中国2型糖尿病防治指南_association 课件

NAVIGATOR结果对中国临床实践的启示 代文 缬沙坦 在中国获批的适应症是高血压代文 缬沙坦 及唐力 那格列奈 未获批IGT适应症 DIO PM016 01 3 2010 上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科施仲伟 NateglinideandValsartaninImpairedGlucoseToleranceOutcomesResearch糖耐量减低患者那格列奈和缬沙坦研究 在高血压患者中筛查糖尿病前期患者 建议每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖糖尿病前期诊断标准 中国2型糖尿病防治指南 AssociationBetweenIGTandCVOutcomes 8publicationswith53 512participants FordES etal JAmCollCardiol2010 研究规模最大 最长随访时间8年 早期干预 从治到防 迄今为止最大规模糖尿病预防研究 RobertM Califf MitradevBoolell StevenM Haffner etal AmHeartJ2008 156 623 32 共筛选43 508名患者 最终9 306名患者进入随机化 2001年12月开始筛选患者 75 7 的入选者不伴有任何CV疾病 存在IGT 且满足 1个心血管危险因素 55岁 或已知的心血管疾病 50岁 入选患者的心血管疾病既往心梗 1月前 稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛 1月 多支血管搭桥手术 4年前 或有心绞痛既往四肢搭桥手术或经皮血管成形术既往非创伤性四肢或足部截肢间歇跛行史合并踝 臂血压比值 0 8严重的外周动脉狭窄 50 动脉粥样硬化导致的卒中 1月前 入选患者的心血管危险因素早发CVD家族史吸烟高血压LDL胆固醇水平升高非HDL胆固醇水平升高 如果甘油三酯 200mg l或接受降脂治疗 ECG显示左室肥厚微量白蛋白尿 蛋白肌酐比 30mg g 入选患者 9306例IGT合并CV风险的患者 AmHeartJ2008 0 1 10 研究设计 采用缬沙坦 那格列奈 同时干预IGT和其他心血管危险因素 多国家 多中心 随机 双盲 安慰剂对照 2x2析因研究9 306例患者 按照1 1 1 1比例随机分组 起始剂量80mg d2周后滴定至160mg d 缬沙坦剂量 起始剂量30mgtid 餐前 2周后滴定至60mgtid 餐前 那格列奈剂量 RobertM Califf MitradevBoolell StevenM Haffner etal AmHeartJ2008 156 623 32 NAVIGATOR研究 主要终点 主要终点 新发糖尿病 扩展的心血管终点 核心的心血管终点 RobertM Califf MitradevBoolell StevenM Haffner etal AmHeartJ2008 156 623 32 FPG 126mg dL 7 0mmol L 和 或2hrPG 200mg dL 11 1mmol L 12周内经OGTT确认 CV死亡非致死性心肌梗死非致死性卒中因心力衰竭入院血管重建治疗因不稳定心绞痛入院 CV死亡非致死性心肌梗死非致死性卒中因心力衰竭入院 研究随访情况 前3年 每6个月进行一次FPG检测 每年检测一次FPG 每年检测一次OGTT 以明确是否有糖尿病病情进展 经过最初的药物滴定期后 每6个月随访一次 计划中位随访时间达到7年 代文 安慰剂组 n 2 315 安慰剂 安慰剂组 n 2 346 那格列奈 安慰剂组 n 2 329 代文 那格列奈组 n 2 316 RobertM Califf MitradevBoolell StevenM Haffner etal AmHeartJ2008 156 623 32 NAVIGATOR试验中所有患者均接受严格的生活方式干预 生活方式干预方案基于芬兰DPS研究和美国DPP研究 适当减轻5 体重 并保持 