25妊娠合并糖尿病的管理—兼顾血糖及妊娠结局_黄勤(37).pdf

妊娠妊娠合并糖尿病的管理合并糖尿病的管理 兼顾兼顾血糖血糖及妊娠及妊娠结局结局 妊娠合并糖尿病的管理妊娠合并糖尿病的管理 兼顾血糖控制及妊娠结局兼顾血糖控制及妊娠结局 高血糖增加母婴不良结局高血糖增加母婴不良结局 过度限制饮食对母婴的危害过度限制饮食对母婴的危害 如何兼顾血糖及妊娠结局如何兼顾血糖及妊娠结局 及时使用胰岛素治疗及时使用胰岛素治疗 门冬胰岛素门冬胰岛素联合地特胰岛素治疗妊娠合并糖尿病的优势联合地特胰岛素治疗妊娠合并糖尿病的优势 ADAADA自自20112011年开始使用年开始使用GDMGDM新诊断标准新诊断标准 ADA Diabetes Care 2010 33 suppl 1 s16 ADA Diabetes Care 2011 34 suppl 1 s15 ADA Diabetes Care 2013 36 suppl 1 s15 测血糖时间测血糖时间 血浆葡萄糖值血浆葡萄糖值 mmol L mg dl ADA 2010年年 100g OGTT ADA 2011 2013年年 75g OGTT 空腹空腹 5 3 mmol L 95 mg dl 5 1 mmol L 92 mg dl 1h 10 0 mmol L 180 mg dl 10 mmol L 180 mg dl 2h 8 6 mmol L 155 mg dl 8 5 mmol L 153 mg dl 3h 7 8 mmol L 140 mg dl 2项达到或超过上述标准项达到或超过上述标准 筛查 诊断两步法筛查 诊断两步法 其中任意一点血糖值异常即可诊断其中任意一点血糖值异常即可诊断 为为GDM 不需做不需做50g GCT WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类 妊娠期间发现的高血糖妊娠期间发现的高血糖 妊娠期间的妊娠期间的糖尿病糖尿病 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 妊娠期任意时间 妊娠期任意时间 满足以下一点即可 满足以下一点即可 FPG 7 0 mmol l 126 mg dl 75g OGTT 2h血糖血糖 11 1 mmol l 200 mg dl 有糖尿病症状且随机血糖有糖尿病症状且随机血糖 11 1 mmol l 200 mg dl 妊娠期任意时间 满足妊娠期任意时间 满足以下一点即可以下一点即可 FPG 5 1 6 9 mmol l 92 125 mg dl 75g OGTT 1h血糖血糖 10 0 mmol l 180 mg dl 2h血糖 血糖 8 5 11 0 mmol l 153 199 mg dl WHO 2013 Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy 2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范 中国中国妊娠糖尿病妊娠糖尿病诊断新诊断新标准标准 中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范 FPG 7 0mmol LFPG 7 0mmol L 其他孕妇其他孕妇 孕孕2424 2828周周GDMGDM筛查筛查 GDMGDM诊断成立诊断成立 75g OGTT75g OGTT试验试验 孕前即患有糖尿病孕前即患有糖尿病 符合上述条件之一符合上述条件之一 首次孕期检查测首次孕期检查测FPGFPG 以下任意一点血糖异常 以下任意一点血糖异常 FPG 5 1mmol L 92mg dl FPG 5 1mmol L 92mg dl 1h1h血糖血糖 10 0mmol L 180mg dl 10 0mmol L 180mg dl 2h2h血糖血糖 8 5mmol L 153mg dl 8 5mmol L 153mg dl 资源缺乏地区资源缺乏地区 检查检查FPGFPG 5 1mmol L5 1mmol L 4 44 4 5 1mmol L5 1mmol L 4 4mmol L90 90百分位百分位 发生率 发生率 3030 2525 2020 1515 1010 5 5 0 0 血糖分组血糖分组 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 