讲课咽科学ppt课件

咽科学 第一节咽的应用解剖 咽上起颅底 下达第六颈椎 长约12CM 前后扁平 上宽下窄 略呈漏斗型 是呼吸道和消化道的共同的开口 咽前面同鼻腔 口腔和喉腔相通 后壁与椎前筋膜相邻 两侧与颈部大血管和神经毗邻 下端相当于环状软骨下缘与食管口连接 一 鼻咽又称上咽 1 腺样体 又称咽扁桃体 2 咽鼓管圆枕3 咽鼓管圆枕后称咽隐窝 是鼻咽癌的好发部位 鼻咽 顶壁 蝶骨体 枕骨底后壁 平第C1 C2前壁 鼻中隔及后鼻孔下方 口咽 硬腭的延长线 侧壁 咽鼓管咽口 圆枕 咽隐窝 二 口咽又称中咽 介于软腭与会厌上缘平面之间 通常所谓咽部即指此区 1 咽峡 系由上方的悬雍垂和软腭游离缘 下方舌背 两侧腭舌弓和腭咽弓所围成的环形狭窄部分 2 腭舌弓又名前腭弓 腭咽弓又名后腭弓 两弓之间为扁桃体窝 3 腭 扁桃体即位于其中 图2 1 3 4 咽侧索 三 喉咽又称下咽 位于会厌软骨上缘与环状软骨下缘平面之间 连接食管 该处有环咽肌环绕 喉咽 从会厌上缘到环状软骨下缘或第六颈椎下缘 横径2 3cm 前后径2cm 重要的结构 会厌谷 会厌的前方 梨状窝 杓状软骨之后 环后隙 梨状窝之间 环状软骨之后 咽壁的构造 一 咽壁的分层咽壁从内至外有4层 即粘膜层 纤维层 肌肉层和外膜层 咽壁的结构 1 粘膜层 鼻咽部为假复层纤毛柱状上皮 口咽 喉咽为复层鳞状上皮2 纤维层 腱膜层 上附枕骨底部及颞骨咽部 中线形成咽缝 咽缩肌附着 3 肌肉层 3组横行咽缩肌组 咽缩上肌 咽缩中肌 咽缩下肌 3组纵行提咽肌组 茎突咽肌 咽腭肌 咽鼓管咽肌 5组腭帆肌组 腭帆提肌 腭帆张肌 咽腭肌 悬雍垂肌 腭舌肌 4 外膜层又称筋膜层 是覆盖于咽缩肌之外 由咽肌层周围的结缔组织所组成 上薄下厚 系颊咽筋膜的延续 二 筋膜间隙是咽筋膜与邻近的筋膜之间的疏松组织间隙 较重要的有咽后隙 咽旁隙 咽的淋巴组织咽粘膜下淋巴组织丰富 较大淋巴组织闭块呈环状排列 称为咽淋巴环 主要由咽扁桃体 腺样体 咽鼓管扁桃体 腭扁桃体 咽侧索 咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成淋巴结的内环 外环 一 腺样体又称咽扁桃体 位于鼻咽顶部与后壁交界处 二 腭扁桃体习称扁桃体 位于口咽两侧腭舌弓与腭咽弓围成的三角形扁桃体窝内 为咽淋巴组织中最大者 1 扁桃体的结构扁桃体是一对呈扁卵圆形的淋巴上皮器官 可分为内侧面 游离面 外侧面 深面 上极和下极 其粘膜上皮向扁桃体实质陷入形成6 20个深浅不一的盲管称为扁桃体隐窝易为细菌 病毒存留繁殖 形成感染 病灶 2 扁桃体的血管腭扁桃体的血液供应十分丰富 动脉有五支 均来自颈外动脉的分支 腭降动脉 为上颌动脉的分支 分布于扁桃体上端及软腭 腭升动脉 为面动脉的分支 面动脉扁桃体支 咽升动脉扁桃体支 以上4支均分布于扁桃体及腭舌弓 腭咽弓 舌背动脉 来自舌动脉 分布于扁桃体下端 3 扁桃体的神经扁桃体由咽丛 三叉神经第二支 上颌神经 以及舌咽神经的分支所支配 咽的血管及神经动脉咽部的血液供应来自颈外动脉的分支 有咽升动脉 甲状腺上动脉 腭升动助 腭降动脉 舌背动脉等 静脉咽部的静脉血经咽静脉丛与翼丛 流经面静脉 