骨关节系统影像学诊断.ppt

骨关节系统影像学诊断 目的 1 了解骨 关节的影像检查方法2 了解骨 关节的正常影像表现3 掌握骨 关节的基本病变影像表现4 掌握常见骨 关节外伤影像表现5 掌握化脓性骨髓炎 骨 关节结核影像表现6 掌握常见良性与恶性骨肿瘤的典型影像表现 第一节骨骼肌肉系统检查方法 一 X线检查 一 X线平片 1 任何部位 都要用正侧位 某些部位还要用斜位 轴位和切线位等2 应包括周围软组织 四肢长骨应包括邻近的关节以便定位3 两侧对称的关节 必要时还应加拍对侧 以便对照 发现细小病灶 二 血管造影 多用于四肢动脉 主要用于血管疾病的诊断和良 恶性肿瘤的鉴别 威廉 康拉德 伦琴 WilhelmConradRoentgen 1845 1923 伦琴是德国吉森大学物理学教授 吉森大学物理研究所所长 他于1895年11月8日下午傍晚在做实验时 发现了一种可使萤光物质发光的射线 当时还弄不清这种射线的性质 所以称为X线射线 1901年伦琴教授成为第一个诺贝尔物理学奖得主 左坐骨生长活跃骨巨细胞瘤a 左侧髋关节正位平片显示示左坐骨膨胀性骨破坏部分包壳不完整 可见局部软组织肿块 b 血管造影显示肿瘤血供较丰富可见肿瘤血管及肿瘤染色 二 CT检查主要用于X线诊断有困难时 或用于软组织和解剖比较复杂的部位 骨盆脊椎 一 平扫 一般行横断面 层厚根据病变的部位和性质而决定 一般采用5mm或10mm 多层螺旋CT可通过后处理各方位成像 二 增强扫描 常用来确定病变的范围和性质有较大的帮助 常表现为 有无强化 强化的程度和有无坏死 GodfreyHounsfield Hounsfield是英国伦敦EMI公司中央研究所的工程师 他于1969年发明了计算机断层成像装置 ComputedTomography CT 1972年春世界上第一台计算机断层扫描在伦敦的AtkinsonMorley sHospitol应用于临床 1979年获诺贝尔医学生物学奖 三 MRI检查能够很好地显示正常软组织如 脂肪 肌肉 肌腱 韧带 软骨和骨髓以及病变如 肿块 坏死 出血和水肿等 一般说来 MRI检查不作为首选 应在X线平片的基础上进行 正确地评价和应用X线 CT和MRI的检查 对诊断骨关节疾病是有十分重要的意义 一 平扫 一般而言 对任何一个部位都应包括T1WI和T2WI在内的切面检查 二 增强扫描 其目的和意义同CT增强扫描 据此可以了解病变的血液灌注 有助于对病变性质的判定 FelixBlock 1905 1983 美国斯坦福大学教授 EdwardPurcell1912出生美国哈佛大学教授 这两位教授于1946年 在不同的实验室发现了核磁共振 nuclearmagneticresonanceNMR 现象 这一核物理现象在较长时间内仅用于物理学和化学 直到1976年才开始于应用于临床医学领域 他们于1952年分别获诺贝尔物理学奖 骨的解剖 骨的组织结构 骨组织分 板层骨 和非板层骨 1 板层骨 骨皮质由不同的板层骨组合而成 由哈弗骨板 骨间板和内 外环骨板构成 2 骨松质 与骨皮质的结构基本一致 但一般没有哈弗系统 骨板排列成片状或针状 彼此相交成网状 骨皮质横断面的显微结构 骨的大体结构 松质骨 由多数骨小梁组成 互相交叉成海绵状排列 骨小梁间充满了骨髓 长 短骨骨内部扁骨内外板之间密质骨 主要由多数哈氏系统组成 哈氏系统包括哈管和以哈氏管为中心的多层环形同心板层骨 结构密实 长 短骨骨皮质扁骨的内 外板骨膜 有内骨膜和外骨膜 又分两层 纤维层 成骨层 骨的发育 包括骨化和生长 骨化有二种形式 A 膜化骨B 软骨内化骨膜内化骨包括颅盖骨与大部分面骨 先由间充质细胞演变为成纤维细胞形成结缔组织膜 然后在膜内形成骨化中心 并且逐步扩大如 颅盖骨 面骨以及锁骨和下颌骨的一部分软骨内化骨四肢 躯干及颅底骨为软骨内化骨 以长骨的软骨内化骨为例 间充质细胞 软骨雏形 骨干中心骨化中心 一次骨化中心 两端为骺软骨 两端骺软骨 继发骨化中心 二次骨化中心 各骨化中心不断扩大 最后全部骨化彼此融合而完成骨发育骨在发育过程中根据生理功能需要 经破骨和成骨活动塑形 如 颅底 躯干骨和四肢骨 骨骼的生长胎儿的骨化开始于胚胎第6周至第7周 出生时长管骨之骨干均巳骨化 