发生率 发生率 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 新生儿低血糖新生儿低血糖 血糖分组血糖分组 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 剖宫产剖宫产 发生率 发生率 3535 3030 2525 2020 1515 1010 5 5 0 0 血糖分组血糖分组 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 发生率 发生率 3535 3030 2525 2020 1515 1010 5 5 0 0 脐带血脐带血C C肽肽 90 90百分位百分位 血糖分组血糖分组 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 GDMGDM对胎儿的长期影响对胎儿的长期影响 增加糖尿病的发生增加糖尿病的发生 单纯饮食治疗的单纯饮食治疗的GDMGDM患者后代发生糖尿病或糖尿病患者后代发生糖尿病或糖尿病 前期的风险为正常对照的前期的风险为正常对照的7 767 76倍倍 Clausen Clausen TD et alTD et al Diabetes Diabetes Care Care 20082008 单纯饮食治疗的单纯饮食治疗的GDMGDM患者后代患者后代发生代谢综合症的风发生代谢综合症的风 险增加险增加4 4倍倍 Clausen Clausen TD et alTD et al J J ClinClin EndocrinolEndocrinol MetabMetab 20092009 GDMGDM后代超重的风险增加后代超重的风险增加2 2倍倍 8 8岁时体重岁时体重较较正常水平增加正常水平增加30 30 DabeleaDabelea D D Diabetes Diabetes Care 2007Care 2007 Clausen TD et al Diabetes Care 2008 31 2 340 6 Clausen TD et al J Clin Endocrinol Metab 2009 94 7 2464 70 Dabelea D Diabetes Care 2007 30 Suppl 2 S169 74 GDMGDM患者的长期不良预后患者的长期不良预后 随访时间 年 随访时间 年 T2DMT2DM累积发病率 累积发病率 2828个对个对GDMGDM患者进行产患者进行产 后随访的研究显示 后随访的研究显示 GDMGDM患者产后患者产后T2DMT2DM的累的累 积发病率积发病率高达高达70 70 Kim C et al Diabetes Care 2002 25 10 1862 8 印第安纳瓦霍人印第安纳瓦霍人 拉丁美洲人拉丁美洲人 混合或其他混合或其他 波士顿人群波士顿人群 祖尼人祖尼人 8080 7070 6060 5050 4040 3030 2020 1010 0 0 0 0 3030 2525 2020 1515 1010 5 5 妊娠合并糖尿病患病率不断增加妊娠合并糖尿病患病率不断增加 管理的需求不断增加管理的需求不断增加 高血糖增加母婴不良结局高血糖增加母婴不良结局 为了控制血糖过度限制饮食为了控制血糖过度限制饮食 同样增加不良妊娠结局同样增加不良妊娠结局 妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要 过度限制饮食 少吃或不吃即饥饿疗法会导致过度限制饮食 少吃或不吃即饥饿疗法会导致 产生酮体 影响胎儿神经系统发育产生酮体 影响胎儿神经系统发育 低血糖 营养不良 使胎儿不能正常的生长及发育低血糖 营养不良 使胎儿不能正常的生长及发育 低体重儿低体重儿 胎儿生长受限 胎儿生长受限 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 2013年第2版 人民卫生出版社 P167 169 GDMGDM患者酮体水平增加患者酮体水平增加 Gin H et al Diabetes Metab 2006 32 592 597 0 0 01 0 02 0 03 0 04 0 05 P 0 001P 0 001 血酮体 血酮体 mmolmmol L L 在孕在孕2525 3737周进行周进行 