降低饮食中饱和及总脂肪 每周进行150分钟轻到中等强度的体育锻炼 RobertM Califf MitradevBoolell StevenM Haffner etal AmHeartJ2008 156 623 32 缬沙坦组主要结果 伴随的药物治疗 研究结束时 对照组各种降压药物的使用率均显著高于缬沙坦组 TheNAVIGATORStudyGroupNEnglJMed2010 所有糖尿病患者 缬沙坦组33 4 安慰剂组37 2 TheNAVIGATORStudyGroupNEnglJMed2010 伴随的药物治疗 研究人群接受了完善的基础治疗 缬沙坦显著降低SBP DBP TheNAVIGATORStudyGroupNEnglJMed2010 SBP mmHg 收缩压组间比较 缬沙坦治疗组 安慰剂组 组间平均差异 2 8 95 CI 2 4 3 2 缬沙坦组Vs安慰剂组 P 0 001 随机化后随访时间 年 舒张压组间比较 缬沙坦治疗组 安慰剂组 DBP mmHg 组间平均差异 1 4 95 CI 1 2 1 7 缬沙坦组Vs安慰剂组 P 0 001 随机化后随访时间 年 缬沙坦显著降低空腹血糖及糖负荷后2小时血糖 缬沙坦治疗组 安慰剂组 缬沙坦治疗组 安慰剂组 空腹血糖 mmol L 糖负荷后2小时血糖 mmol L 组间平均差异 0 03 95 CI 0 01 0 06 缬沙坦组Vs安慰剂组 P 0 01 组间平均差异 0 17 95 CI 0 09 0 26 缬沙坦组Vs安慰剂组 P 0 001 随机化后随访时间 年 随机化后随访时间 年 TheNAVIGATORStudyGroupNEnglJMed2010 入选者空腹血糖组间比较 入选者糖负荷后2小时血糖组间比较 缬沙坦显著降低IGT患者新发糖尿病危险14 缬沙坦治疗组 安慰剂组 糖尿病发生率 随机化后随访时间 年 TheNAVIGATORStudyGroupNEnglJMed2010 14 新发糖尿病风险显著降低 HR 0 8695 CI 0 80 0 92缬沙坦组Vs安慰剂组 P 0 001 缬沙坦治疗组安慰剂组 缬沙坦组的CV终点发生率与对照组无显著差异 缬沙坦治疗组 安慰剂组 风险比 0 96 95 CI 0 86 1 07 缬沙坦组Vs安慰剂组 P 0 43 随机化后随访时间 年 风险比 0 99 95 CI 0 86 1 14 缬沙坦组Vs安慰剂组 P 0 85 缬沙坦治疗组 安慰剂组 核心CV终点累积发生率 随机化后随访时间 年 扩展CV终点累积发生率 TheNAVIGATORStudyGroupNEnglJMed2010 扩展CV终点组间比较 核心CV终点组间比较 缬沙坦治疗组安慰剂组 缬沙坦有良好的安全性及耐受性 MedDRA首要项目包括 低血压 眩晕 包括劳力性头晕劳力 体位性头晕 晕厥 晕厥前期和休克 未另作规定 TheNAVIGATORStudyGroupNEnglJMed2010 NAVIGATOR研究 缬沙坦组结论 在伴有心血管疾病或心血管危险因素的IGT人群中 缬沙坦在生活方式干预的基础上 进一步降低新发糖尿病危险14 中位随访时间5年 对CV终点无显著影响 TheNAVIGATORStudyGroupNEnglJMed2010 那格列奈组主要结果 那格列奈组新发糖尿病与对照组无显著差异 那格列奈治疗组 安慰剂组 空腹血糖 mmol L 风险比 1 07 95 CI 1 00 1 15 那格列奈组Vs安慰剂组 P 0 05 随机化后随访时间 年 TheNAVIGATORStudyGroupNEnglJMed2010 那格列奈治疗组安慰剂组 那格列奈治疗组 安慰剂组 风险比 0 93 95 CI 0 83 1 03 那格列奈组Vs安慰剂组 P 0 16 随机化后随访时间 年 风险比 0 94 95 CI 0 82 1 09 那格列奈组Vs安慰剂组 P 0 43 那格列奈治疗组 安慰剂组 核心CV终点累积发生率 随机化后随访时间 年 扩展CV终点累积发生率 扩展CV终点组间比较 核心CV终点组间比较 TheNAVIGATORStudyGroupNEnglJMed2010 那格列奈组CV终点与对照组无显著差异 