此为一次骨化中心 其两端仍为软骨 骨骺 在发育过程中骨骺能通过软骨内骨化形成二次骨化中心 在关节面部分的软骨板将来发展成关节软骨 终生存在 接近骺端者成为骨骺板 干骺线 骨骺和骨骺板担负生长的功能 胎儿出生后 长骨不断向纵横两径生长 直至形成成人骨骼的形态和大小为止 1 横径生长 骨膜生长 骨膜新生骨沿骨皮质外面生长 使管状骨向周围形大 此时破骨细胞于骨皮质内面 开始吸收和破坏 使皮质内层成为疏松骨并形成髓腔 髓腔周围的松骨逐渐吸收 同时骨干也不断地再建 而使骨干的管型形成直到成人正常骨的解剖形状大小为止 2 纵径生长 干骺生长 骨骺发育依靠二次骨化中心 二次骨化中心可出现各种年龄 骨骼的纵径生长就是在骨骺和骨骺板内进行 骨骺板内的骨化不断向干骺端方向伸延 使骨干伸长 最初骨骺板内的软骨细胞不断向骨干方向分裂 并排列成相互平行的软骨细胞柱 柱与柱之间有基质间隔 骨骺板内的骨化过程从骨端起分下列几个带 在骺板的纵切面上 正常骨骺可分为静止细胞层 增殖细胞层 肥大细胞层和退化细胞层 静止细胞层 又称生发细胞层或静息层 该层紧贴于骨板下 其间有骨骺血管穿入 细胞为圆形或梭形 细小而密集 处于 待发 阶段不活跃 是骺板幼稚软骨细胞的源泉 增殖细胞层 又称生长层 其细胞形扁不规则 呈长骨的轴向堆叠成栅栏状排列 数目多 体积增大 且生长活跃 与静止细胞层同为软骨增生繁殖区 总称为软骨生长带 此带富含软骨基质与胶原纤维 因而较骺板的其他层坚韧 肥大细胞层 又称转化层 细胞变性肥大 基质内出现钙质沉着 且基质相对减少 坚韧度也减弱 容易折断 一般骨骺骨折都发生在此处 退化细胞层 又称化骨层或预备钙化带 此层软骨溶解 细胞解体 基质钙化 远侧干骺端血管襻长入 围绕血管附近形成新骨 由于有钙质沉着和新生骨小梁 其坚韧度较肥大细胞层有所增强 由于骺板骨折往往发生在肥大细胞层 生长层又较坚韧 所以骺板骨折一般不影响生长 但如果骨骺损伤使生长层失去营养供应或骺板受到垂直挤压使生长层产生营养障碍 才会影响其生长 在骨纵径生长的过程中可见下列各种改变如下 1 预备钙化带转变成新骨 2 在新骨层之远侧为一新形成之预备钙化带 3 在休止的软骨内 增生软骨不断形成规则的软骨柱 4 增生软骨带不断使骨骺线向骨骺移位 同时其本身于骨骺侧亦进行增生 骨发育至一定程度后 骨骺软骨便开始变狭窄而钙化 钙化软骨是由于骨细胞进入而形成新骨 最后骨骺线闭合 于是骨发育生长停止 骨骺的血液供应 骨骺的动脉血管有两种进入方式 一为直接进入 即动脉血管在远离骺板处穿透骨骺的边缘进入骨骺 另一为间接进入 比较少见 即动脉血管通过骺板的边缘进入骨骺 此种情况骨骺分离时血管常受损伤 引起骨骺和骺板缺血 全身有股骨头骨骺 肱骨内外髁骨骺和桡骨头骨骺等关节内骨骺属于这种血供方式 骺板的两个血液供应系统 骨骺系统 骨骺的动脉血管穿破骨骺的骨板进入生长细胞层 形成终末血管襻 为软骨发育提供营养 如果骨骺血供障碍 就会使软骨增殖细胞受影响 可发生骨骺早期愈合或畸形 干骺系统 来自于干骺动脉和滋养动脉 终止于骺板的退化细胞层 钙化层 此系统有清除死亡软骨细胞残骸和促使新骨沉积 最终完成软骨内成骨 如果此血管受损 造成软骨基质不能钙化 肥大细胞堆积不能成骨 使骺板变厚 骨骼的血供 2 骨的形态 1 长管状骨 呈长管状 两端较粗 逐渐向中央移行变细 四肢骨的大部分属于此 2 短管状骨 形态与长管状骨相似 但甚短且直径较细 手足骨多属此类 3 扁骨 形态扁平 如颅骨 肩胛骨 胸骨和髂骨 4 异形骨 形状不规则 如脊椎骨 颞骨 腕骨和跗骨等 长骨小腿 胫 腓骨1 骨端2 骨干3 骨端 短骨手 掌 指骨1 指骨2 骨端3 骨干4 骨端 扁骨颅盖骨1 外板 密质骨 2 板障 松质骨 3 内板 密质骨 不规则骨脊椎骨1 棘突2 横突3 椎弓根4 椎体5 上关节突6 下关节突7 终板 人体关节有三种类型 不动关节 即纤维性关节如颅缝等 微动关节 即软骨性关节 可有部分活动如耻骨联合等 能动关节 即滑膜性关节 能自由活动 具有关节腔如四肢关节等 现以能动关节为例讲述 四肢关节包括骨端 关节软骨和关节囊 关节有两个或两个以上的骨端 每个骨端的骨性关节面上覆盖的关节软骨为透明软骨 对骨性关节面的骨质有保护作用 