房颤的围手术期处理课件

规范治疗 成就未来 房颤围手术期处理简介 术前准备术中准备与对策术后处理 观察与随访 Agenda 房颤导管消融技术 消融技术消融部位消融终点 节段性PV隔离PV开口PV电隔离环PV隔离术PV开口外1 2cm消融环内双极电图振幅降低 90 或 0 05mVPV前庭隔离术PV前庭PV前庭 LA后壁电学隔离CFAE消融能够记录到CFAE区域消融所有CFAE中止房颤 阴性诱发 线性消融左房顶部及二尖瓣峡部跨越传导线的双向阻滞GP消融PV开口周围GP分布区域HFS诱发的迷走反应消失 PV肺静脉CFAE复杂碎裂新房电位GP迷走神经丛HFS高频刺激 术前准备术中准备与对策术后处理 观察与随访 Agenda 术前准备 病例选择房颤种类及房颤持续时间患者症状TEE示无LAA血栓 有血栓是绝对禁忌 年龄 不限 心房大小 50mm 合并器质性心脏病 合并症 心衰 严格选择是否行抗心律失常药物治疗 无效或不可耐受 经济情况 术前准备 详细询问病史实验室检查三大常规检查肝肾功能 电解质凝血指标 INR PT APTT TT Fib甲状腺功能乙肝表面抗原Anti HIV 术前准备 药物治疗抗心律失常治疗 胺碘酮可继续使用其它抗心律失常药物停5个T1 2以上其它药物 ACEI ARB等继续使用 术前6 8小时禁食水术前30分钟留置导尿 可选 术前去处患者随身携带的一切金属物品向家属详细交待手术成功率 风险 预后及费用 签署知情同意书 谈两次手术的可能性 术前准备 术前准备术中准备与对策术后处理 观察与随访 Agenda 生命体征监测 血压 氧饱和度 心电图等抗凝治疗麻醉用药 芬太尼和咪唑安定 吗啡 安定 术中准备 术中抗凝治疗 穿间隔完成后一次性给予普通肝素5000 8000U或按照80 100U kg的标准给予普通肝素 首剂后每小时追加1000U普通肝素 灌注导管使用的灌注盐水按 盐水 肝素 1 1或1 2比例配置 肝素盐水持续冲鞘 换鞘时注意回抽监测ACT 250s 最好350 400s 术中镇静和镇痛 咪唑安定联合芬太尼 首选 注意呼吸 吗啡或杜冷丁 注意胃肠道反应 方案1 NS50ml咪唑安定30mg芬太尼0 5mg 泵注 5 10ml h 方案2 芬太尼50ug 0 8ug kg 咪唑安定2mg 0 03mg kg 芬太尼0 8 2ug kgh术中维持芬太尼2ug kg时仍有疼痛追加咪唑安定1mg 消融前 其它方案 吗啡 5mgiv疼痛时追加安定 5mgiv im疼痛时追加丙泊酚 麻醉科 导管途径左股静脉或左锁骨下静脉穿刺 置鞘 置冠状窦导管右股静脉穿刺 置两根Preface8FMS鞘管 或Swartz8 5FSL1和R0鞘管各一根于左心房 以放置Carto标测导管和Lasso肺静脉造影选择性肺静脉造影非选择性肺静脉造影 术中准备 术前准备术中准备与对策术后处理 观察与随访 Agenda 术后的观察和处理 消融结束后在透视下拔出导管和鞘管监护生命体征术后复查心脏超声术后卧床6 12h 压迫止血4h后鼓励床上活动 防止DVT 术后的观察和处理 可常规使用抗生素点滴三天可静脉PPI三天 口服PPI一月嘱患者进温半流食一月 避免坚硬及热的食物ACEI ARB改善左房重构 术后的观察和处理 观察并发症发生急性心脏压塞 突发呼吸困难 烦躁意识模糊或丧失血压 HR 症状 低血压 X征可初步诊断术后3 5天出现心包炎 伴轻度胸痛 自发性低热 阿斯匹林即可脑栓塞 脑部CT术后6 10天出现延迟发热 应排除心房 食道瘘 增强CT确诊 术后的观察和处理 术后服用胺碘酮者 复查甲状腺功能阵发性AF者术后勿需AAD持续性AF者术后服用胺碘酮或普罗帕酮3月 有利于逆性的房室型和窦律维持 术后的观察和处理 术后抗凝术后早期为血栓形成高危期 术后4 6h恢复使用LMWH及华法林 INR 2 0后停LMWH 华法林继续用3月3月后是否继续使用视具体情况 一般CHADS评分 2者应继续使用并使INR在2 0 3 0 6月后如无AF复发可考虑停用 停用华法林后可以用阿斯匹林75 325mg d CHADS 1者服阿斯匹林 随访 出院前建立随访卡 设立专门的随访医生 随访电话和随访门诊术后1 3 6月Holter随访3月后评估疗效注意可能的并发症肺静脉狭窄 肺静脉CT 成功 复发判断标准 手术即刻成功术后成功术后复发 消融径线完整 肺静脉电隔离 消融线双向阻滞 消融径线完整的基础上 电刺激和 或药物不能诱发房颤CAPV术后 电压标测 消融线以内的电压30ms 激动图上表现为消融线两侧的颜色突然变化 手术即刻成功 术后成功标准 成功 术后3月 不使用AAD而无AF AFL AT如术后使用AAD 3月后停用AAD5个半衰期后 胺碘酮3月后无AF AFL AT有效 术后3月使用术前无效的AAD而无AF ATL AT 早期复发 3月内发生AF AFL