血糖及酮体检测血糖及酮体检测 正常对照 正常对照 n 56n 56 GDMGDM n 49n 49 0 500 1000 1500 2000 2500 每日摄入的热量 卡 每日摄入的热量 卡 P 0 001P 0 001 GDMGDM患者摄入的热量更少患者摄入的热量更少 GDMGDM患者酮体水平更高患者酮体水平更高 酮体影响胎儿智力酮体影响胎儿智力 Rizzo T et al N Engl J Med 1991 325 911 6 糖尿病妊娠 糖尿病妊娠 n 89n 89 GDMGDM n 99n 99 正常对照 正常对照 n 35n 35 在婴儿在婴儿2 2岁时进行岁时进行 MentalMental development development 指数指数 检测 检测 在婴儿在婴儿3 3 4 4 5 5岁时岁时 进行进行StandfordStandford BinetBinet 智商测验智商测验 孕晚期酮体孕晚期酮体 相关系数相关系数 儿童智力发育儿童智力发育指数指数 2 2岁时检测岁时检测 血血 羟丁酸羟丁酸 0 21 0 21 0 06 0 06 0 35 p 0 010 35 p 0 01 血游离脂肪酸血游离脂肪酸 NSNS 丙酮尿丙酮尿 NSNS StandfordStandford BinetBinet 智智 商测验商测验 3 3 5 5岁检测岁检测 血血 羟丁酸羟丁酸 0 20 0 20 0 04 0 04 0 35 p 0 020 35 p 0 02 血游离脂肪酸血游离脂肪酸 0 27 0 27 0 11 0 11 0 41 p 0 0020 41 p 0 002 丙酮尿丙酮尿 NSNS Damodaram M et al Aust N Z J Obstet Gynaecol 2011 51 204 209 对对19971997年以来发表的有围产期结局的胎年以来发表的有围产期结局的胎 儿生长受限的文章进行荟萃分析儿生长受限的文章进行荟萃分析 21 8 15 5 9 5 6 1 2 8 0 6 0 5 10 15 20 25 孕孕24 28周周 孕孕28 32周周 孕孕32 37周周 新生儿死亡新生儿死亡 5 5分钟阿氏评分分钟阿氏评分 7 7 颅内出血颅内出血 败血症败血症 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 宫内生长受限低体重儿宫内生长受限低体重儿 FGR FGR 适于胎龄儿适于胎龄儿 AGA AGA P 0 01 P4 50 kg 10 0 4 50 kg 10 0磅磅 3 833 83 4 50kg 8 64 50kg 8 6 10 010 0磅磅 3 163 16 3 82 kg 3 82 kg 3 3 7 17 1 8 58 5磅磅 2 492 49 3 15 3 15 kg 5 6kg 5 6 7 07 0磅磅 2 252 25 2 48kg 5 02 48kg 5 0 5 55 5磅磅 2 25kg 5 0 2 25kg 5 0磅磅 出生体重出生体重 相对危险相对危险 95 CI 95 CI 1 82 1 551 82 1 55 2 15 2 15 1 73 1 471 73 1 47 2 04 2 04 1 23 1 111 23 1 11 1 36 1 36 1 01 0 对照值 对照值 0 98 0 840 98 0 84 1 13 1 13 0 91 0 700 91 0 70 1 18 1 18 1 1 2 22 2 0 50 5 1 87 1 591 87 1 59 2 20 2 20 1 58 1 341 58 1 34 1 86 1 86 1 06 0 961 06 0 96 1 18 1 18 1 01 0 对照值 对照值 1 04 0 901 04 0 90 1 20 1 20 1 03 0 791 03 0 79 1 34 1 34 相对危险相对危险 95 CI 95 CI 合理管理妊娠合并糖尿合理管理妊娠合并糖尿 病病 控制血糖 控制血糖 减少巨大儿等不良减少巨大儿等不良结局结局 合理的营养 合理的营养 减少低体重儿及胎儿生长受限减少低体重儿及胎儿生长受限 妊娠合并糖尿病的管理妊娠合并糖尿病的管理 兼顾血糖控制及妊娠结局兼顾血糖控制及妊娠结局 高血糖增加母婴不良结局高血糖增加母婴不良结局 过度限制饮食对母婴的危害过度限制饮食对母婴的危害 