那格列奈治疗组安慰剂组 带来了哪些启示 ImplicationNAVIGATOR带来了哪些启示 糖尿病预防 首次证明IGT患者在生活方式改善基础上 采用RAS阻滞剂缬沙坦能有效阻止或预防新发糖尿病 NOD 为2型糖尿病的预防提供了另一个重要的途径和手段 NAVIGATORvs 既往IGT干预研究 NAVIGATOR 首次证实降压药物缬沙坦可以在严格生活方式干预基础上预防IGT人群发生糖尿病 仅生活方式干预 降糖药物被证实可以预防IGT人群发生糖尿病 罗格列酮可以预防糖尿病 60 雷米普利未能预防糖尿病 DREAM 阿卡波糖 25 STOP NIDDM 生活方式干预 58 FinnishDPS 生活方式干预 58 二甲双胍 30 USDPP 生活方式干预 51 大庆研究 被证明有效预防糖尿病的治疗方案 既往IGT干预研究 降糖药物在生活方式干预的基础上不能进一步预防IGT患者进展为糖尿病 在严格生活方式干预背景下 降糖药物 二甲双胍或吡格列酮 不能进一步减少糖尿病发生 IGT 糖尿病 风险不容忽视 如不进行任何干预 药物治疗或生活方式干预 的IGT患者将进展为糖尿病 HermanWH HoergerTJ BrandleM etal AnnInternMed 2005 142 5 323 332 IGT 糖尿病 预防IGT进展为糖尿病具有社会意义 我国的糖尿病 IGT人口较10年前增加2倍糖尿病对社会和个人造成重大经济负担 患者比例 NAVIGATOR研究 再次印证糖尿病是可以有效被预防的给IGT患者的糖尿病预防提供新选择为中国的IGT人群干预带来突破性进展 中国2型糖尿病防治指南 中华内分泌与代谢杂志 2008 24 2 http cdschina org page jsp id 15 ImplicationNAVIGATOR带来了哪些启示 心血管危险因素的综合管理 在心血管危险因素综合管理和心血管事件链早期干预中 树立了优化治疗的典范 对相关指南的更新有深远影响 62 1 的中国门诊高血压患者合并糖代谢异常 Chinaconsider研究 每10例高血压患者中 6例有糖代谢异常 高血压 血脂异常 高血压 糖代谢异常 高血压 血脂异常 糖代谢异常 高血压 吸烟 高血压 减少体力活动 Considerstudy 19thGreatWallInternationalCongressofCardiology CMCS 高血压合并糖代谢异常使CVD危险增加4倍 我国11省市30378例受试者 随访10年 以无CV危险因素作为参照 高血压合并糖代谢异常时CVD危险增加将近4倍 其增加程度高于其他两种CV危险因素 提示高血压患者尤其应该重视血糖的筛查 NAVIGATORvs 其他ACEI ARB预防糖尿病研究 IGT人群 均不是IGT人群 主要目的是观察CV终点 入选人群 有严格的生活方式干预 是 ALLHAT HOPE CASE J LIFE KYOTOHeart 无 否 VALUE 既往研究 生活方式干预背景治疗 NOD是否主要终点 研究 NAVIGATOR 首次在IGT人群中 以首要终点证实ARB 缬沙坦可在生活方式干预基础上预防NOD NAVIGATOR给高血压临床实践带来了什么 高血压伴IGT患者的优选方案 对于高血压伴IGT患者 缬沙坦控制血压同时 在生活方式干预基础上有效预防糖尿病生活方式干预是基石一种干预 双重收益提高用药便利性提高治疗依从性药物经济学优势 ImplicationNAVIGATOR带来了哪些启示 缬沙坦多效性 在前瞻性临床研究中以主要终点证实 缬沙坦作为降压药物还具有改善糖代谢的多效性作用 更有效阻断AT1受体介导的不良作用更有效促进AT2受体介导的保护作用 缬沙坦 对AT1 AT2受体选择性最高的ARB 更好保护靶器官 更好保护靶器官 抑制内皮素释放抑制单核细胞黏附内皮和血小板聚积抑制SMC细胞生长 内皮 降低动脉粥样硬化危险 抑制冠脉增厚和血管周纤维化抑制心肌肥厚抑制胶原合成 促进胶原降解 心脏 防止心肌重塑 脑 增加神经元存活 减少梗塞范围 均衡扩张入 出球小动脉 不影响GFR改善肾小球 肾小管结构 肾脏 降压之上的肾保护作用 神经保护 修复抗氧化 抗炎症反应抑制