汇人颈内静脉 神经咽部神经主要有舌咽神经 迷走神经和交感神经干的颈上神经节所构成的咽丛 第二节咽的生理学咽为呼吸与消化的共同通道 具有下列生理功能 一 呼吸功能二 言语形成三 吞咽功能四 防御保护功能五 调节中耳气压功能六 扁桃体的免疫功能 呼吸功能 咽不仅是呼吸时气流出入的通道 而且对吸入的空气有调温 调湿和清洁作用 但是 咽粘膜与鼻粘膜相比缺乏血管丰富的海绵状组织 对空气的调温作用弱于鼻腔 咽部的水分来自粘膜的粘液腺 杯状细胞的分泌液 粘膜上皮的渗出液和涎液 鼻咽粘膜为纤毛柱状上皮 含有杯状细胞 粘膜表面粘液毯与鼻腔粘膜粘液毯连成一片 能吸附空气中的尘粒 细菌 通过防御保护功能将其清除 当病人患有鼻疾患 如鼻腔完全阻塞时 气流直接经过口腔 造成非生理性呼吸 因其调温 调湿作用比鼻腔弱 患者常会感到口干 咽部粘膜血管容易扩张 久之 咽部易患慢性炎症 吞咽功能 吞咽动作是一种由许多肌肉参加的反射性协同运动 参与吞咽反射的神经有三叉神经 面神经 舌咽神经 迷走神经 付神经 舌下神经及颈丛 吞咽中枢可能位于延髓的迷走神经核附近 呼吸中枢的上方 在深度麻醉时 吞咽中枢也被麻醉 可分为吞咽的自控阶段和反射活动阶段 食物进入口腔 先经牙齿磨切 并由下颌 唇 颊以及舌的协调动作 进行咀嚼 然后送向咽部 自控阶段当食物进入咽部 与舌根触及时即发生吞咽反射 表现为 舌 舌骨 喉上提 压迫食物进入咽腔 同时软腭将鼻咽封闭 咽缩肌自上而下依次收缩 压迫食物团向下移动 在喉上提时喉咽和梨状窝开咽放使食物进入食道 所以 吞咽又可以分为三期 口腔期 咽腔期和食管期 防御和保护功能 咽肌的反射活动对人体具有保护作用 协调的吞咽反射可以封闭鼻咽和喉咽 例如 当吞咽或呕吐时 咽肌收缩 将鼻咽和喉入口封闭 使食物不致反流或误吸 另外 当异物或有害物质接触咽部时 会发生呕吐反射 异物下方的咽肌收缩 阻止异物下行 而异物上方的咽肌松弛 咽腔扩大 便于排出异物及有害物质 来自鼻 鼻窦 咽鼓管和下呼吸道的正常或病理性分泌物 可借咽的反射作用吐出或咽下借胃酸将其中的微生物杀灭 另外 咽部的粘液里含有溶菌酶 有抑制和溶解细菌的作用 言语形成 咽腔为共鸣腔之一 发声时 咽腔和口腔可改变形状 产生共鸣 使声音清晰和谐悦耳 并由软腭 口 舌 唇 齿等协同作用 构成各种言语 正常的咽部结构与发声时咽部形态大小的变化 对声音的清晰与和谐起到重要作用 如OSAS患者UPPP治疗 调节中耳气压功能 由于咽部不断地进行吞咽动作 咽鼓管经常获得开放机会 使中耳内气压与外界大气压得以平衡 这是保持正常听力的重要因素之一 如乘坐飞机 腭帆提肌 腭帆张肌参与咽鼓管咽口的开放 扁桃体的免疫功能 扁桃体是一免疫活性器官 它含有各个发育阶段的淋巴细胞 包括B细胞 T细胞 浆细胞 吞噬纽胞等 所以既具有主要的体液免疫作用 产生各种免疫球蛋白 IgG IgA IgD IgM IgE 也有一定的细胞免疫作用 现在已证实 扁桃体组织中存在有全部免疫球蛋白 IgG最多 IgA次之 IgM第三 IgD的含量与年龄有关 儿童较成人多 IgE最少 扁桃体在出生时尚无生发中心 随着年龄增进 特别是到3 5岁时 由于接触外界的变应原的机会较多 扁桃体显著增大 