胫骨平台骨折课件_8

胫骨平台骨折 2 何为胫骨平台骨折 胫骨平台骨折又称为胫骨髁骨折 是膝关节创伤中最为常见的骨折之一 胫骨上端与股骨下端形成膝关节 与股骨下端接触的面为胫骨平台 多为关节内骨折波及负重关节面 还可合并有半月板及关节韧带损伤 3 膝关节的组成 膝部由股骨 髌骨 胫骨 腓骨构成 腓骨不参与膝关节 膝的外形像一个象头 额部是髌骨 鼻是髌腱 眼是脂肪垫 牙是两侧的关节隙 耳是股四头肌的内外侧头 4 膝关节解剖 5 6 胫骨和腓骨 胫骨内外侧髁的关节面是与股骨髁的关节面相对应构成关节 内侧平台较大 从前向后 在两侧间呈凹面 外侧平台较小并高于内侧面 从前到后及两侧面间呈凹型 两个平台由髁间隆起分开 具有两个髁间嵴 为无关节面的区域 7 前交叉韧带正好附着在内侧髁间嵴的前方 后交叉韧带附着于后侧髁间区 伸展到干骺端的后面 每一个平台的外侧部分由半月的纤维软骨覆盖 外侧半月板覆盖的关节面比内侧更大 支撑内侧关节面的骨质内髁比外侧部分更强 由此可见 外髁的骨折更为常见 当发生内侧平台骨折时 具有更大的暴力和合并软组织损伤更为常见 如外侧韧带复合结构的撕裂 外侧腓神经的损伤或腘血管的损伤 8 二 病因 1 直接暴力外力直接作用于髁部 以汽车前方的保险杠或自行车前轮等直接撞击者较多 或被其他致伤物直接损伤所致 2 传导暴力多系高处跌下或滑下时产生垂直压缩力所致 且易引起双髁骨折 3 扭曲暴力多因突然的内旋或外旋所致 多见于各种剧烈运动中 以青壮年患者多见 同时可出现关节内韧带损伤 9 临床表现 胫骨平台骨折不可避免地存在膝关节肿胀和患肢不能负重 仅很少的患者能描述损伤机制 大部分损伤是由外翻暴力引起的 如保险杠损伤 踢足球的意外伤害或由高处坠落 虽大部分病人不能具体描述损伤的机制 但可从病人了解是高或低能量损伤 此对是否会发生合并损伤具有意义 尤其是在高能量损伤的病人 胫骨髁骨折的症状和体征随骨折的严重程度而有所不同 骨折无移位症状较轻 骨折部位常有明显压痛 有移位的骨折 骨折部位常有血肿 渗入至关节腔及其周围肌肉 筋膜和皮下组织中 造成膝关节和小腿上段严重肿胀 并伴有广泛淤斑 由于严重肿胀 皮肤可产生张力性水泡 骨折移位可见局部畸形 有时甚至可触及骨擦感 10 受损机制 1 由于暴力直接作用于内侧 外翻畸形 或外侧 内翻畸形 2 轴向的压缩力量 3 两侧均为轴向的力量和一个来自侧方的力量 辅助检查 膝关节正位片和侧位X线片可以诊断绝大部分胫骨平台骨折 若怀疑有骨折 但上述X线片未能显示 可以拍摄内旋40 和 或 外旋40 X线片 内旋斜位相可显示外侧平台 而外旋斜位相可以显示内踝 必须仔细地判定骨折的塌陷和移位 以便正确地理解损伤特点和选择理想的治疗方法 当无法确定关节面粉碎程度或塌陷的范围或考虑采用手术术治疗时 可行CT或MRI检查 12 二 正常影像表现 滑膜关节的正常解剖结构 关节骨端 表面有关节软骨关节囊 外层内层 滑膜关节腔 内有少量滑液关节盘 韧带 有的关节有 13 X线 关节骨端 骨性关节面 边缘光滑整齐的线样致密影关节软骨及骺软骨 不能分辨2 关节间隙 骨性关节面之间透亮间隙 包括 关节软骨 关节腔 滑液 儿童关节间隙较成人宽 骺软骨未完全骨化 3 关节囊 韧带 关节盘 不能显示 14 关节肿胀 关节结核 正常膝关节 15 X片 16 膝关节正常CT 关节骨端 高密度关节软骨 不显示关节间隙 低密度关节囊及韧带 软组织密度 17 CT 关节囊肿胀 增厚关节腔内积液 膝关节积液 正常 18 MRI 关节软骨 半月板 后交叉韧带 19 MRI 关节积液 T1WI 低信号T2WI 高信号 膝关节积液 T1WI T2WI 20 MRI 21 Schatzker分型 I型 单纯劈裂骨折典型的楔形非粉碎性骨折块向外下劈裂移位 常见于无骨质疏松的年轻患者 型 劈裂合并压缩骨折侧方形骨块劈裂分离 并有关节面向下压缩陷入干骺端 最常见于老年患者 