从高血压指南看arb的治疗地位课件

从2005年高血压指南看ARB的治疗地位 2003年统计相关医疗费用 高血压直接医疗费用300亿心脏病288亿脑血管病263亿 从流行病学資料看到 我国高血压患病率呈增长趋势 知晓率 治疗率 控制率有所提高 但总体水平仍然较低 控制高血压是预防心血管病的主要措施 脑卒中是威胁人民健康的重大疾病 治疗目标 最大限度降低心血管发病和死亡的总危险 对高危人群的积极治疗将有助于减少长期的治疗費用 2005年中国高血压防治指南共识 高血压防治应符合循证医学原则高血压治疗益处首先来自降压本身 治疗达标是关键治疗决策应着眼于患者整体危险度而非仅仅血压本身控制收缩压重要性不低于舒张压 收缩压控制在50岁以上者可能更重要 且更困难不仅血压控制 靶器官功能和组织保护与异常的逆转 对于预后有着重要意义 ChinJhypervol12No 6487 489 2005年高血压指南新的方向 更加強调高血压病人的危险分层对于高危人群采取积极的治疗策略预防心脑血管事件的发生脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病 控制高血压是预防脑卒中的关键 2005年中国高血压防治指南 高血压的危险分层高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平 还要考虑 有无其他危险因素 有无靶器官损害 有无并存的临床情况如心 脑 肾脏病变及糖尿病 ChinJhypervol12No 6483 486 2005年中国高血压防治指南 ChinJhypervol12No 6483 486 2005年中国高血压防治指南 高危和很高危的患者 无论经济条件如何 必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 ChinJhypervol12No 6483 486 更新要点 高血压患病率呈增长趋势 但知晓率 治疗率 控制率较低脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病 利尿剂 阻滞剂 ACEI CCB ARB及低剂量复方制剂均可作为起始和维持药 大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药方可达到目标血压 更新要点 危险因素增加了 腹性肥胖 C 反应蛋白被列为危险因素靶器官损害中刪除视网膜动脉普遍性或局灶性狹窄 大量研究证实 降压益处主要来自降压本身 各类降压药物均有作为初始用药或联合用药当高血压合并多种其他情况时 需要联合用药 单独推荐某药物作为首选 是不恰当不可行的患者合并靶器官损害或疾病时 可以参考适应症 可能存在不同附加药效学或药代动力学优势 如何治疗 ChinJhypervol12No 6487 489 ARB的固定配方制剂 海捷亚 氯沙坦 氢氯噻秦 是唯一有大规模循证医学证据的固定复方制剂 LIFE 氯沙坦与氢氯噻秦对血钾影响相互抵消 氯沙坦独特的降尿酸作用与氢氯噻秦对尿酸的影响相互抵消 海捷亚与活性药物对照能减少卒中发生 如何治疗 高血压的治疗 降压药的种类当前用于降压的药物主要有以下六类 即利尿药 阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI ARB 钙拮抗剂 CCB 受体阻滞剂 ChinJhypervol12No 6483 486 2005年中国高血压防治指南 高血压防治指南中ARB的地位 心力衰竭 症状少者用ACEI和 阻滞剂 病状多的将ACEI 阻滞剂 ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用 糖尿病高血压 常需联合用药 型糖尿病首选ACEI 2型糖尿病首选ARB对2型糖尿病防止肾损害有益 目前RENAAL研究是唯一有亚洲人群数据的研究 慢性肾病 ACEI ARB有利于防止肾病进展 重病人须合用袢利尿剂 氯沙坦是唯一延缓ESRD重点事件有统计学差异的RASS药物 ChinJhypervol12No 6483 486 ARB在某些方面可能的相对优势 一些研究提示 预防卒中 ARB 科素亚 优于 阻滯剂 life 預防糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全 ACEI或ARB优于其他类 1型糖尿病用AECI 2型糖尿病用ARB RENAAL 改善左心室肥厚 ARB 科素亚 优于 阻滯剂 影响指南修订的临床研究 LIFE研究 SCOPE研究表明ARB可降低非致命性脑卒中的风险RENAAL等研究证实ARB对2型糖尿病及肾病患者有益 可延缓糖尿病肾病患者肾功能不全的进展LIFE等研究显示ARB使得新发糖尿病数低于 阻滯剂 里程碑意义的LIFE研究 科素亚与脑卒中 LIFE theLosartanlnterventionForEndpointreduction 是研究者发起 随机 