所以在儿童期 扁桃体肥大应视为正常生理现象 可能是免疫活动的征象 青春期后 扁桃体的免疫活动有减退倾向 扁桃体组织本身也逐渐缩小 扁桃体反复受感染成为病灶后 使机体不断受到病灶释放出来的外来细菌性异体抗原刺激产生特异性抗体 同时机体也受到病灶中原来存在的致病菌及自身抗原的刺激 产生自身抗体 这些抗原抗体复合物以可溶形式随血液循环沉淀在被侵袭脏器的终末血管区域 并诱发炎性反应 现已证实风湿热 肾小球肾炎是扁桃体病灶引起的免疫复合物病 所以 一旦扁桃体被怀疑是病灶 就应尽早切除 第三节 咽炎 急性咽炎 病因 病毒感染 细菌感染 环境因素病理 咽黏膜充血 淋巴细胞浸润临床表现 急性起病 咽痛 咽干 灼热 空咽时尤重 全身症状轻 一周内可愈检查 急性弥漫性充血 肿胀 咽后壁淋巴滤泡隆起 下颌角淋巴结肿大 诊断 根据病史 症状及体症 本病诊断不难 并发症 中耳炎 鼻窦炎及上下呼吸道感染 治疗 局部用药 中成药物 抗病毒 抗生素 慢性咽炎 病因 局部因素 急性咽炎反复发作 鼻及呼吸道慢性炎症 烟酒过度 粉尘 辛辣食物2 全身因素 慢性疾病病理 1 慢性单纯性咽炎2 慢性肥厚性咽炎3 干燥性咽炎与萎缩性咽炎临床表现 咽部异物感 痒感 灼热 刺激性咳嗽 一般无全身症状检查 充血 肿胀 黏膜肥厚 咽后壁淋巴滤泡增生 诊断 根据病史 症状及体症 本病诊断不难 注意排除早期恶性肿瘤 治疗 1 病因治疗2 中医中药3 局部治疗 第四节 扁桃体炎 急性扁桃体炎 病因 乙型溶血性链球菌病理 1 急性卡他性2 急性滤泡性3 急性隐窝性临床表现 1 全身症状 急性起病 发热 头痛 乏力2 局部症状 咽痛检查 急性病容 咽部黏膜弥漫性充血 扁桃体肿大 脓栓 诊断 根据病史 症状及体症 本病诊断不难 并发症 1 局部并发症 扁桃体周脓肿 2 全身并发症 风湿热 关节炎 心肌炎 肾炎 治疗 首选青霉素 加用糖皮质激素 慢性扁桃体炎 病因 链球菌和葡萄球菌 与自身变态反应有关病理 1 增生型2 纤维型3 隐窝型临床表现 常有咽痛 易感冒及急性扁桃体炎反复发作检查 黏膜呈暗红色诊断 病人有反复急性发作的病史并发症 与自身变态反应有关 风湿性关节炎 心脏病 肾炎治疗 1 非手术治疗2 手术治疗 第五节 腺样体肥大 病因 鼻咽部及毗邻部位或腺样体自身的炎症反复刺激而导致病理性增生临床表现 1 局部症状A 耳部症状B 鼻部症状C 咽喉及下呼吸道症状D 腺样体面容2 全身症状 慢性中毒及反射性神经症状 检查 腺样体面容 扁桃体肥大 鼻咽部红色块状隆起治疗 1 一般治疗 麻黄素滴鼻2 手术治疗 刮除术 第六节 扁桃体周脓肿 病因 继发于扁桃体炎发作临床表现 初为急性扁桃体炎症状 三到四天后症状加重 吞咽困难 流涎 张口困难 言语含糊不清 全身症状重检查 咽部黏膜充血 扁桃体肿大 一侧上极隆起诊断 穿刺抽脓 治疗 抗生素加用糖皮质激素 穿刺抽脓 扁桃体切除术 第七节 鼻咽癌 病因 环境因素 病毒 遗传因素病理 低分化鳞癌临床表现 早期症状不典型 鼻部症状 回缩涕中带血或擤出涕中带血 耳部症状 耳鸣 耳闭及听力下降 颈部淋巴结肿大 无痛 不活动 质硬 进行性增大 脑神经症状 头痛 远处转移 肝肺骨检查 好发于鼻咽咽隐窝诊断 