但关节软骨不能再生 一旦破坏或退行性变 活动时就产生摩擦 随后为纤维组织覆盖 关节囊由外层致密的结缔组织和内层较薄的滑膜所组成 滑膜分泌少量的关节滑液 可润滑和保护关节软骨 同时也为关节软骨营养的主要来源 关节的解剖 骨 关节正常影像学表现 骨膜 正常情况下骨膜与骨周围软组织密度一致 在X线片上不易区别 一般说来 一旦出现视为病理性改变 密质骨 X线 CT 高密度 密度均匀 连续 外缘光滑 管状骨中央厚 向两端慢慢变薄MRI上为低信号 松质骨 X线 CT 呈网格状略低于密质骨的密度其间充填的红骨髓在CT为软组织密度其充填黄骨髓则在CT为脂肪样低密度松质骨T1WI T2WI上均为网格状低信号红骨髓T1WI呈中等 T2WI中等略高信号黄骨髓在MRI的T1WI T2WI均为高信号 1 骨骺 位于骨端或某些突出部位 随着年龄的增长逐渐骨化 初期为一个或多个小点状 然后逐渐增大形成骨松质 边缘由不规则渐变为光整 最后与骨干愈合连成一体 2 骨骺板和骨骺线干骺端和继发骨化中心间的软骨影儿童期为一较宽的透亮带 骨骺板 骨骺板渐变窄显示透亮线 骨骺线 3 骨干与干骺端 干骺端为骨骼生长最活跃的部位 骺侧为一不规则的致密线 与成人长骨不同特点 骨骺 骨骺板或骨骺线 干骺端以及骨干4 关节间隙 儿童的关节间隙较成人关节间隙宽5 骨龄 在骨的发育过程中 每个骨骼的骺软骨内二次骨化中心出现和骺与干骺端结合时的年龄 儿童骨关节的解剖特点 骨龄的意义 1 了解被检查者实际骨的发育年龄 2 判断内分泌系统及其它疾病有一定的价值 骨的二次骨化中心出现的时期及规律 1 从出生到14岁可由二次骨化中心的出现来估计骨龄 2 14 25岁可根据骨骺与干骺端加以估计 3 对称骨端二次骨化中心出现时的年龄可不一致 但闭合是一致的 4 若骨端有多个二次骨化中心 先是相互融合 然后才与骨骺相融合 5 骨骺的愈合过程首先是临时钙化带变模糊 继而有骨纹理通过 最后临时钙化带完全消失 6 骨骺出现早的 则闭合晚 出现晚的 则闭合早 影响骨骼生长的因素 1 维生素 VitAVitCVitD2 内分泌 如 性激素 甲状旁腺激素 甲状腺激素 肾上腺皮质激素等 3 脑垂体 如 GH ACTH 促甲状腺激素 促性腺激素 4 碱性磷酸酶 5 机械作用 正常二次骨化中心年龄 肱骨 头 头 大 小 内 外 滑11357911腕骨 一头二钩三三角四月五舟六多角七岁出来小多角8 12岁豆齐了尺 桡骨 相交辶和等于12岁肘关节骨骺闭合时的年龄为15 17岁 骨龄 每个骨骼的骺软骨内二次骨化中心出现和骺与干骺端结合时的年龄 骨龄 利用骨龄推断骨的发育有一定价值 但也受到一定的限制 因此须注意下列几点 1 各骨化中心的出现及愈合可因个体差异而不同 但是也有一定的正常范围 约为两年左右 即发育较快的6岁儿童与发育较慢的8岁儿童相似 2 出现较早的骨化中心 其出现年龄的正常范围较小 适合作为骨的发育标志 出现晚的 其正常范围较大 上肢骨最大为7年 3 同一儿童的肩 肘 腕三个部位的发育速度基本相同 但不完全一致 一般肩部发育最快 腕部中等 双侧腕骨发育可不一致 双侧完全相同者占71 4 在临床上根据腕部骨化中心的数目来判断发育情况 有时是不符合实际的 如男性6 7 8岁三个年龄组可能完全相同 男性4岁以前50 以上有二个骨化中心 实际年龄可能是1 4岁 头 钩状骨在生后一周岁内出现 而其余的腕骨除腕豆骨外 大体多个同时出现 并不是每年出现一个 骨骺延迟 3岁半 骨骺早闭 14岁 外伤后骨骺早闭 13岁 四肢骨关节正常X线表现 1 手腕部1 指骨 为短管状骨 只有一个骨化中心 位于基底部 末节指骨末端扁平宽大 为甲粗隆 2 掌骨 只有一个骨化中心 除第一掌骨的骺位于基底部外 其余均位于远端 第一掌骨最短 第二掌骨最长 3 腕骨 共八块 排列成两列 正位片上示 月骨形态为近宽远窄的楔形状 近排腕骨上 下缘及远排腕骨近侧缘边线 相互平行 但不等距 侧位片上显示 桡骨 月骨及状骨的中心线在同一条纵轴线上 正常 正常 2 肘部 肘关节肱桡 肱尺和近侧尺桡三个关节组成 喙突窝 鹰嘴窝 X 线白线 3 肩胛部 包括锁骨 肩胛骨以及肩关节和肩关节 锁骨 呈 S 形 肩钾骨 呈倒置的三角形 肩锁关节 