双盲比较氯沙坦和阿替洛尔治疗高血压伴LVH患者的长期疗效 主要终点 脑卒中心血管事件发生和死亡复合终点 心血管死亡 心梗LIFE研究旨在验证 氯沙坦选择性阻断AII后降压之外改善LVH 并由此降低包括脑卒中在内的心血管合并症 科素亚降低各种高危患者脑卒中的发生 Thesedatawerefromindependent non comparativestudies HanssonLetalLancet1999 353 611 616 HannsonLetalLancet2000 356 359 365 HannsonLetalLancet1999 354 9192 1751 1756 Dahl fetalLancet2002 359 995 1003 既往有关脑卒中的几个相关临床试验 与安慰剂比较 Thesedatawerefromindependent non comparativestudies HanssonLetalLancet1999 353 611 616 HannsonLetalLancet2000 356 359 365 HannsonLetalLancet1999 354 9192 1751 1756 Dahl fetalLancet2002 359 995 1003 活性药物降压预防脑卒中比较的实验 与活性药物剂比较 Thesedatawerefromindependent non comparativestudies HanssonLetalLancet1999 353 611 616 HannsonLetalLancet2000 356 359 365 HannsonLetalLancet1999 354 9192 1751 1756 Dahl fetalLancet2002 359 995 1003 相比活性对照药物 唯一在心血管患病率和死亡率方面作用更优越的降压药物 与安慰剂比较 与活性药物剂比较 一项多中心 三盲 随机 安慰剂对照 以评价氯沙坦在2型糖尿病肾病病人的肾脏保护作用的研究1513例病人 250个中心 28个国家平均随访3 4年 循证医学证据 RENAAL研究 ReductionofEndpointsinNIDDMwiththeAIIAntagonistLosartan氯沙坦减少2型糖尿病肾病的终点事件研究 SteeringCommitteeChairandPIB M Brenner M D DataandSafetyMonitoringCommitteeChairC E Mogensen M D ClinicalEndpointAdjudicationCommitteeChairS Haffner M D CoordinatingCenter MerckResearchLabsStudyDirectorS Shahinfar M D RENAAL病人入选 排除标准 入选标准排除标准2型糖尿病1型糖尿病年龄31 70岁非DN或肾动脉狭窄蛋白尿 近期罹患MI PTCA 尿Alb Cr 300mg gCABG 尿蛋白 0 5g d心力衰竭史SCr1 3 3 0mg dlHbA1c 12 NewEnglJMed2001 345 861 869 欧洲19 拉丁美洲18 北美洲46 亚洲17 HongKong92Japan96Malaysia21Singapore11 RENAAL研究的入选患者分布n 1513 BrennerBetal NEnglJMed2001 345 861 869 RENAAL总体 主要终点 终末期肾病 血肌酐加倍 月 事件 p 0 006 危险性下降 25 p 0 002 危险性下降 28 P L P L 终末期肾病或死亡 0 12 24 36 48 月 事件 p 0 010 危险性下降 20 P L NewEnglJMed2001 345 861 869 Scr加倍或终末肾衰竭 危险性下降 36 P 0 034 DiabetesCare2004 27 4 874 879 终末肾衰竭 危险性下降 38 P 0 079 终末肾衰竭或死亡 危险性下降 34 P 0 055 RENAAL亚洲人群 主要终点 亚洲人群与西方人群对氯沙坦冶疗反应的不同 得益情况 主要终点事件下降35 Vs16 终末肾衰38 Vs28 肾衰或死亡34 Vs20 蛋白尿减少47 Vs35 肾病进展30 7 Vs18 亚洲人群 总体人群 是否所有的ARB都一样 循证医学证实的科素亚的独特作用 科素亚特有的防御脑卒中机制独立于AT1受体的作用EXP3179 氯沙坦特有的代谢产物 的抗炎和抗凝集作用抑制前列腺素合成合成一氧化氮 NO 降尿酸作用科素亚是目前唯一一个可以延缓和降低2型DM伴高血压患者发生ESRD危险性的降压药科素亚是目前唯一一个与活性药物对照在同等降压水平的基础上进一步降低脑卒中危险性的降压药以上结果有可能源于其独特的分子结构 在痛风高血压病人群中比较氯沙坦和厄贝沙坦降低尿酸水平的疗效 肾保护证据 Basedonrespectivepublishedcl