晋城市第三人民医院内二科结核性胸膜炎课件_2

2020 2 28 1 结核性胸膜炎临床学晋城市第三人民医院内二科郭利强 2020 2 28 2 结核性胸膜炎 定义 结核性胸膜炎是由于机体感染结核杆菌后胸膜出现的充血 渗出 增生 纤维化等炎症性病变 郭利强 2020 2 28 3 发病机制 结核杆菌直接感染胸膜机体对结核杆菌的迟发高过敏反应过敏反应 速发型 细胞毒型 免疫复合物型 迟发型 2020 2 28 4 分类 结核性干性胸膜炎结核性干性胸膜炎往往由于肺结核蔓延至胸膜所致 最多发生在肺尖后部 其次为胸下部的胸膜 2020 2 28 5 结核性渗出性胸膜炎 渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发展 人体对结核处于变态反应状态时 胸膜受结核菌的感染 易引起渗液 故多发生于初感染的后期 因这时患者的过敏反应高 但也可发生在结核病的任何阶段 胸腔积液多为单侧性 胸膜的血行播散性结核多为双侧性 2020 2 28 7 临床表现 症状 1结核中毒症状 发热 乏力 盗汗等 2呼吸道症状 胸痛 干咳 气短等 2020 2 28 8 临床表现 体征 1胸膜摩擦感或胸膜摩擦音 2胸腔积液量500ml出现典型胸腔积液体征 望 触 叩 听 2020 2 28 9 胸腔积液 我们常说胸腔积液 实际上是胸膜腔积液 正常人胸膜腔内有3 15ml液体 在呼吸运动时起润滑作用 但胸膜腔中的积液量并非固定不变 即使是正常人 每24小时亦有500 1000ml的液体形成与吸收 胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收 其余的液体由淋巴系统回收至血液 滤过与吸收处于动态平衡 若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡 致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓 临床产生胸腔积液 2020 2 28 10 实验室和影像学检查 胸腔积液常规及生化学检查胸膜活检胸腔镜检查胸部X线 胸部CT胸部B超结核菌素试验 血沉 2020 2 28 11 渗出液与漏出液鉴别 渗出液漏出液外观草黄色稍混浊浅黄色透明比重 1 018 1 018蛋白含量 30g L 30g L胸水蛋白 血清蛋白 0 5 0 5Rivalta反应 细胞数 500 106 L 100 106 L胸水LDH 200U L胸水LDH 血清LDH 0 6 0 6 李凡他试验 2020 2 28 12 粘蛋白定性试验 粘蛋白定性试验即李凡他试验 Rivalta试验 运用这个试验我们可以判断浆膜腔积液是漏出液还是渗出液 漏出液粘蛋白含量很少 多为阴性反应 渗出液中因含有大量粘蛋白 多呈阳性反应 浆液粘蛋白定性实验 原理是浆液粘蛋白是多糖和蛋白质形成的复合物 当其在大量稀醋酸中时 呈白色沉淀 即为阳性 临床上一般用于鉴别胸水及腹水是否炎症的一项常规检查 阳性 表示积液为渗出液 阴性 表示积液为漏出液 渗出液由炎症引起 常见于感染性 非感染性因素 有时可见于恶性肿瘤 漏出液属非炎症性 基本形成原因为 血浆胶体渗透压降低 血管内压力增高 淋巴管阻塞等 2020 2 28 13 结核性胸膜炎胸水的生化学特点 渗出液细胞数 以淋巴细胞为主 细菌学 涂片 3 培养 20 pH 7 30CEA 12ng ml ADA 45U LACE 25ug mlGlucose 3 35mmol L 腺苷脱氨酶 癌胚抗原 血管紧张素转化酶 葡萄糖 2020 2 28 14 CEA 0 5ug L 大肠癌组织可产生一种糖蛋白 作为抗原引起患者的免疫反应 此种抗原称为癌胚抗原 