鼻咽部活检治疗 放疗为首选 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 OSAHS SAHS的定义 每晚7小时睡眠中呼吸暂停反复发作超过3O次 或呼吸暂停低通气指数 AHI 5次 h 呼吸暂停指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止l0秒以上 低通气标准为睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低 50 超过l0秒 并伴有血氧饱和度较基础水平下降 4 SAHS的分类 中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征 CSAHS 口和鼻气流 胸腹式呼吸运动同时消失阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 OSAHS 口和鼻无气流 但胸腹呼吸仍然存在混合性睡眠呼吸暂停低通气综合征 MSAHS 一次呼吸暂停过程中 开始出现中枢性呼吸暂停 继之出现阻塞性呼吸暂停 OSAHS的发病率 美国威斯康星州的科学家关于中年男性和女性 3O 60岁 OSAHS发病情况的研究报道 24 的男性和9 的女性有睡眠呼吸暂停 定义AHI 5次 h 4 的男性和2 的女性满足OSAHS的标准 即除了AHI 5次 h外还伴有白天嗜睡的症状 有报道显示 65岁以上人群中24 的老年人AHI 5次 h 6 2 AHI 10次 h 2003 2004年 我国研究人员在上海 承德 太原等城市进行的OSAHS流行病学调查显示 调查人数170821人中患病率为3 5 4 8 OSAHS的病因 上气道狭窄是引起阻塞性睡眠呼吸暂停的主要原因 其次可能与神经 体液和内分泌等因素的综合作用有关 1 肥胖 2 鼻部疾患 如鼻甲弹性降低 鼻中隔弯曲 3 鼻咽部疾患 如鼻咽部肿瘤 咽壁肥厚 扁桃体肿大 4 巨舌 下颌畸形 颈部肿瘤压迫等 OSAHS的发病机制 与睡眠状态下上气道软组织 肌肉的可塌陷性增加有关 此外 还与神经和体液 内分泌等因素的综合作用有关 OSAHS发病的危险因素 1 肥胖肥胖 尤其是中心性肥胖 对OSAHS来说是一个重要的危险因素 肥胖引起OSAHS的潜在原因是多因素的 包括由于肥胖引起的上气道狭窄 上气道功能的改变 通气驱动和负荷平衡之间的改变 肺容积的减少 前瞻性研究也提示 体重增加1O OSAHS的发生风险在4年的随访中增加6倍 而体重减少10 AHI减少26 另外 在需要外科手术减肥的患者中 OSAHS的发病率高达71 77 OSAHS发病的危险因素 2 性别男性发生OSAHS风险是女性的2倍 两性生理结构之间存在众多不同 可解释为何男性具有高发病率 如女性上气道扩张肌活动的增加使得睡眠中上气道闭合不易 男性上气道脂肪沉积 两侧咽腔旁脂肪垫 比女性更多 脂肪容易沉积上部 而女性脂肪容易沉积较低部位 而且 男性上气道软组织结构在比女性大 其原因尚不清楚 有人推论 两性 通过激素调节 呼吸控制方面的差异 也许能部分解释这种差别 此外 女性激素似乎对OSAHS有保护作用 