如何兼顾血糖及妊娠结局如何兼顾血糖及妊娠结局 及时使用胰岛素治疗及时使用胰岛素治疗 门冬胰岛素联合地特胰岛素治疗妊娠合并糖尿病的优势门冬胰岛素联合地特胰岛素治疗妊娠合并糖尿病的优势 合理管理妊娠合并糖尿病合理管理妊娠合并糖尿病 控制血糖 控制血糖 减少巨大儿等不良减少巨大儿等不良结局结局 合理的营养 合理的营养 减少低体重儿及胎儿生长受限减少低体重儿及胎儿生长受限 如何实现如何实现 妊娠期间的血糖控制目标妊娠期间的血糖控制目标 GDM 孕前孕前1型或型或2型型DM妊娠妊娠 空腹或餐前空腹或餐前30分钟分钟 3 3 5 3mmol L 60 95mg dl 餐前 睡前及夜间餐前 睡前及夜间 3 3 5 5 mmol L 60 99 mg dl 餐后餐后2h 4 4 6 7mmol L 80 120mg dl 餐后血糖峰值餐后血糖峰值 5 6 7 2mmol L 100 129 mg dl 夜间夜间 4 4 6 7mmol L 80 120mg dl 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 6 0 避免低血糖避免低血糖 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 2013年第2版 人民卫生出版社 P196 7 GDMGDM的血糖控制目标并不过低的血糖控制目标并不过低 血糖 血糖 mmolmmol L L 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 8 8 9 9 1010 1212 1313 1414 1616 1818 2 20 0 2121 2222 2424 2 2 4 4 6 6 GDMGDM血糖控制目标血糖控制目标 正常孕妇孕正常孕妇孕2828周周 正常孕妇孕正常孕妇孕3 38 8周周 Parretti E et al Diabetes Care 2001 24 8 1319 23 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 2013年第2版 人民卫生出版社 P196 7 检测时间点 检测时间点 24h24h 刘冬岩 等 中国实用妇科与产科杂志 2002 18 5 283 284 杨慧霞 等 妊娠合并糖尿病实用手册 人民卫生出版社 2012年2月第一版 单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求 血糖下降幅度血糖下降幅度 mmolmmol L L 单纯饮食控制组单纯饮食控制组 胰胰岛素治疗组岛素治疗组 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 P P 0 05 0 05 事件发生率事件发生率 6060 5050 4040 3030 2020 0 0 1010 34 34 周周后开始单后开始单纯饮食治疗组纯饮食治疗组 34 34 周周前开始单前开始单纯饮食治疗组纯饮食治疗组 胰胰岛素治疗组岛素治疗组 饮食治疗不足之处饮食治疗不足之处 患者在饮食上诸多约束容易依从性差患者在饮食上诸多约束容易依从性差 饮食控制后出现饥饿性酮症 酮体对胎儿具有很大危害 而增加热量摄入血糖又超标饮食控制后出现饥饿性酮症 酮体对胎儿具有很大危害 而增加热量摄入血糖又超标 0 0 采取饮食控制联合胰岛素治疗 避免酮体的产生采取饮食控制联合胰岛素治疗 避免酮体的产生 饮食控制饮食控制要求保证要求保证孕妇和胎儿能量需要 孕妇和胎儿能量需要 尽可能选择低生糖指数尽可能选择低生糖指数的碳水化合物的碳水化合物 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 征求意见稿 饮食治疗血糖不能控制时 使用胰饮食治疗血糖不能控制时 使用胰 岛素治疗岛素治疗 饮食控制的目标是 保证孕妇和胎饮食控制的目标是 保证孕妇和胎 儿能量需要 维持血糖在正常范围 儿能量需要 维持血糖在正常范围 不发生饥饿性酮症不发生饥饿性酮症 CFDACFDA只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病 胎儿高血糖胎儿高血糖 胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症 胎儿胎儿 