由肩胛骨的肩峰和锁骨的肩峰端构成 两骨下缘平齐 锁骨上缘不高肩胛骨上缘的1 3 肩关节 由肱骨头和肩盂构成 正常肩关节 髋关节 髋关节由髋臼和股骨头构成 18岁以上及2 3岁的小儿的髋臼边缘光滑 其余髋臼边缘可不规则 但两侧对称 正位片示 股骨头为球形 其内上方可见一浅凹为股骨头凹 股骨颈干以粗隆间为界 股骨头位于perkin方格内下象限 P652 股骨颈内下缘与耻骨支下缘正常为连续的弧形影 为Shenton线 髂翼的外面与股骨颈外侧缘正常连续的弧形线称为Clave线 内侧间隙 泪滴距 为股骨干骺端的内侧面与相邻髋臼壁的距离 正常两侧相差不超过1 5mm 膝关节 是人体最大 最复杂的关节 由股骨髁 胫骨髁 髌骨 关节内半月板及交叉韧带和几个关节囊构成 侧位片上内髁比外髁大 髌上囊 髌下脂肪垫 内 外半月板 前后交叉韧带 正常膝关节 正常胫腓骨 长管状骨 踝关节 由胫腓骨下端与距骨滑车构成 内 外踝前后脂肪囊关节间隙 足部 趾骨 为短管状骨 各有一个骨化中心 位基底部 跖骨 短管状骨 各有一个骨化中心 除第一跖骨骨化中心位于基底部外 其余位于远端 且第一跖骨最粗短 第二跖骨最长 跗骨 共有7块 足骨借关节 韧带和肌肉相连 在纵 横向上形成突向上方的弓形 称为足弓 分内侧弓 其最高点位于距骨头 外侧弓 其最高点位于骰骨 横弓最高点位于中间楔骨 躯干骨 脊柱 颈椎 胸椎 腰椎 骶尾椎的特点胸骨 肋骨 第三节骨骼系统的基本病变 一 骨质疏松二 骨质软化三 骨质破坏四 骨质增生硬化五 骨膜增生又称骨膜反应六 骨质坏死七 骨内与软骨内钙化八 矿物质沉积九 骨骼变形十 周围软组织的改变 骨质密度减低 骨质密度增高 一 骨质疏松定义 是指单位体积内正常骨组织减少 亦就是说 有机质和无机质成比例地减少 X线表现 骨质密度减低 骨小梁变细 减少 骨间隙增宽 骨皮质变薄甚至出现分层 囊变和骨折 骨质疏松类型 广泛性骨质疏松如 老年 绝经后的妇女 营养 代谢和内分泌性疾病等 局限性骨质疏松如 感染 肿瘤和骨折后继发性骨质疏松等 第三节骨骼系统的基本病变 二 骨质软化定义 是指单位体积内有机成分正常 而矿物质减少 X线表现 骨密度减低 骨小梁变细 模糊 骨间隙增宽 骨皮质变薄 承重骨常出现变形 同时还可见假骨折线 表现为宽约1 2mm的光滑透亮线 与骨皮质垂直 好发于耻骨肢 肱骨 股骨上段和胫骨等 病因 VitD缺泛所致的佝偻病及其它一些代谢性疾病等 三 骨质破坏定义 是指正常骨组织被病理性骨组织所取代而造成的骨组织消失 骨质破坏方式 A 囊状破坏B 膨胀性破坏C 溶骨性破坏X线表现 骨质密度局限性减低 骨小梁稀疏消失而形成骨质缺损 骨皮质呈筛孔状或虫蚀状骨质缺损 病因 常见于炎症 肉芽肿 肿瘤 或瘤样病变等 骨质破坏是骨骼疾病的重要X线征象 应观察破坏区的部位 数目 大小 形态 边界邻近骨质 骨膜和软组织的反应等 CT可发现小的骨破坏 其内可有异常的钙化 骨化MRI骨小梁破坏T1WI中低 脂肪抑制T2WI为高信号骨皮质的破坏在T1WI T2WI则均表现为相对高信号骨破坏区与正常骨的交界处可有下列几种征象 1 致密的硬化边环绕 多为慢性炎症或良性肿瘤所见2 边缘清但无硬化边 多为慢性炎症或良性肿瘤所见3 边缘不规则而模糊 多为急性炎症或恶性肿瘤引起4 边缘可锐利或模糊 骨破坏与骨膜增生过程大致相等骨外膜不断增生骨化使 骨膨胀 边缘锐利者多为炎症 良性肿瘤边缘模糊伴有骨膜反应多为恶性 膨胀性 囊状破坏 溶骨性破坏 四 骨质增生硬化定义 是指一定单位体积内骨量的增多 X线表现 骨质密度的增高 伴或不伴有骨骼的增大 骨小梁的增多 增粗 密集 骨皮质增厚 致密 甚至于髓腔变窄或消失 病因 局限性的增生多数为慢性炎症 外伤 和某些原发性骨肿瘤 如 骨肉瘤 成骨性转移瘤 少数为普通性的骨质增生硬化 见于某些内分泌代谢性疾病如 甲旁低 中毒性疾病如 氟中毒 A B C A 反应性骨质增生 左侧股骨正位平片显示左股骨中上段慢性骨髓炎 左股骨中上段密度明显增高骨皮质增厚骨髓腔变窄 骨膜增生 B 石骨症 骨盆正位平片显示全身性骨质增生硬化 C 肿瘤骨 股骨下段侧位平片显示股骨下段骨肉瘤 骨内病灶及软组织肿块内可见斑片状及针状肿瘤骨 五 骨膜增生又称骨膜反应定义 