可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌 也存在于正常胚胎的消化管组织中 在正常人血清中也可有微量存在 癌胚抗原是一个广谱性肿瘤标志物 它能向人们反映出多种肿瘤的存在 对大肠癌 乳腺癌和肺癌的疗效判断 病情发展 监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物 但其特异性不强 灵敏度不高 对肿瘤早期诊断作用不明显 2020 2 28 15 ADA ADA 腺苷脱氨酶 肿瘤患者血清及组织中ADA活性均升高 但前者阳性率仅为15 40 肺癌和结肠癌组织中ADA活性均明显高于正常肺和结肠组织 血清腺苷脱氨酶 ADA 正常值 1 酶速率法 37 健康成年人 7 7 19 3U L 2 分光光度法 25U 3 比色法 健康成年人为 5 25U ml 2020 2 28 16 血清ADA活性增高 1 肝脏疾病 急性黄疸性肝炎 肝细胞出现损伤 在黄疸尚未出现前 可见增高 因ADA分子量较ALT小 当肝细胞轻度受损时ADA比ALT先释入血内 慢性肝炎活动期 慢性迁延性肝炎升高明显 肝硬化 原发性肝癌时 ADA活性也升高 2 肿瘤引起的阻塞性黄疸 前列腺癌和膀胱癌 网状细胞瘤 淋巴瘤 溶血性贫血 风湿热 伤寒 痛风 重症地中海贫血 骨髓性白血病 结核 自身免疫性疾病 传染性单核细胞增多症和心力衰竭等均可引起此酶升高 2020 2 28 17 血清ADA活性增高 3 结核性胸腹水ADA活性显著增高 癌性胸腹水不增高 而血清中ADA活性二者无明显差别 故测定胸腹水中ADA活性有助于将两者鉴别 4 结核性脑膜炎ADA显著增高 而病毒性脑膜炎则不增高 颅内肿瘤及中枢神经系统白血病稍增高 所以脑脊液ADA检测可以作为中枢神经系统疾病诊断和鉴别诊断的重要指标 血清ADA活性降低见于 见于重度免疫缺陷症状 2020 2 28 18 ADA 脑膜炎的鉴别诊断 1973年Piras首先提出结核性脑膜炎患者CSF ADA明显升高 并用于结核性脑膜炎 化脓性脑膜炎及病毒性脑膜炎的鉴别 Coovadia和Ribera等报道结脑患者CSF ADA增高的阳性率为73 99 4 王北宁等报告64例结脑和非结脑CSF ADA值分别为18 24 2 36U L和1 43 0 21U L 以 1 85U L 非结脑X 2SD 为结脑的诊断标准 其阳性率为90 6 非结脑则全部阴性 2020 2 28 19 ADA 脑膜炎的鉴别诊断 还发现结脑发病初1个月内明显升高 治疗3个月后则明显下降 治愈者可恢复正常 罗蔚锋等发现结脑患者CSF ADA活性显著高于正常对照和病脑组 以8U L为阳性界限值 病脑组和对照组均100 阴性 结脑组阳性率91 特异性为100 其含量变化与结脑患者抗痨治疗及病程发展有一定关系 因此 CSF ADA测定可作为早期结脑诊断 观察病情和疗效的常规检查项目 2020 2 28 20 CSF ADA Mishra等报道结核性脑膜炎组CSF ADA活性明显高于细菌性脑膜炎组 脑炎组和对照组 以ADA活性 5U L为临界值 其对结核性脑膜炎的诊断灵敏度和特异分别为89 和92 结核性脑膜炎CSF ADA水平与CSF细胞数 淋巴细胞百分数 蛋白浓度显著相关 认为CSF ADA活性可作为儿童结核性脑膜炎早期鉴别的简便快速和有用的诊断指标 2020 2 28 21 ADA 胸腔积液 鉴别结核性和非结核性胸腹腔积液是临床病因诊断的一个常见难题 1978年Piras等报告结核性胸水中ADA活性明显高于其他原因所致的胸水 提出胸水ADA活性可用于结核性和癌性胸膜炎的鉴别诊断 费晓峰等对72例不同胸水ADA活性测定 以40U L为界 结核性均超过此值 恶性者97 9 低于此值 