母亲母亲 胎盘胎盘 胰岛素胰岛素 二甲双胍类二甲双胍类 高血高血糖糖 磺脲类磺脲类 可能通过胎盘可能通过胎盘 易引发低血糖易引发低血糖 远期安全性没有追踪观察远期安全性没有追踪观察 通过胎盘通过胎盘 远期安全性没有追踪观察远期安全性没有追踪观察 CFDACFDA目前没有批目前没有批 准任何口服降糖准任何口服降糖 药用于治疗妊娠药用于治疗妊娠 期间的高血糖期间的高血糖 不不通过胎盘通过胎盘 是目前证实可以安全用于妊娠是目前证实可以安全用于妊娠 期间血糖管理的药物期间血糖管理的药物 并获得并获得CFDACFDA批准批准 杨慧霞 中华糖尿病杂志 2012 4 697 699 胰岛素胰岛素 治疗妊娠期高血糖治疗妊娠期高血糖的的金标准金标准 何时起始何时起始 1 5 1 0 5 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 3 5 孕孕18 22周周孕孕22 26周周孕孕26 30周周孕孕30 34周周孕孕34 38周周 对照组对照组 n 58 LGA组组 n 43 糖尿病妊娠患者 胎儿生长加速从中孕期开始糖尿病妊娠患者 胎儿生长加速从中孕期开始 Wong SF et al Diabetes Care 25 1681 1684 2002 1 1型或型或2 2型糖尿病型糖尿病 妊娠患者妊娠患者 n 101n 101 P 0 025P 0 025 P 0 16P 0 16 P 0 001P 0 001 P 0 0005P 0 0005 P 0 0005P 0 0005 腹围腹围 Z Z 值平均值值平均值 400 350 300 250 200 150 100 怀孕时间怀孕时间 天 天 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 GDM患者胎儿生长加速也从孕中期开始患者胎儿生长加速也从孕中期开始 T1DM孕妇孕妇 n 77 T2DM孕妇孕妇 n 68 GDM孕妇孕妇 n 99 Hammoud N M et al Ultrasound Obstet Gynecol 2013 41 390 397 400 350 300 250 200 150 100 腹围腹围 mm 怀孕时间怀孕时间 天 天 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 400 350 300 250 200 150 100 怀孕时间怀孕时间 天 天 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 非巨大儿 体重非巨大儿 体重95mg dl 95mg dl 孕晚期平均血糖 孕晚期平均血糖 95mg dl95mg dl n 37n 37 第第3 3组 孕中晚期平均血糖组 孕中晚期平均血糖 95mg dl 95mg dl n 24n 24 对照组 无 对照组 无GDMGDM n 1415n 1415 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 及时及时使用胰岛素使用胰岛素 1 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 2013年第2版 人民卫生出版社 2 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010 避免使用口服降糖药物 通过饮食治避免使用口服降糖药物 通过饮食治 疗血糖不能控制时 起始胰岛素治疗疗血糖不能控制时 起始胰岛素治疗 中国中国2 2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 饮食控制一周血糖不达标即启用胰饮食控制一周血糖不达标即启用胰 岛素治疗 如下图 岛素治疗 如下图 妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠合并糖尿病临床实践指南 妊娠糖尿病患者妊娠糖尿病患者 妊娠前糖尿病患者妊娠前糖尿病患者 如计划妊娠 停用口服降糖药改用胰岛素如计划妊娠 停用口服降糖药改用胰岛素 如下图 如下图 中国中国2 2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 饮食和运动疗法饮食和运动疗法 胰岛素治疗胰岛素治疗 