是因骨膜成骨细胞层受炎症 出血 肿瘤等刺激所引起的骨质增加 正常骨膜是不显影的 一旦出现应视为病理变化 X线表现 可见与骨皮质平行的细线状致密影 同骨皮质间可见一宽约1 1mm透亮间隙 其形态各异如 线状 花边状 层状 日光状或放射状等 病因 多见于炎症 肿瘤 外伤和骨膜下出血等 注 骨膜反应最早期因仅有骨膜成骨细胞的增生和骨膜水肿此时X线 CT 不能发现 脂肪抑制T2WI可见增厚骨膜骨膜新生骨出现后X线 CT 可见淡薄线样模糊高密度影随新生骨增多可为单层或多层平行状 葱皮样 花边状骨膜反应范围 厚度及形态与原发病变性质和范围有关 外伤和肿瘤引起的较局限 而炎症造成的常较广泛病变进展快的常较淡薄 慢性引起的常较厚而致密病变好转或痊愈时变得致密清楚 可并骨皮质增厚病变进展或恶性骨肿瘤 破坏区可见骨膜三角征象骨膜反应只是提示病变的存在 不能反映病变性质 六 骨质坏死定义 是指骨组织局限性供血中断 代谢停止 坏死的骨质称为 死骨 组织学上局部骨细胞死亡消失 骨髓液化萎缩因死骨小梁表面新骨形成 X CT 线表现 骨质局限性密度增高 其原因有二 一是死骨表面有新生骨的形成 骨小梁增粗 为绝对密度增高 二是死骨周围骨质吸收 或在肉芽 脓胞包绕衬托下形成相对性的骨质密度增高 MRI 死骨T1WI T2WI均呈低信号 周围水肿带在T2WI上呈高信号病因 多见于 慢性化脓性骨髓炎 骨缺血坏死和外伤骨折后等 A B D C 骨坏死A 左股骨头缺血坏死 右侧髋关节正位平片显示股骨头密度增高 不均匀 塌陷变形 B 右胫腓骨骨折后胫骨慢性骨髓炎 右侧小腿正位平片显示局部密度增高其内见一条状被线样低密度影围绕的更高密度影 C 双侧股骨头缺血坏死 轴位MR平扫T1WI右股骨头不均匀低信号 左侧见线样低信号 D 轴位MR平扫脂肪抑制T2WI右侧不均匀高信号 左侧线状高信号 七 骨内与软骨内钙化原发于软骨类肿瘤 骨梗死 关节软骨或椎间盘退变而出现钙化 X线表现 为颗粒状或小环状无结构的致密影 对于软骨类肿瘤的钙化 良性 表现为三均一 即形态完整 密度均匀 境界清楚 恶性 表现为三不均一 即形态不完整 密度不均匀 境界不清楚 A B 左股骨上端软骨肉瘤 病灶内及软组织肿块内颗粒状及小环状 半环状钙化影A 髋关节正位平片B 髋关节轴位CT平扫 A B C 异常骨内钙化骨梗塞 平片左股骨中下段不规则高密度影 CT见其位于骨髓腔内 MR平扫T1WI为骨髓腔内斑片状及斑点状明显低信号 A 左侧股骨下段正位平片 B 轴位CT平扫 C 矢状位MR平扫T1WI 此外 骨骼的基本病变还有矿物质沉积 骨骼变形和周围软组织的改变等 注意 掌握正常骨骼的X线解剖和熟悉骨骼的基本病变是影像学对骨骼系统病变进行诊断的关健 必须认真地学好并理解骨骼的基本病变的每一个概念和X线征象 A B C 骨外形改变A 踝关节侧位平片显示骨巨细胞瘤的膨胀性骨破坏 B 腰椎正位平片显示先天性骨发育异常的半椎体及多个椎弓不连 C 左手正位平片显示软骨发育不全的短骨粗短 干骺端肥大 关节的基本病变 1 关节肿胀 常由于关节积液或关节囊及其周围软组织充血 水肿 出血和炎症所致 2 关节破坏 是关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组织所侵犯 代替所致 3 关节退行性变 早期改变始于软骨 为缓慢以生的软骨变性 坏死和溶解骨板被吸收 广泛软骨破坏关节间隙变窄 4 关节强直 可分为骨性强直和纤维性强直5 关节脱位 关节脱位是组成关节骨骼的脱离 错位 有完全脱位和半脱位两种 1 关节肿胀 常由于关节积液或关节囊及其周围软组织充血 水肿 出血和炎症所致 X线 关节周围软组织肿胀 层次欠清 密度略高脂肪垫和肌间脂肪层移位变形 模糊或消失如有大量关节积液时可见关节间隙增宽征象CT 关节积液呈水样密度 并出血或积脓密度可较高MRI 积液呈长T1 T2信号 软组织水也虽长T1 T2信号 关节肿胀A 膝关节结核 侧位平片显示关节软组织明显肿胀 密度增高 B 急性膝关节创伤 矢状面MR平扫T2WI显示前交叉韧带撕裂伤 关节积液 关节肿胀 2 关节破坏 是关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组织所侵犯 