急性心力衰竭课件幻灯

急性心力衰竭 南京医科大学第一附属医院心内科李新立教授 病因 1缺血性心脏病1 1急性冠脉综合征1 2急性心肌梗死机械并发症1 3右心室梗死2瓣膜性心脏病2 1瓣膜狭窄2 2瓣膜关闭不全2 3心内膜炎3心肌疾病3 1围生期心肌病3 2急性心肌炎4高血压 心律失常4 1高血压4 2急性心律失常5循环衰竭 5 1败血症5 2甲状腺毒症5 3贫血5 4分流5 5心包压塞5 6肺动脉栓塞6慢性心衰失代偿6 1缺乏依从性6 2容量过负荷6 3感染 尤其是肺炎6 4脑血管损害6 5外科手术6 6肾功能异常6 7哮喘 COPD6 8滥用药物 临床表现及分类 慢性心衰恶化或失代偿肺水肿高血压性心力衰竭心源性休克单纯性右心衰竭急性冠脉综合征和心力衰竭 临床表现及分类 慢性心衰恶化或失代偿明确病人有慢性心衰 但在治疗过程中病情逐渐恶化或失代偿 有体循环和肺循环淤血表现 如双下肢水肿 肝脏肿大 淤血 颈静脉怒张和呼吸困难 入院时病人如有低血压常提示预后差 临床表现及分类 肺水肿病人伴有严重的呼吸窘迫 两肺满布湿罗音伴端坐呼吸 未经氧疗前动脉氧饱和度通常小于90 临床表现及分类 高血压性心力衰竭多由高血压引起心衰的症状和体征 收缩功能多为正常 常有外周血管阻力增加和心动过速的表现 病人常有肺淤血体征但无体循环淤血 这类心衰病人对治疗反应较好 住院死亡率较低 临床表现及分类 心源性休克是指经过充分改善前负荷和抗心律失常治疗后仍然存在因心衰引起的组织灌注不足的状态 如收缩压 SBP 90mmHg 无尿或少尿 0 5ml kg h 心律紊乱较为常见 易迅速发生器官灌注不足和肺淤血 临床表现及分类 单纯性右心衰竭这类心衰病人的临床表现多以低心排量为特征 无颈静脉压增高 伴或不伴有肝脏肿大和左心室充盈压降低 临床表现及分类 急性冠脉综合征和心力衰竭临床上约15 的急性冠脉综合征的病人伴有急性心力衰竭的症状和体征 而这类急性心衰常与心律失常如心动过缓 心房颤动和室速有关 急性心力衰竭诊断 早期评估心电图胸部X线动脉血气分析 实验室检查脑钠肽超声心动图 急性心力衰竭诊断 诊断急性心衰病人流程 评估症状和体征 ECG有无异常 血氧有无异常 胸片有无肺淤血 脑钠肽 既往有无心脏疾病或慢性心衰 超声心动图评价 诊断心衰 评价心衰类型 严重程度和原因 考虑肺部疾病 制定治疗方案 有 异常 无 正常 急性心力衰竭治疗 氧疗镇静或止痛袢利尿剂 血管扩张剂正性肌力药 急性心力衰竭治疗 治疗流程 即刻系统治疗 病人呼吸窘迫或疼痛 正常心率和节律 动脉氧饱和度 95 利尿剂 血管扩张剂 面罩持续气道正压呼吸或无创正压通气 CPAP NIPPV 机械通气 起搏 抗心律失常电复律 肺淤血 麻醉 镇静 有 有 有 无 急性心力衰竭治疗 氧疗伴有低氧血症病人应尽早使用氧疗使氧饱和度 95 COPD病人 90 严密监护严重气道阻塞病人以避免发生高碳酸血症 急性心力衰竭治疗 一 无创通气适应症 无创通气可用于无气管内插管的病人 每位急性心源性肺水肿和高血压急性左心衰病人应尽早使用呼气末正压通气 PEEP 以便改善呼吸窘迫症状和相应的临床参数 PEEP无创通气通过降低左室后负荷改善左室功能 心源性休克和右心衰竭患者慎用 急性心力衰竭治疗 一 无创通气使用方法 1 开始用5 7 5cmH2O的PEEP 逐渐加到临床有反应的水平10cmH2O 吸入氧浓度 FiO2 要 0 40 2 持续时间通常为30min h直到病人气短症状和氧饱和度得到改善 急性心力衰竭治疗 镇静或止痛对有气短 呼吸困难 焦虑和胸痛的急性心衰患者早期就应给予吗啡 静脉给予吗啡2 5 5mg 可重复使用 要监测呼吸情况 常有呕吐可使用止吐剂 伴低血压 心动过缓 进行性房室传导阻滞或CO2潴留患者慎用 急性心力衰竭治疗 袢利尿剂使用方法 1 推荐初始剂量呋塞米20 40mg静推 或 0 5 1mg布美他尼 10 20mg托拉塞米 起使阶段应定时监测病人尿量 可插导尿管监测病人尿量以便评价治疗反应 2 如果病人有容量过负荷时 呋塞米静点剂量可依据肾功能和口服剂量情况来增加 也可在给予初始剂量后连续静脉滴入 呋塞米总量在初始6小时要小于100mg 在初始24小时小于240mg 急性心力衰竭治疗 袢利尿剂与其他利尿剂联用 袢利尿剂与噻嗪类利尿剂合用可预防利尿剂抵抗 急性心衰病人如果出现容量过负荷 袢利尿剂加用双氢克尿塞25mg 口服 以及安体舒通20 40mg口服 小剂量联用比单药大剂量更有效 且副作用小 急性心力衰竭利尿剂剂量和适应症 急性心力衰竭治疗 血管扩张剂适应症收缩压 