不达标不达标 一周一周 检测全天检测全天2424小时血糖小时血糖 三餐前后和 三餐前后和0 0点点 计计 划划 妊妊 娠娠 前前 停停 用用 口口 服服 降降 糖糖 药药 GDMGDM诊断成立诊断成立 妊娠前糖尿病患者妊娠前糖尿病患者 饮食控制后出现饥饿性酮症 饮食控制后出现饥饿性酮症 增加热量摄入血糖又增加热量摄入血糖又超标超标 妊娠合并糖尿病的管理妊娠合并糖尿病的管理 兼顾血糖控制及妊娠结局兼顾血糖控制及妊娠结局 高血糖增加母婴不良结局高血糖增加母婴不良结局 过度限制饮食对母婴的危害过度限制饮食对母婴的危害 如何兼顾血糖及妊娠结局如何兼顾血糖及妊娠结局 及时使用胰岛素治疗及时使用胰岛素治疗 门冬胰岛素联合地特胰岛素治疗妊娠合并糖尿病的优势门冬胰岛素联合地特胰岛素治疗妊娠合并糖尿病的优势 胰岛素类似物胰岛素类似物 第第3 3代胰岛素制剂代胰岛素制剂 满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求 中国2型糖尿病防治指南 2011年 中国2型糖尿病防治指南 科普版 2009年版 第第1 1代胰岛素代胰岛素 第第2 2代胰岛素代胰岛素 第第3 3代胰岛素代胰岛素 猪 牛胰岛素 速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物 门冬胰岛素门冬胰岛素 长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物 地特胰岛素地特胰岛素 预混胰岛素类似物 门冬胰岛素30 1990s1990s 2000s2000s 基因合成 人胰岛素 1980s1980s 动物胰岛素动物胰岛素 人胰岛素人胰岛素 胰岛素类似物胰岛素类似物 更好的模拟生理更好的模拟生理 更安全 更方便更安全 更方便 改善免疫原性改善免疫原性 减少过敏反应减少过敏反应 补充外源性补充外源性 胰岛素胰岛素 控制血糖控制血糖 19211921 申请内容申请内容 本次补充申请所涉及的内容为 本次补充申请所涉及的内容为 说明书中增加了妊娠糖尿病期说明书中增加了妊娠糖尿病期 间使用本品的临床研究结果间使用本品的临床研究结果 审批结论审批结论 建议批准增加妊娠期间使用本建议批准增加妊娠期间使用本 品的说明书修改的补充申请品的说明书修改的补充申请 门冬胰岛素门冬胰岛素 在中国被批准应用于 在中国被批准应用于 妊娠合并糖尿病的胰岛素类似物妊娠合并糖尿病的胰岛素类似物 门冬胰岛素有效控制餐后血糖门冬胰岛素有效控制餐后血糖 1 1型糖尿病妊娠患者 型糖尿病妊娠患者 N 322N 322 餐后血糖增加值差值餐后血糖增加值差值 门冬胰岛素门冬胰岛素 人胰岛素人胰岛素 mmolmmol l l P P 0 003 0 003 0 0 0 500 50 1 001 00 孕孕1212周周 孕孕3636周周 0 250 25 0 750 75 0 750 75 0 400 40 P P 0 044 0 044 P P 0 003 0 003 血糖变化血糖变化 mmolmmol l l 门冬胰岛素门冬胰岛素 人胰岛素人胰岛素 1 091 09 0 540 54 0 0 0 40 4 0 80 8 1 21 2 GDMGDM n 27n 27 试验期间无重度低血糖发生试验期间无重度低血糖发生 1 Mathiesen E R et al Diabetes Care 2007 30 4 771 776 2 Pettitt DJ et al Diabet Med 2007 24 1129 1135 李楠 杨慧霞 中华糖尿病杂志 2011 3 384 8 餐后餐后2h2h血糖达标所需时间血糖达标所需时间 天天 早餐后早餐后 午餐后午餐后 晚餐后晚餐后 早餐后早餐后 午餐后午餐后 晚餐后晚餐后 DMDM妊娠妊娠 GDMGDM 门冬胰岛素门冬胰岛素 vsvs 人胰岛素人胰岛素 P P 0 05 0 05 门冬胰岛素较人胰岛素更快达标门冬胰岛素较人胰岛素更快达标 门冬胰岛素门冬胰岛素 n n 7777 人胰岛素人胰岛素 n n 7777 门冬胰岛素减门冬胰岛素减少低血糖少低血糖发生发生 Mathiesen ER et al Diabetes Care 2007 30 4 771 776 李楠 杨慧霞 中华糖尿病杂志 2011 3 384 8 夜间夜间 白天白天 重度低血糖发生率重度低血糖发生率 