代替所致 关节破坏的影像学表现与其病变发展变化有着密切的关系病变只累及关节软骨时 平片无异常或仅见关节间隙狭窄累及关节面下骨质时关节间隙狭窄伴软骨下骨破坏和缺损严重者关节半脱位和变形 关节破坏部位和进程因病而异关节边缘性骨破坏指关节局部血管翳 肉芽组织侵蚀破坏骨端关节软骨边缘或关节囊 韧带附着于骨端处骨质破坏关节滑膜结核 类风湿性关节炎等关节骨质破坏常为边缘性骨破坏急性化脓性关节炎骨质破坏常始于关节持重面 骨质破坏迅速广泛 关节破坏1 痛风性关节炎 类风湿性关节炎 3 关节退行性变 早期改变始于软骨 为缓慢以生的软骨变性 坏死和溶解骨板被吸收 广泛软骨破坏关节间隙变窄 关节退变时滑液通过病变的软骨及骨性关节面渗入骨端形成囊肿样改变或关节炎性血管翳 肉芽组织侵蚀破坏形成的骨性关节面下囊状骨破坏X线 CT 为骨性关节面下局部骨质消失 单或多个囊状透亮 周边常硬化MRI关节面下囊状变T1WI低 T2WI高信号圆形或类圆形影 大小不等 C 4 关节强直 对应两关节面间因骨或纤维组织连接而关节丧失运动功能 关节强直可分为骨性强直 纤维性强直 骨性关节强直 显示关节间隙部分或完全消失 并有骨小梁连接两侧骨端骨性强直常见于化脓性关节炎及强直性脊椎炎晚期纤维性关节强直 关节间隙仍存在 但功能检查关节活动受限或者活动消失纤维性强直常见于关节结核及类风湿性关节炎晚期 关节骨性强直左侧髋关节正位平片显示髋关节间隙消失 髋臼和股骨头之间有骨小梁通过 5 关节脱位 关节脱位指关节组成骨之间对位关系的完全或部分丧失 关节脱位从病因上可分为外伤性 先天性和病理性三种从程度上分完全脱位及半脱位 subluxationofjoint 两种 X线多可直接显示关节脱位 为最常用的方法CT能显示X线难以显示的关节脱位及合并损伤MRI不但可显示关节脱位 尚可显示合并损伤 关节脱位 关节脱位右髋关节正位平片显示右股骨头与髋臼分离 股骨头向后上移位 右髋关节脱位 软组织的正常影像解剖X线 肌肉 肌腱 韧带 筋膜 血管和神经等软组织的密度差不大在皮下 肌间和关节囊内外脂肪组织的衬托下可显示某些结构CT CT密度分辨率这比X线高 可分辨脂肪 肌肉和血管等结构MRI 显示软组织比CT好 清晰显示脂肪 肌肉 纤维组织和血管脂肪在T1WI和T2WI上均为高信号 脂肪抑制序列呈低信号骨骼肌T1WI中低 T2WI低信号 肌腱和韧带均为低信号影血管因其存在流空现象 在T1WI和T2WI上均呈低或无信号 软组织基本病变 1 软组织肿胀指因炎症 水肿 出血或脓肿而引起的软组织肿大膨胀X线上病变区密度略高于邻近正常软组织 炎症 水肿其边界不清组织层次模糊 皮下脂肪层可出现网状结构 脓肿边界相对较清楚CT上水肿表现为局部肌肉肿胀 肌间隙模糊 邻近皮下脂肪网状影血肿为边界清楚或不清楚的高密度 脓肿呈较低密度影 环形强化MRI上水肿T1WI呈低信号 T2WI呈高信号 肌肉间界限模糊或消失坏死液化区T1WI多呈低信号 T2WI高信号 周边常可见一低信号环 2 软组织肿块 massofsofttissue 指软组织内肿瘤或肿瘤样病变及其他病变所形成的肿块性改变X线显示局部软组织肿胀及低密度脂肪和高密度的钙化与骨化CT MRI可显示软组织肿块部位 大小 边缘 密度或信号肿瘤性肿块有血管瘤 脂肪瘤 神经源性肿瘤 脂肪肉瘤等 脂肪瘤轴位CT平扫显示股部软组织内均匀低密度肿块 边界清楚 3 软组织钙化与骨化 calcificationandossificationofsofttissue 软组织钙化指软组织因病变产生的钙化 也有原因不明的钙化钙化可发生于肌肉 肌腱 关节囊 血管以及淋巴结等组织内软组织钙化在X线及CT上多为环形 半环形或点状高密度影软组织的骨化见于骨化性肌炎或骨膜和软组织内的成骨性肿瘤前者常为片状 环状 后者为软组织块内絮状或针状高密度影CT上钙 骨 化灶CT值在100HU以上 MRI上钙 骨 化为低信号 4 软组织气体 Airinthesofttissue 指软组织外伤或术后 含气器官穿孔或破裂 产气菌感染等所致积气 X线为皮下或肌束间不规则泡状或条状透亮影 有时衬托出肌束轮廓CT显示气体为极低密度影 CT值 200HU 