的车轮，车轮因瞬间挤压动力斜向飞出，经两次触地变向砸毁原设备部办公室外门。该事故恰遇办公室内座位人员离开，并且刚好错过路边行人，未发生人员伤害事故，但事故导致办公室大门损毁较为严重，必须全部更换。 事故原因分析： 1.油压拖板车自身具有拖动功能，燃油叉车转运油压拖板车属多余动作，对此行为动力部张某、仓储物流部叉车司机黄某对各自所属设备负有使用不当责任。2.动力部油压拖板车养护不当，导致车轮固定插销脱落。3.事故发生后动力部、仓储物流部相关人员未及时向环安中心、行政中心报告相关情况，EHS部巡检人员发现门已损坏查找相关人员核实、查看监控录像才了解详情。 改善预防措施： 1.仓储物流部叉车司机转运物料前需确认无遗落隐患，自身有移动功能的设备非自身损坏的情况下禁止使用叉车转运。 2.EHS管理部督办各部门清查拖板车完好程度，并建立点检规范，防范类似事故发生。 3.行政中心负责修复损毁办公室大门。 4.动力部和仓储物流部加强作业人员日常安全意识教育，对作业过程中安全风险加强防范。【案例9】 事故经过： 2011年7月26日，上午11时50分左右，原一期污水站（现为化学品暂存点），化学品管理员刘某在开叉车搬运化学品桶时，叉车的货叉将一个装有1000L硝酸桶底部捅破，造成泄漏。12时，环安部和动力部接到报警后及时到场，动力部第一时间开展救援工作，在仓储物流部的配合下，利用消防水稀释，石灰袋搭建简易挡水墙，分晒片碱对泄漏的硝酸进行稀释中和处理，直至下午14：00才将泄漏的硝酸处理完毕。泄漏点 事故原因分析： 1.事故地点是化学品临时存放点，场地过于狭窄，存放化学品量大，化学品堆放位置没有规划清晰，1000L规格的化学品桶堆放密集，在搬运过程中操作不当容易将桶捅破造成泄漏； 2.作为临时的化学品存放点，场地地面没有导流沟，泄漏的硝酸不能导入污水站蓄水池中进行再次处理。 3.化学品卸货操作人员刘某，驾驶叉车属于无证驾驶；在搬运过程中由于操作不当，导致硝酸泄漏事故的发生，且未能在第一时间发现泄漏。【案例10】 事故经过：2011年7月26日，上午10点30分左右，电池一部PE工序的真空泵房门前，一个真空泵（设备编号：C1-1-PEJ-001）上刚更换下来的滤芯发生自燃，生产员工发现后及时将火扑灭。被烧毁的滤芯从此泵上取下的滤芯 事故原因分析： 1.PE工序产生的废气（硅烷、氮气、氨气）需要经过真空泵后送入废气处理设施，真空泵中的滤芯起到过滤作用，主要过滤氮化硅；滤芯中残留的硅烷（溶解于油中）挥发出来后，引起自燃。 2.设备人员知道滤芯可能会自燃，有一定的风险，故将滤芯放置于泵房门口观察，在此期间滤芯自燃。设备人员虽然具有一定安全意识，但是没有彻底解决这个潜在的安全隐患。 改善预防措施： 1.电池一部真空泵滤芯更换后，应置于一个安全的环境，确认无自燃风险后，再进一步处理； 2.加强设备员工安全意识，对发现的安全隐患及时找出解决方案并上报；【案例11】 事故经过：2010年11月25日，下午2点左右，上海至纯洁净系统有限公司的特气设备安装人员王某，在我公司电池二期PECVD车间安装硅烷输气管，操作过程中，发生硅烷泄漏起火事件。特气站值班人员张某发现供气设备（BSGS硅烷气柜）显示压力偏低，及时将供气阀门关闭，避免了火灾事故的扩大。此为VMB进气主管，由特气站供给硅烷至车间。气管安装过程中，设备安装人员将原有的硅烷供气管误拆除，造成硅烷泄漏，遇空气燃烧引发起火事故。 事故原因分析：上海至纯设备安装人员在管路安装结束时，需对新安装管路进行保压测试。为了完成保压测试，需将新安装气管拆卸进行封堵。安装人员王某，在未确认是否为新安装供气管的情况下，将原有的硅烷供气管拆除，造成硅烷泄漏起火。【案例12】 事故经过：2012年2月2日20：50