事件事件 年年 0 0 0 50 5 1 01 0 1 51 5 2 02 0 2 52 5 P 0 362P 0 362 P 0 096P 0 096 P 0 660P 0 660 28 28 52 52 15 15 全天全天 门冬胰岛素门冬胰岛素n 157n 157 人胰岛素人胰岛素 n 165n 165 1 1型糖尿病妊娠患者型糖尿病妊娠患者 治疗组治疗组 低血糖发生例数低血糖发生例数 低血糖发生率低血糖发生率 DM妊娠妊娠 GDM 门冬胰岛素门冬胰岛素 n 77 1 2 3 9 人胰岛素人胰岛素 n 77 8 11 24 7 中国数据 中国数据 门冬胰岛素门冬胰岛素减少低血糖发生减少低血糖发生 门冬胰岛素门冬胰岛素vsvs 人胰岛素人胰岛素 P P 0 05 0 05 门冬胰岛素降门冬胰岛素降低不良妊娠结局发生率低不良妊娠结局发生率 Mathiesen E R et al Diabetes Care 2007 30 4 771 776 Lloyd A et al Curr Med Res Opin 2009 25 599 605 1 1型糖尿病妊娠患者 型糖尿病妊娠患者 N 322N 322 多国家 多中心 开放 随机 平行对照研究多国家 多中心 开放 随机 平行对照研究 人人胰岛素胰岛素 足月产患者比例足月产患者比例 60 9 60 9 72 8 72 8 P 0 028P 0 028 5050 5555 6060 6565 7070 7575 8080 妊娠结局妊娠结局 成功分娩成功分娩 夭折夭折 先天畸形先天畸形 1010 6 6 6 6 4 3 4 3 12 1 12 1 8 9 8 9 79 4 79 4 87 3 87 3 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 0 0 门冬胰岛素门冬胰岛素 门冬胰岛素餐门冬胰岛素餐时注射 灵活方便时注射 灵活方便 Brunner GA Diabete Med 2000 17 5 371 375 可溶性人胰岛素餐前可溶性人胰岛素餐前1515分钟分钟 门冬胰岛素门冬胰岛素餐前立即餐前立即 门冬胰岛素门冬胰岛素餐后餐后1515分钟分钟 血糖水平血糖水平 mmolmmol L L 6 6 7 7 8 8 9 9 1010 1111 1212 1313 1414 3030 0 0 6060 时间时间 分钟分钟 3030 120120 9090 180180 150150 240240 210210 270270 门冬胰岛素不门冬胰岛素不通过胎盘 抗体水平与人胰岛素相似通过胎盘 抗体水平与人胰岛素相似 McCance DR et al Diabetologia 2008 51 2141 2143 治疗治疗 门冬胰岛素门冬胰岛素 pmol L 人胰岛素 人胰岛素 pmol L 门冬胰岛素 NPH 0 0 67 5 人胰岛素 NPH 0 0 286 5 治疗治疗 母体血胰岛素交叉抗体水平母体血胰岛素交叉抗体水平 脐带血胰岛素交叉抗体水平脐带血胰岛素交叉抗体水平 基线基线 妊娠妊娠36周周 变化变化 分娩时分娩时 门冬胰岛素 NPH 6 9 3 7 2 2 2 3 人胰岛素 NPH 8 6 4 1 2 7 4 4 母体及脐带血胰岛素交叉抗体水平母体及脐带血胰岛素交叉抗体水平 分娩时脐带血胰岛素水平分娩时脐带血胰岛素水平 20132013年年1010月 月 CFDACFDA批准地特胰岛素批准地特胰岛素 在妊娠患者中的应用在妊娠患者中的应用 地地特胰岛特胰岛素素 长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物 Whittingham Biochemistry 1997 36 2826 十四碳脂肪酸侧链十四碳脂肪酸侧链 肉豆蔻酸肉豆蔻酸 门冬胰岛素门冬胰岛素 起效时间 起效时间 1010 2020分钟分钟 最大浓度时间 最大浓度时间 1 1 3 3小时小时 作用持续时间 作用持续时间 3 3 5 5小时小时 地特胰岛素地特胰岛素 作用持续时间 作用持续时间 2424小时小时 1 门冬胰岛素产品说明书 2 地特胰岛素产品说明书 门冬胰岛素门冬胰岛素 地特胰岛素地特胰岛素 满足患者对餐时和基础胰岛素的双重需求满足患者对餐时和基础胰岛素的双重需求 对于空腹血糖高 需要基础胰岛素治疗的患者 对于空腹血糖高 需要基础胰岛素治