根据其CT值可确诊积气在MRI上T1WI及T2WI上均表现为低信号区 有时与钙化不易区别 骨骼系统的影像学检查方法的比较和选择一般原则 首选平片 再根据需要进行CT MRI 核素检查具体而言 观察重叠复杂部位骨的细微改变应用CT观察骨髓的改变 软组织的改变应用MRI疑骨恶性肿瘤时应在平片的基础应用MRI 软组织疾病影像学检查方法的比较和选择软组织病变种类繁多 总体上MRI对其检出及诊断优于CTCT能够准确显示脂肪 钙化 气体 出血及坏死囊变等特征CT对肌肉 纤维等组织起源的肿瘤的定性诊断尚有一定困难MRI不同序列和参数成像 能反映软组织形态和生物学特征MRI显示软组织肿瘤信号特点及有无侵及神经 血管和关节能较好显示病灶内坏死和出血情况 但对病灶的钙化不敏感MRI对确定肿瘤术后有无残留或复发 判断疗效有重要意义CT MRI增强扫描有助于显示肿瘤 鉴别肿瘤良性与恶性 骨关节发育畸形1 马德隆畸形 Madelungdeformity 为常染色体显性遗传病变临床与病理 为桡骨远端内侧骨骺发育障碍 而外侧骨骺发育正常 致使桡骨弯曲 远侧尺桡关节脱位和继发性腕骨排列异常 常双侧发病 女性多于男性 表现为前臂短而弯曲 手腕无力 功能障碍 X线表现 桡骨短而弯曲 桡骨远端关节面向掌侧 尺侧明显倾斜 内倾斜角正常值为20 35度 腕骨角变小 正常值为130度 并指畸形 为最常见的手畸形 单侧或双侧发病 男多于女 常发生在中 环指间 可合并多指 拇指少累及 连接指骨间可以仅为软组织或部分骨性连接 先天性髋关节脱位先天性髋关节脱位 congenitaldislocationofthehip 有两种含义 其一为髋臼发育不良 其二为髋关节不稳定 为了更好体现病变发展过程 命名为髋关节发育异常 developmentdysplasiaofthehip DDP 更为确切 病因 新生儿发病率在1 左右 女孩是男孩的5倍 有家族史的则增加20 的机会 多双侧发病 发病原因包括机械因素与功能因素 98 的病变发生在怀孕后期 多为羊水过少和臀位使髋关节受力异常所致 功能性的是指DDP的新生儿的雌激素水平较高 本病还可并发斜颈 多发性关节弯曲 脊柱发育异常等 病理 1 髋臼育浅 髋臼角增大2 股骨头育小3 股骨颈细 短4 关节周围软组织松弛 临床表现生后4个月内 即能行走前 可表现为大腿内侧皮纹不对称 下肢不等长 Ortolani手法检查可感到股骨头滑进髋臼或听到弹响 Barlow检查有半脱位和后脱位 患儿行走之后 可出现会阴部增宽 跛行和 鸭步 等表现 患肢外展受限 两下肢不等长 Galeazzi和Allis征阳性 及Trendelenburg试验阳性 影像学表现X线 髋臼浅 股骨头较小 常并骨骺缺血坏死 髋臼角正常为30 12 随年龄增渐变小出生时为30 1岁时23 2岁时20 每增1岁 髋臼角减1 10岁约为12 关节半脱位或脱位的测量则有多种方法 股骨头骨骺出现之前可用 内侧关节间隙 即泪滴距 干骺端内侧面与相邻髋臼壁的距离 两侧差 1 5mm 外侧线 也叫Calve线 髂翼外侧面与股骨颈外侧面弧形连线 正常为连续的 Shenton线 上耻骨支下缘与股骨颈内侧缘弧形线 正常为连续的 股骨头骨骺出现之后可用 Perkin方格 两侧 Y 形软骨中央划一横线 Hilgenreiner线 再经髋臼的外侧缘画其垂直线 称为Perkin线正常时股骨头骨骺位于Perkin方格的内下象限正常时股骨干骺端向上不应超过Hilgenreiner线Perkin线 股骨干骺端最高点水平距两侧应对称 C E角 center edgeangle 画一条连接两股骨头中心点的线再画其垂直线通过股骨头中心点由中心点再画一髋臼外缘的切线后两条线的相交角也即为C E角C E角减小提示髋关节脱位 正常 5 8岁时为19 9 12岁12 25 13 30岁26 30 CT CT可观察脱位复位情况MRI 发现股骨头骨骺缺血坏死USG 用于幼儿髋关节发育异常 先髋继发股骨头骨骺坏死 小结 X线表现 1 髋臼发育浅而不规则 2 股骨头发育小 常出现骨骺的缺血坏死 3 髋臼角增大 出生时为30度 1岁时为23度 2岁时为20度 到10岁时为12度左右 成人的髋臼角4 Shenton线 Clave线不连续 5 