小于35U L者占93 2 故作者认为胸水ADA大于40U L提示结核性 小于35U L提示恶性或非结核性 费晓峰 吴建鸿 马敏华 方明娟 肺结核患者血清中免疫抑制酸性蛋白变化及其临床意义 J 中华结核和呼吸杂志 2002年02期 2020 2 28 22 胸部X线 胸腔积液量 300ml胸部X线可无阳性发现 胸腔积液量300 500ml胸部X线可见肋膈角变钝 胸腔积液量 500ml出现典型胸腔积液体影像 大量胸水时纵隔向健侧移位包裹性积液 2020 2 28 23 左侧中等量胸腔积液 2020 2 28 24 右侧中等量胸腔积液 2020 2 28 25 诊断 病史临床表现辅助检查排除其他原因的胸腔积液抗结核治疗有效 2020 2 28 26 鉴别诊断 渗出液与漏出液鉴别 心力衰竭 缩窄性心包炎 肝硬化 肾病 粘液水肿 低蛋白血症渗出液病因的鉴别 细菌性胸膜炎细菌性胸膜炎指由细菌引起的胸膜炎症性病变 主要表现为胸膜充血 渗出和胸腔积液 细菌性胸膜炎很少单独存在 多继发于肺部感染 少数经其他途径引起 2020 2 28 27 鉴别诊断 癌性胸膜炎癌性胸膜炎由邻近脏器原发灶转移而来 胸膜明显肥厚脓胸胸膜腔受化脓性病原体感染 产生脓性渗出液积聚 称为脓胸 按病变范围分为全脓胸和局限性脓胸 全脓胸是指脓液占据整个胸膜腔 局限脓胸是指脓液积存于肺与胸壁或横隔或纵隔之间 或肺叶与肺叶之间 也称包裹性脓胸 2020 2 28 28 脓胸的确诊 必须做胸腔穿刺抽得脓液 并作涂片镜检 细菌培养及抗菌素敏感试验 依此选用有效的抗菌素治疗 查体可见发热面容 有时不能平卧 患侧胸部语颤减弱 叩诊呈浊音并有叩击痛 听诊呼吸音减弱或消失 白细胞计数增高 中性粒细胞增至80 以上 有核左移 胸部x线检查因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异 少量胸腔积液可见肋膈窦消失的模糊阴影 积液量多时可见肺组织受压萎陷 积液呈外高内低的弧形阴影 大量积液使患侧胸部呈一片均匀模糊阴影 纵隔向健侧移位 脓液局限于肺叶间 或位于肺与纵隔 横膈或胸壁之间时 局限性阴影不随体位改变而变动 边缘光滑 有时与肺不张不易鉴别 有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘者可见气液平面 2020 2 28 29 急性脓胸的治疗 原则包括 控制感染排除脓液全身支持治疗三个方面 一 控制感染 根据病原菌及药敏试验选用有效足量的抗菌素 以静脉给药为好 观察疗效并及时调整药物和剂量 2020 2 28 30 急性脓胸的治疗 二 排除脓液 是脓胸治疗的关键 一岁以下的婴幼儿可用穿刺及胸腔内注入抗菌素治疗 多可获得满意效果 年龄再大的患者 应尽早施行胸腔闭式引流 排尽脓液 促使肺早日膨胀 必须注意选用质地 口径合适的引流管 以保证引流通畅有效 如脓液稠厚 需放置粗大的引流管 禁忌用导尿管引流脓液 引流的正确部位为脓腔的最低处 一般为腋后线第7肋间 如为包裹性 引流前应在x线或超声下定好位 2020 2 28 31 急性脓胸的治疗 局麻下切除3 5厘米长一段肋骨 穿刺抽得脓汁后切开骨膜及壁层胸膜 以手指伸入脓腔确定部位合适后 置入引流管深约3cm为宜 紧密缝合引流管周围软组织及皮肤防止漏气 术后定期行x线检查 随时调整胸引管 保证引流通畅 鼓励病人多下地活动 每日记录引流量以资比较 如脓汁粘稠 可经引流管壁打洞向管腔内另置入一口径2 4毫米的细塑料管达脓腔内 每日经此管滴入2 灭滴灵液或无菌生理盐水500毫升进行冲洗 既可使脓汁稀释便于引流又可保持引流管通畅 引流两周后可用无菌生理盐水测量脓腔 以后每周一次 待脓腔缩小至50毫升以下时即可剪断引流管改为开放引流 至脓腔缩到10毫升左右即可更换细管 