基于人群的研究提示 绝经后妇女发生OSAHS的风险是绝经前妇女的2 3倍 OSAHS发病的危险因素 3 地理分布和种族差异非裔美国人和亚洲人相比 即使是同样的体质指数 前者发生OSAHS的风险明显增高 而有OSAHS的非裔美国人同自人相比 更趋向于年轻 有研究提示 非裔美国人 男性 年龄较大和增加的BMI是AHI 30次 h的独立危险因素 OSAHS的亚洲人和白人相比较 尽管前者并不特别胖 但严重程度却类似 这可能是由于亚洲人有一个较窄的颅骨底角 解剖因素增加了OSAHS的发病风险 OSAHS发病的危险因素 4 遗传研究证实 OSAHS趋向于家族聚集 提示基因在其发病中的重要作用 个体中OSAHS增加的风险随着受影响亲戚数目的增加而增加 几项研究提示 AHI遗传的可能性在30 50 也就是说该指标1 3的变异性可通过共同的家庭因素来解释 大约40 的AHI遗传变异可用肥胖解释 肥胖这个独立危险因素可解释OSAHS的遗传基础 颌面部的形态学包括骨和软组织的结构 通过这种遗传影响OSAHS APOE基因的等位基因曾报道和OSAHS有关 但其他的报道未证实 OSAHS发病的危险因素 5 鼻部阻塞鼻部阻塞可增加OSAHS的发生风险 季节性鼻炎患者其有症状期和无症状期相比较 AHI明显增加 鼻阻塞可通过几种机制引起OSAHS 包括吸气努力所产生的负上气道压力增加 导致气道部分闭合 涡流 鼾声 鼻反射都可引起上气道软组织水肿和损害 OSAHS发病的危险因素 6 饮酒酒精使得上气道扩张肌松弛 阻力增加 健康人和慢性打鼾者产生OSAHS 同时酒精可增加OSAHS患者呼吸暂停事件发生的频率和严重程度 但饮酒者OSAHS的发病并不比不饮酒者显著增加 OSAHS发病的危险因素 7 吸烟吸烟似乎增加了OSAHS的发病风险 吸烟相关的气道炎症干扰了睡眠的稳定性 威斯康星州的研究数据提示 同不吸烟者相比较 吸烟者发生中度或更严重的睡眠呼吸疾病的风险显著增加 OSAHS的患者中吸烟者占35 而非OSAHS的患者中仅18 OSAHS发病的危险因素 8 其他甲状腺机能减退 肢端肥大症均可使上气道软组织增加 或影响呼吸控制 此外还有镇静药 肌松剂 外源性睾酮的使用及上气道的异常 OSAHS的临床表现 一 白天临床表现1 嗜睡 2 头晕乏力3 精神行为异常除睡眠质量下降造成的原因外 长期夜间低氧血症尚对大脑有损害 4 晨起头痛与血压升高 颅内压及脑血流的变化有关 5 性格变化6 性功能减退约有10 的患者可出现 二 夜间临床表现1 打鼾为主要症状 鼾声不规则 高低不等 往往是鼾声 气流停止 喘气 鼾声交替出现 一般气流中断20 30秒 个别长达2分钟以上 发绀明显 2 呼吸暂停3 憋醒4 多动不安因低氧血症 患者翻身频繁5 多汗与气道阻塞后呼吸用力和呼吸暂停导致高碳酸血症有关 6 遗尿7 睡眠行为异常表现为恐惧 惊叫 呓语 夜游 幻听 三 多系统损害1 高血压2 心律失常3 冠心病4 充血性心力衰竭5 脑卒中6 癫痫7 认知功能障碍8 精神行为障碍9 慢性阻塞性肺疾病10 肺动脉高压11 呼吸中枢异常12 性功能障碍13 糖尿病14 肢端肥大症15 甲状腺功能减退 OSAHS与高血压研究显示 有30 