110mmHg的急性心衰患者推荐静脉应用硝酸甘油和硝普钠 收缩压在90 110mmHg的病人要慎用 急性心力衰竭治疗 血管扩张剂使用方法1 初始硝酸甘油静脉推荐剂量10 20 g min 如果需要 每3 5分钟按5 10 g min增加剂量 注意监测血压 避免收缩压过度降低 2 慎用硝普钠 起始剂量0 3 g kg min 逐步滴定到5 g kg min 要建立动脉通路 3 奈西立肽静脉使用速度可先按2 g kg静注后 再以0 015 g kg min 0 03 g kg min的速度静点 要严密监测血压 不推荐与其他扩血管药联用 血管扩张剂使用剂量和适应症 急性心力衰竭治疗 正性肌力药适应症 正性肌力药仅用于收缩压低或伴有低灌注或肺淤血体征的低排心衰病人 低灌注体征包括 四肢冰冷 皮肤潮湿 肝肾功能异常 或神志异常 急性心力衰竭治疗 正性肌力药使用方法 1 多巴酚丁胺它是通过刺激 1 受体兴奋产生剂量 依赖正性肌力作用 起始剂量 2 3 g kg min静滴 无负荷剂量 依临床症状 对利尿剂反应和临床状态来调整静脉滴注速度 可调至15 g kg min 同时要监测血压 接受 阻滞剂治疗的病人 多巴酚丁胺剂量要增加至20 g kg min 才能恢复其正性肌力作用 急性心力衰竭治疗 正性肌力药使用方法 2 多巴胺它也是通过刺激 肾上腺素能受体来增加心肌收缩力和心输出量 一般使用中等剂量即 3 5 g kg min有正性肌力作用 多巴胺和多巴酚丁胺对心率 100次 分的心衰病人要慎用 一般情况下 小剂量多巴胺与较高剂量多巴酚丁胺联合使用 急性心力衰竭治疗 正性肌力药使用方法 3 米力农它是PDE抑制剂 可抑制cAMP降解起到正性肌力和周围血管扩张作用 同时增加心输出量和每搏输出量 而肺动脉压力 肺毛细血管压 总外周及肺血管阻力下降 使用方法 先按25 75 g kg10 20min静推 然后按0 375 0 75 g kg min速度静滴 冠心病病人要慎用 因为它可增加中期死亡率 急性心力衰竭治疗 正性肌力药使用方法 4 左西孟旦它是钙增敏剂 通过ATP 敏感K通道介导作用和轻微PDE抑制作用来扩张血管 它可增加急性失代偿心衰病人心输出量 每搏输出量 降低肺毛细血管楔嵌压 外周血管和肺血管阻力 使用方法 先按3 12 g kg10min内静注后以0 05 0 2 g kg min连续静点24小时 一旦病情稳定 滴注速度可增加 如果收缩压 100mmHg 不需要弹丸静注 可直接先开始静滴以避免发生低血压 急性心力衰竭治疗 正性肌力药使用方法 5 去甲肾上腺素不作为一线药物 如果正性肌力药仍然不能将收缩压恢复 90mmHg 病人处于心源性休克状态时就要使用 使用方法 0 2 1 g kg min 急性心力衰竭治疗 正性肌力药使用方法 6 洋地黄制剂这类制剂可轻微增加急性心衰病人心输出量和降低充盈压作用 仅用于心室率快的心房颤动病人 急性心衰治疗流程 按收缩压情况处理流程图 氧疗 无创正压通气袢利尿剂 血管扩张剂临床评估 收缩压90 100mmHg 收缩压 100mmHg 收缩压 90mmHg 血管扩张剂 硝酸甘油 硝普钠 奈西立肽 左西孟旦 纠正前负荷 多巴胺 血管扩张剂和 或正性肌力药 多巴酚丁胺 米力农 左西孟旦 对治疗反应好 稳定的病人开始启动利尿剂 ACEI ARB 阻滞剂治疗 对治疗反应差病人 用正性肌力药 血管扩张剂 机械支持 考虑肺动脉导管检查 急性心衰治疗流程 根据左心室充盈压情况治疗流程图 肺淤血和SBP 90mmHg 充盈压是否充足 补充液体 心输出量是否恢复酸中毒有无纠正混合血氧饱和度 65 器官灌注是否充足 定时评估 血管扩张剂 如容量负荷加用利尿剂 正性肌力药血管扩张剂机械支持考虑肺动脉导管检查 是 不充足 没有 有 急性心力衰竭处理原则 慢性心衰失代偿推荐袢利尿剂联用血管扩张剂 肾功能异常者可将利尿剂加量 伴低血压和器官低灌注体征时用正性肌力药物 急性心力衰竭处理原则 肺水肿吗啡用于肺水肿 尤其是有疼痛和焦虑伴随的呼吸困难 血压正常或高于正常时使用血管扩张剂 容量过负荷或液体潴留的心衰病人用利尿剂 伴低血压和器官低灌注体征时用正性肌力药 氧饱和度低的用机械通气和面罩吸氧改善 急性心力衰竭处理原则 高血压性心衰推荐用血管扩张剂 但必须密切监测血压 如果病人有容量过负荷或肺水肿时要用小剂量利尿剂治疗 急性心力衰竭处理原则 心源性休克如果收缩压 90mmHg的患者建议用正性肌力药 如收缩压仍不能恢复同时伴有持续器官低灌注体征的 必须慎用去甲肾上腺素 同时考虑气