型 单纯中央压缩骨折关节面被压缩陷入平台 外侧皮质完整 易发生于骨质疏松者 型 内髁骨折此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折 常累及胫骨棘 这种骨折倾向于内翻成角 V型 双髁骨折两侧胫骨平台劈裂 鉴别特征是干骺端和骨干仍保持连续性 型 伴有干骺端与骨干分离的平台骨折除单髁或双髁及关节面骨折外 还存在胫骨近端横行或斜行骨折 22 膝关节的临床检查 23 畸形 24 股四头肌萎缩 25 关节积液 26 浮髌试验 27 前抽屉试验 28 前抽屉试验 29 后抽屉试验 30 外搬试验 31 膝关节活动度 32 X片 33 5 1胫骨平台骨折的治疗目标 1 获得平整的关节面2 正常的力线3 稳定的关节 充分的软组织愈合4 功能范围的活动5 最终避免继发退行性骨关节炎 治疗目标 34 治疗方法 切开复位钢板螺钉内固定术 关节镜或有限切开复位 经皮螺钉或针式外固定架固定术 闭合手法复位石膏固定术 一般固定4 6周 牵引下早期活动 35 选择的固定方式 36 常见合并症及并发症 膝部重要血管 神经如腘动静脉及腓总神经损伤 骨筋膜室综合征 下肢深静脉血栓形成 膝关节内血肿形成或并发感染 创伤性关节炎和关节僵硬 37 护理问题 恐惧疼痛肿胀有神经血管损伤的危险有脂肪栓塞综合征的可能有压疮的可能有饮食调理的需要有功能锻炼的需要 38 六 胫骨平台骨折护理 入院当天重点观察术前护理术后护理并发症的预防与护理康复功能训练指导出院宣教 39 入院时应注意观察是否出现相关并发症并及时进行处理 观察是否出现神经损伤的症状 该病以腓总神经损伤为多见 腓总神经损伤出现患足下垂内翻和相关感觉区域障碍 观察是否出现腘动脉损伤的症状 当腘动脉损伤后 常表现为远侧肢体因血运障碍而温度降低 苍白 感觉减退或消失 患肢运动障碍 末梢毛细血管充盈试验迟钝或无反应 胫后动脉 足背动脉搏动减弱或消失 若腘静脉损伤或循环部分梗塞 造成回流障碍 则出现肿胀 发绀或片状瘀斑 肿胀初为非凹陷性 经l 2天以后逐渐呈现凹陷性改变 评估患肢肿胀程度 判断是否出现骨筋膜综合征的症状 如出现应立即报告经管医生给予处理 入院当天 40 心理护理应针对病人的不同精神状态和心理因素 给予倾听 安慰和耐心的疏导 让患者的痛苦得以宣泄 同时多介绍本病治愈的病例 鼓励患者充满希望积极配合治疗 方可痊愈 急性损伤的患者对急性病心理紧张 护理人员应做好患者的心理护理 消除患者的情绪 晚间注意观察患者的睡眠情况 保暖 避免感冒 并注意监测体温 术前准备 X线片的准备 皮肤准备 抗生素的应用术前30分钟使用 常规使用先锋类抗生素 床单位准备 术前护理 41 手术后应密切观察患肢血液循环 皮肤感觉 皮肤温度及颜色 观察足背动脉的搏动情况 注意引流液的色 量及性质 真实准确做好记录 患肢制动期间 指导患者进行膝关节周围肌肉收缩练习 特别是股四头肌的收缩和放松练习 以防止肌肉萎缩 协助患者的顺利康复 术后护理 42 一 软组织坏死 感染的预防 术后抬高患肢 促进局部血液循环 观察切口敷料包扎是否完好 清洁干燥 有渗湿及时更换 做好引流管护理 保持引流通畅 更换引流装置时注意无菌操作 按医嘱给予有效抗生素抗感染治疗 指导患者进食高热量 高蛋白 富含维生素饮食 如患者食欲差 给予静脉补充 以增强机体抵抗力 采用物理治疗如烤灯照射切口和疑有皮肤坏死处 每日1 2次 每次20min 促进渗出液吸收 消除肿胀 促进伤口愈合 对皮肤软组织条件差的患者 避免早期过大的关节活动范围 以免过度活动增加伤口张力 并发症的预防与护理 43 一 软组织坏死 感染的预防 术后抬高患肢 促进局部血液循环 观察切口敷料包扎是否完好 清洁干燥 有渗湿及时更换 做好引流管护理 保持引流通畅 更换引流装置时注意无菌操作 按医嘱给予有效抗生素抗感染治疗 指导患者进食高热量 高蛋白 富含维生素饮食 