股骨头位于Perkin方格的外上方 马蹄内翻足够 talipesequinovarus 为最常见的足部畸形 约占足部畸形的90 双侧多见 男多见于女性 常与并指 多指 多发性关节挛缩畸形并存 临床与病理 病因不明 表现为前足内收 内翻 后足内翻 趾屈等 患儿常用足尖或足外缘甚至足背行走 步态不稳 X线表现 1 距骨扁而宽 近端关节面呈切迹状 2 距骨中轴线的延长线向外偏离第一跖骨头 正常应通过第一跖骨头 3 跟骨短而宽且内翻及上移位4 舟状骨呈楔状 5 足弓内陷 趾骨相互靠拢 第五跖骨肥大 第一趾骨萎缩 脊椎畸形1 椎体融合 vertebralcoalition 又称阻滞椎是发育过程中脊椎分节不良所致 最常见于腰椎和颈椎 为两个或两个以上椎体部分或完全融合 附件可同时受累 脊椎裂 半椎畸形 脊柱侧弯脊柱侧弯 scoliosis 有原发性和继发性两种 前者原因不明 后者继发于先天性脊椎畸形 如半椎体 椎体联合等 小儿麻痹和胸部病变等 原发性脊柱侧弯多见于女性 一般在6岁 7岁发病 侧弯畸形常伴有脊柱扭转畸形 导致胸廓畸形和驼背 脊柱侧弯多发生在胸椎上部 其次为胸腰段 侧弯一般呈 S 形 在中间有一个大的原发性侧弯 主弯曲 上下端各有一个代偿性小弯 常用的脊柱侧弯角度测量方法有两种 Lippman Cobb法是在前后位照片上沿原发侧弯的上端椎体的上缘和下端椎体的下缘各划一条直线 上述二线的垂直线的交角即侧弯角度 这种方法适于测量侧弯角大于50 者 Ferguson法是原发侧弯两端的椎体中心点和侧弯顶点椎体中心点之连线的交角 此法适于测量小于50 的侧弯角 侧弯畸形 椎弓峡部不连及脊椎滑脱椎弓峡部不连 spondylolysis 是指脊椎的椎弓峡部骨不连接 也称为椎弓崩裂 多数学者认为是先天发育不良 也有人认为是应力性骨折所致 还有人认为是在先天发育薄弱的基础上 再加上多次微小骨折所致 如果由于椎弓峡部不连而导致椎体向前不同程度移位则称为脊椎滑脱 spondylolisthesis 临床与病理 此病多发生于20岁 40岁的成年人 男比女为2 1 绝大多数发生于第五腰椎 90 多发者占15 峡部缺损可为单侧性或双侧性 主要临床症状为下腰痛 并向髋部或下肢放射 影像学表现 X线 前后位片上椎弓峡部不连可表现为椎弓峡部裂隙 密度增高 结构紊乱等改变 侧位片上 椎弓峡部缺损位于椎弓的上 下关节突之间 为自后上斜向前下方的裂隙样骨质缺损 边缘可有硬化 有时 因滑脱而使裂隙两边的骨质有分离和错位 但前后位或侧位片一般不能作为确诊的依据 左 右后斜位片上峡部显示最清楚 最可靠 并可确定哪一侧不连 左后斜位显示的是左侧椎弓峡部 右后斜位显示的是右侧椎弓峡部 在斜位片上 正常附件的投影形似 猎狗 被检侧横突的投影似 猎狗 的嘴部 椎弓根的轴位投影似一只 狗眼 上关节突的投影似 狗耳朵 上下关节突之间的峡部似 狗的颈部 椎弓为 狗的体部 同侧和对侧的下关节突似 狗的前后腿 对侧横突为 狗的尾巴 当峡部出现椎弓裂时 猎狗 的颈部 即峡部 出现一纵行的带状透亮裂隙 多有峡部骨质发育不良 此为先天学说的根据 显示椎体向前移位以侧位片为准 测量滑脱程度以Meyerding测量法较适用 即将下一椎体上缘由后向前分为四等份 根据前移椎体后下缘在下一椎体上缘的位置 将脊椎滑脱分为四度 例如位于第一等份内的为 度滑脱 位于第二等份的为 度滑脱 依此类推 CT 上位椎体向前移位 使椎体后缘与其椎弓的间距增宽 椎管前后径增加 因椎间盘未移位在椎体后缘形成条带影 易被误认为椎间盘膨出 在椎弓峡部层面可显示不连 诊断与鉴别诊断 主要依靠平片作出诊断 平片显示椎体移位和椎弓峡部不连比CT和MRI均优越 但是 因常直接用CT和MRI检查下腰痛 熟悉其表现对发现本病很重要 软骨发育不全软骨发育不全 achondroplasia 为常染色体显性遗传的全身性对称性软骨发育障碍 本病四肢发育短 以肱骨和股骨为著 是一种失比例 肢根型侏儒 disproportionaterhizomelicdwarfism 临床与病理 本病的病理为软骨内化骨不能正常进行 因而影响了骨长轴的增长 而膜内化骨正常 骨皮质 髓腔及骨的横径生长仍正常 颅底骨的生长也受阻 本病生后即见躯体不成比例 以