骨科大手术围手术期vteppt课件

骨科大手术围手术期VTE预防骨科陈世荣 深静脉血栓的形成机制 静脉血流变学改变血液高凝状态静脉内皮细胞损伤 凝血机制 内源性外源性14种凝血因子参与 瀑布反应 临床症状 1 患肢肿胀2 压痛 静脉血栓部位常有压痛 因此 下肢应检查小腿肌肉 腘窝 内收肌管及腹股沟下方股静脉3 Homans征 将足向背侧急剧弯曲时 可引起小腿肌肉深部疼痛 4 浅静脉曲张 髋部手术术后发生率较高 文献报道40 70 左侧较右侧多见 约为2 1 辅助检查 金标准 静脉造影其他 多普勒超声 电阻抗体积描记法 血清学检查 预防与治疗 2001ACCP指南中将不同的骨科手术后的VTE发生率做了陈述 1 GeertsWH etal Chest2001 119Suppl1 132 75S 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南指出 骨科大手术后静脉血栓栓塞症 VTE 发生率较高 是患者围手术期死亡的主要原因之一 也是医院内非预期死亡的重要原因 通过对47个研究 1996年 2011年 的44 844例患者系统回顾分析 经预防 后出院前的VTE发病率为 2 Jean MarieJanuel etal JAMA 2012 307 3 294 303 预防药物为 LMWH a因子抑制剂 面临各种预防措施 我们如何选择 金标准 低分子肝素 LMWH 美国推荐 华法林 抑制维生素K参与的凝血因子 的合成 起效慢 持续久 凝血因子消耗后起作用 3 YngveFalck Ytter etal Chest2012 141 e278S e325S 为何ACCP指南将LMWH作为一线推荐 该指南中所有的推荐都是基于 预防措施能在降低重要临床静脉血栓事件 致死性PE 症状性PE 症状性DVT 在所有的预防措施中 LMWH同时拥有如下特性 与其他预防措施相比 具有相似或者更好的疗效 出血风险低 广泛的临床用药经验 术后预防时间延长至35天 能进一步降低症状性VTE 同时安全性不降低 与术后预防时间10 14天相比 3 YngveFalck Ytter etal Chest2012 141 e278S e325S 美国术后用欧洲术前一天国内术后第一天 中国指南推荐的方案手术后 术后12 24小时 硬膜外腔导管拔除后2 4小时 皮下给予常规剂量低分子肝素 或术后4 6小时给予常规剂量的一半 次日恢复至常规剂量 推荐药物预防时间最短10天 LMWH的围手术期规范用药方案 术前 ACCP指南推荐的方案手术前 LMWH和手术相隔至少12小时 3 YngveFalck Ytter etal Chest2012 141 e278S e325S4 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华医学会骨科学分会 中国指南推荐的方案手术前 术前12小时内不再使用LMWH 对于HFS伤后12小时内开始手术者 LMWH从术后开始使用 LMWH和手术相隔至少12小时而不是4小时内 指南系统回顾了LMWH不同抗凝起始时间带来的不同大出血发生率 3 YngveFalck Ytter etal Chest2012 141 e278S e325S 术前 和手术相隔至少12小时 术后 12 24小时 术前2小时 术后不超过4小时 LMWH预防VTE 降低症状性DVT 同时对患者大出血未显示不利影响 ACCP指南系统回顾了从80年代中期至今的研究 纳入超过2000例骨科大手术患者 3 YngveFalck Ytter etal Chest2012 141 e278S e325S LMWH较不预防降低的相对风险 LMWH降低症状性DVT50 未显示LMWH对患者大出血有不利影响 RR 0 50 95 CI0 43 0 59 RR 0 81 95 CI0 38 1 72 50 依诺肝素和利伐沙班的疗效 安全性比较 ACCP指南回顾了7个RCT研究 超过10 000例THA TKA 患者纳入分析 比较了利伐沙班和依诺肝素的疗效和安全性 用药方案如下 3 YngveFalck Ytter etal Chest2012 141 e278S e325S 利伐沙班没有HFS的适应症 与依诺肝素相比 利伐沙班未能实现净获益 尽管依诺肝素皮下注射的不便利 但综合考虑利伐沙班的出血增加趋势和依诺肝素的长期安全数据 相对于利伐沙班 依诺肝素仍更具吸引力 利伐沙班症状性DVT每1000例少5例 利伐沙班大出血每1000例增加9例 利伐沙班降低症状性DVT 但是该疗效被更多大出血所抵消 假设依诺肝素均为0 3 YngveFalck Ytter etal Chest2012 141 e278S e325S YngveFalck Ytter etal Chest2012 141 e278S e325SYngveFalck Ytter etal ChestOnlineDataSupplement 与LMWH相比 单用IPCD可能降低疗效 ACCP指南纳入分析了超过1 000例患者 5个研究采用VFP 静脉足泵 2个研究采用IPCD 与LMWH相比 充气加压装置的无症状性DVT有增加趋势 出院后是否需要VTE预防仍存在