逐步剪短直至完全愈合 2020 2 28 32 急性脓胸的治疗 三 全身支持治疗 应包括给予高蛋白 高热量 高维生素饮食 鼓励多饮水 必要时静脉补液并输血 2020 2 28 33 治疗 胸膜穿刺抽液抗结核治疗糖皮质激素治疗 2020 2 28 34 胸膜穿刺抽液 目的 明确诊断 解除压迫 防止粘连 排脓 抽胸水原则 第一次 600 800ml 以后 1000ml 2 3次 周 诊断性抽胸水20 50ml 胸穿可能的损伤及问题 胸膜反应 气胸 脓胸 局部疼痛及出血 胸膜腔内出血 复张后肺水肿 2020 2 28 35 胸膜反应 胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中 患者出现的连续咳嗽 头晕 胸闷 面色苍白 出汗 甚至昏厥等一系列反应 胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严重的并发症 通过对患者进行护理干预 胸膜反应可明显减少 2020 2 28 36 原因分析 1 生理因素 胸穿所至的反射性迷走神经功能亢进 统计数据表明 年轻患者对刺激的反应敏感 胸膜反应的发生率明显升高 在空腹状态下行胸腔穿刺 胸膜反应的发生率更高 这可能与饥饿状态下 血糖偏低 机体不易耐受各种刺激有关 另外 当患者体质虚弱时 则身体的抵抗力反应和控制力反应降低 于是对很小的刺激会发生与刺激强度不成比例的夸大反应 2 心理因素 由于患者对胸穿过程 目的不了解 存在紧张和恐惧心理 首次胸穿胸膜反应的发生率明显高于再次胸穿者 2020 2 28 37 原因分析 3 医源因素 患者对疼痛或是对医生信任度而引起的胸膜反应 主要是进修 实习医生操作不熟练 术前定位不准确 反复穿刺常导致胸膜反应 4 疾病因素 患者体质虚弱或有其它并发症 比一般情况良好者发病率高 5 局麻因素 皮肤及壁层胸膜麻醉效果欠佳 加之患者的痛阈较低 2020 2 28 38 处理方法 1 胸穿前详细询问患者既往史 如是否有过手术及对疼痛的耐受性 见到血液是否有头晕 出冷汗 晕倒在地等进行了详细的病史询问 并同时术前给阿托品肌肉注射 预防胸膜反应 2 耐心细致讲解胸穿目的 介绍操作方法及过程 以解除患者的思想顾虑和紧张情绪 并交待注意事项 如穿刺中避免咳嗽 讲话和转动身体 对精神极度紧张的患者适当使用镇静剂 2020 2 28 39 处理方法 3 要求实习生 进修生及刚入科青年医生术前多接触患者 取得患者信任 4 使患者坐在床上拍手抱头伏于舒适小桌上进行胸穿 术前给予支持疗法 鼓励患者进食 防止发生低血糖反应 以便与胸膜反应相区别 如病情允许先治疗并发症待好转后再行胸穿 2020 2 28 40 处理方法 5 准确定位 认真查阅超声检查报告 了解胸腔积液的程度 离体表的距离 有无纤维素渗出等 穿刺时患者的体位必须和超声定位时保持一致 局麻 穿刺针尖要锐利 不带钩 沿肋间下缘逐层浸润麻醉 避免损伤血管 神经 着系抽液 不可过多过快 首次不超过700mL 以后每次不超过1000mL 2020 2 28 41 处理方法 6 一旦出现胸膜反应 立即停止胸穿取平卧位 注意保暖 观察脉搏 血压 神志的变化 症状轻者 经休息或心理疏导即能自行缓解 对于出汗明显 血压偏低的患者 给予吸氧及补充10 葡萄糖500ml 必要时皮下注射1 1000肾上腺素0 3 0 5mL 防止休克 2020 2 28 42 抗结核治疗 结核性胸膜炎如不予以治疗 约1 4病例发生肺结核 治疗不彻底部分病例5个月 5年内可发生肺结核 故治疗必须彻底 结核性胸膜炎治疗的目的是 减轻症状 恢复肺功能 缩短病程 恢复劳动力 减少并发症 提高治愈率 总体上包括病因治疗和局部对症治疗两部分 治疗措施 