的高血压患者患有OSAHS 而有45 48 的OSAHS患者患高血压病 呼吸暂停低通气指数 AHI 每增加1次 高血压的发生概率就会增加1 近年来 众多的临床和基础研究证实 睡眠呼吸暂停患者睡眠中发生的间歇低氧与睡眠结构紊乱会诱发交感神经兴奋性过度增强 特别是睡眠呼吸暂停模式的间歇低氧会导致细胞和分子水平的氧化应激与炎症反应等机制共同损害血管内皮功能并引发体循环血压的升高 可以明确的是 OSAHS是高血压发生的独立危险因子 是继发性高血压的首位原因 因此 当患者因高血压就诊特别是夜间血压升高很难用药物控制血压时 应注意是否存在OSAHS 睡眠打鼾 上气道阻力增加 张口呼吸 睡醒咽干舌燥 呼吸暂停 胸内负压增加 食道反流 打嗝 烧心 咽炎 窒息 血氧降低 血二氧化碳升高 血酸度增加 觉醒 植物神经功能紊乱 睡眠片断 睡眠不宁 下丘脑垂体内分泌功能紊乱 肾功能损害 红细胞生成增多 动脉硬化加速 体循环血管收缩 肺循环血管收缩 心律不齐 睡眠质量下降 辗转翻动易诱发癫痫 生长激素减少 糖 脂肪代谢紊乱 肥胖 性欲减退 夜尿增加蛋白尿 红细胞增多症 心脑血管疾病 心肌梗塞脑栓塞脑卒中 高血压 肺动脉高压肺心病 心律失常猝死 白天嗜睡精神神经症状 OSAHS的病理生理改变 OSAHS的诊断 根据病史 体征和入睡后观察15分钟以上可以作出推测性诊断 确诊需进行多导睡眠图监测 金标准 若每晚7小时睡眠中 呼吸暂停反复出现达30次以上 每次呼吸暂停10秒以上或睡眠呼吸紊乱指数超过5次以上即可确诊 PSG监测 但也有许多其他简易的监测方法来明确OSAHS的诊断 如上气道及食管压力测定 便携式睡眠呼吸监测仪 声反射咽测量 影像学检查 纤维鼻咽喉镜检查 脉搏传导时间 PTT 监测技术 血氧仪等 OSAHS的病情分度 病情分度AHI 次 分 夜间最低SaO2轻度5 2085 89 中度21 4080 84 重度 40 80 OSAHS的治疗 1 一般治疗包括戒烟 戒酒 避免服用安眠药或镇静剂类药物 改变仰卧位睡眠为侧卧位睡眠 减轻体重 2 药物治疗目前随着对OSAHS发病机制的认识不断加深 许多治疗该病的药物已试用于临床 但疗效尚不确定 如 作为呼吸兴奋剂的安宫黄体酮 乙酰唑胺等 改变睡眠结构的普罗替林 氯西咪嗪 莫达非尼右旋对映体等 3 无创呼吸机这是目前世界公认的 最有效的治疗OSAHS的方法 其基本原理是使用一个空气泵经鼻面罩输送给患者一定范围的正压空气 用其 空气支架 的作用阻止上气道塌陷 使患者保持睡眠时上气道的开放 自l981年第一次报告应用气道正压通气成功治疗OSAHS后 多年来气道正压通气已成为OSAHS的首选治疗方法 气道正压通气的治疗包括持续气道正压通气 双相气道正压通气 自动调压智能化呼吸机治疗等三类 目前主要有持续正压通气呼吸机CPAP 双水平正压呼吸机BiPAP 自动压力调节CPAP Auto CPAP 伺服式呼吸机APAP等 需要医生根据患者的病情及经济状况选择最适宜的仪器 提供压力支撑上气道 以保证上气道的开放 CPAP CPAP治疗OSAHS的适应证 1 中 重度的0SAHS 2 OSAHS伴有认知障碍 日间嗜睡 合并高血压及其他心脑血管疾病等 3 OSAHS合并严重的