如患者食欲差 给予静脉补充 以增强机体抵抗力 采用物理治疗如烤灯照射切口和疑有皮肤坏死处 每日1 2次 每次20min 促进渗出液吸收 消除肿胀 促进伤口愈合 对皮肤软组织条件差的患者 避免早期过大的关节活动范围 以免过度活动增加伤口张力 并发症的预防与护理 44 并发症 二 下肢深静脉血栓的预防 体位 平卧 抬高患肢 高于心脏平面10 15 麻醉清醒后即可督促患者早期开始股四头肌收缩及趾踝关节的主动伸屈活动 并辅以向心性按摩 以消除静脉血的淤滞 遵医嘱预防性应用抗凝药物 加强巡视 重视患者的主诉 密切观察患肢皮肤颜色 温度 浅静脉充盈状况以及肢体肿胀 肌肉疼痛及压痛情况 发现异常立即报告医生进行处理 预防血液高凝状态 保持出入量平衡 进清淡易消化 富含纤维素饮食 忌辛辣 油腻 保持大便通畅 避免用力排便致腹压增高影响下肢静脉回流 45 并发症 三 膝关节僵直胫骨平台骨折 尤其是比较严重的损伤后 出现关节纤维化和关节僵直很常见 因手术易造成膝关节周围和关节内粘连 早期进行膝关节功能锻炼 可避免周围肌腱 关节囊 韧带及髌下脂肪垫粘连 预防措施 术后指导患者行主动功能锻炼 不能忍受者在CPM机辅助下进行被动功能锻炼 每天2次 每次30min 主 被动锻炼的幅度均由小到大 以患者能够耐受为宜 要求术后两周膝关节屈曲达90 能完全伸直 伤口拆线后用活血类中草药水煎后熏洗 以促进局部血液循环 防止关节僵硬 46 康复功能训练指导 手术当天及术后第1天 麻醉消退后 即可进行末端关节活动及股四头肌 腘绳肌 小腿三头肌的静力收缩训练 但以不引起患肢疼痛为宜 不追求训练强度 以预防血栓形成及组织粘连为主 不提倡行直腿抬高训练 47 术后2 3天 引流液低于50ml时即可拔除引流管 如引流液仍较多 可继续留置引流 最多不超过72h 若引流液少而关节肿胀严重者 考虑引流不畅或引流位置错误 浮髌试验阳性者 可拔除引流管 同时行关节腔穿刺抽出积血 功能训练方面 可进行髌骨的被动上下 左右推移训练 维持股四头肌 小腿三头肌的静力收缩训练 康复功能训练指导 48 术后4 7天 术后第4天 疼痛己明显减轻 在骨折稳定的情况下可以开始进行CPM的练习 从屈膝30度开始 每天增加5度 如伴有半月板损伤行半月板缝合者及塌陷骨折类型者 屈膝不超过90度 骨折不稳定及内固定物不稳定的情况下 可加用髌骨固定带保护 虽不宜行主动屈伸膝及CPM训练 但可积极行髌骨的推移训练 且每日可在康复医师指导下做小幅度膝关节屈伸活动 防止粘连僵硬 康复功能训练指导 49 术后2 6周 加大膝关节屈伸活动训练 关节活动度应在2周内达到伸0度 屈90度 肌力训练强度加大 每组至少50次 每日3组 训练强度以感微酸胀 但隔日症状缓解为宜 骨折未达到临床愈合前 禁止负重 尤其是塌陷类型及不稳定型骨折者 康复功能训练指导 50 注意事项 术后可适当垫高 但应避免患肢长时间处于屈膝位 容易出现伸直障碍 影响功能 肿胀消退后应去垫枕 胫骨平台骨折患者不提倡直腿抬高训练 因其可形成骨折端剪力 如检查肌力时 可先佩戴髌骨固定带保护 肌力训练以静力收缩训练为主 康复功能训练指导 51 早期进行功能锻炼 指麻醉复苏后即可进行股四头肌等长收缩及踝关节主动功能锻炼 有学者认为关节软骨的营养主要来源于关节液 关节活动有利于加速关节滑液的吸收和循环 促进骨愈合 并可预防深静脉血栓形成 无痛进行功能锻炼 指术后用镇痛泵或止痛药3 5天 减轻功能锻炼时的疼痛 且每次锻炼后给予局部冰敷 减轻炎性反应 在夜间睡觉时 可以使用脚垫抬高患肢 以便于患肢的血液回流 注意 由于止痛药的副作用较大 可引发肾功能损害 消化系统损害及凝血功能障碍等 在用药期间应该定期复查 功能锻炼应循序渐进 指不盲目追求一步到位 膝关节活动度每天逐渐增加 功能锻炼过程中切忌局部揉搓 以免形成异位骨化 在早期可以进行肌肉的崩紧与放松运动 若患肢疼痛难忍 可先进行身