合理的化学药物治疗和积极胸腔穿刺抽液是结核性胸膜炎的基本治疗 2020 2 28 43 抗结核治疗 必须遵循 早期 联合 规律 适量 全程 的治疗原则 化学药物治疗同肺结核 一般采用异烟肼 INH 利福平 RFP 或利福喷汀 RFT L 吡嗪酰胺 PZA 乙胺丁醇 EMB 联合化疗 部分病例是血行播散性结核病的结果 为了防止机体其他部位 肺内 肺外 残存结核分枝杆菌 全身化疗极为重要 疗程以12个月为宜 强化期2 3个月 4 5种药物 巩固期9 10个月 2 3种药物 治疗期间注意药物的不良反应 经过2 3周治疗一般患者体温可恢复正常 其他结核中毒症状如全身不适 盗汗 纳差 乏力等明显改善 及时和充分的治疗对结核性胸膜炎的痊愈尤为重要 抗结核治疗及时充分 有利于缩短病程和提高治愈率 2020 2 28 44 胸腔穿刺抽液治疗 积极的胸腔穿刺抽液有助于缩短病程 防止胸膜肥厚 促进肺功能的恢复 一般的做法是隔日1次或每周2次胸腔穿刺抽液 直至胸腔积液完全消失 在充分化疗基础上加积极抽液近期治愈率达100 而单纯化疗即使是十分充分的化疗其治愈率也只达80 积极抽液必然减少胸膜肥厚的发生 胸膜肥厚的发生除了与是否积极抽液有关外 还决定于胸腔积液存在的时间和发病后开始治疗时间 病程长 胸腔积液存在时间过久 胸膜肥厚发生率必然增高 2020 2 28 45 胸腔穿刺抽液治疗 抽吸胸腔积液须准确定位 以免因抽液造成损伤性气胸 需注意抽液速度需缓慢 抽液量视积液的多少和患者对抽液的适应程度而定 一般每次抽液以不超过1500ml为宜 抽液时需避免发生胸膜休克 一旦患者出现烦躁 面色苍白 出汗 血压降低等不适反应 应立即停止抽液 取平卧位 轻者休息片刻即可恢复 个别患者需肌肉注射或静脉注射地塞米松5 10mg后即可缓解 2020 2 28 46 糖皮质激素治疗 适应征 重 大 多 粟粒 结脑目的 减轻炎症 改善症状 加速吸收 减少粘连原则及方法 泼尼松或泼尼松龙25 30mg d 分3次口服逐渐减量 总疗程4 6周 2020 2 28 47 糖皮质激素治疗 肾上腺皮质激素不作为常规使用的原因 肾上腺皮质激素对结核性胸膜炎的主要有益效应 经积极化疗和积极抽吸胸腔积液都能达到 部分病例在停用肾上腺皮质激素时 体温或胸腔积液有反跳现象使病程迁延 尚无肯定的防止胸膜增厚作用 合理化疗加上积极胸腔穿刺抽液已经能有效防止胸膜增厚 2020 2 28 48 糖皮质激素治疗 由于肾上腺皮质激素有促进胸腔积液吸收 减轻结核病中毒症状 缩短病程作用 故肾上腺皮质激素可予以早期应用 下述结核性胸膜炎可使用肾上腺皮质激素 大量胸腔积液临床症状特别严重病例 多发性浆液膜炎病例 并发血行播散型肺结核病例 不易穿刺的胸腔积液病例 如叶间积液 一般开始用泼尼松30 40mg d 每日1次 晨顿服 胸腔积液明显吸收后逐渐减量 每周逐渐减量 减少5 10mg 一般4 6周停药 减药太快或用药时间太短 容易产生胸腔积液或结核毒性症状的反跳 2020 2 28 49 叶间胸膜炎的治疗 叶间胸膜炎胸腔穿刺抽液困难 在合理化疗下加用肾上腺皮质激素 用法同渗出性胸膜炎 如能B超定位 尽量抽尽液体 经积极治疗仍不能吸收者可考虑手术治疗 2020 2 28 50 疾病预后 结核性胸膜炎经过抗结核及抽胸水治疗 可治愈 同时应注意30 五年内可出现肺结核 须坚持全程 规律的抗结核治疗 否则还可能会复发 反复复发的结核性胸膜炎如疗效不佳 持续胸痛时要警惕胸膜癌变的可能 2020 2 28 51 疾病护理 一 避风寒 慎起居 怡情志 戒烟酒 不恣食生冷 二 有发热时 要给予退热治疗 观察胸痛与咳嗽 呼吸的关系 若咳嗽 呼吸时胸痛加剧 则避免过多侧转翻身 增加痛苦 大量积液 呼吸困难者 取半卧位 酌情给氧 三 有胸腔积液要及时抽