凝血与抗凝（执业药师培训）课件

1 血液凝固 促凝药与抗凝药 中南大学湘雅医院药剂科尹桃 2 凝血的生理过程促凝血药 止血药 抗凝药抗血小板药物止血药的合理使用 主要内容 3 血液流动性 血液存在着凝血和抗凝血 纤溶和抗纤溶两个对立 统一的机制 二者保持动态平衡 共同维持血液的流动性 4 血液凝固 血液凝固通过内源性和外源性 如血管损伤 两种类型的原因而启动 此过程需多种凝血因子参加 最终生成纤维蛋白 并网罗血小板而形成血凝块 5 血液凝固和生理性止血 血液凝固 血液由流动的液态变成不能流动的凝胶状态的过程生理性止血 机体正常状况下小血管破损引起的出血几分钟内自行停止的过程 6 生理性止血过程 1 受损局部血管收缩2 血小板聚集形成血小板栓3 血液凝固形成牢固止血栓 7 生理性止血的3个过程 8 按国际命名法编号的凝血因子编号同义名因子 纤维蛋白原 fibrinogen 因子 凝血酶原 prothrombin 因子 组织凝血激素 tissuethromboplastin 因子 Ca2 因子 前加速素 proaccelerin 因子 前转变素 proconvertin 因子 抗血友病因子 antihemophilicfactor AHF 因子 血浆凝血激酶 plasmathromboplastincomponent PTC 因子 Stuart Prower因子因子 血浆凝血激酶前质 plasmathromboplastinantecedent PTA 因子 接触因子 contactfactor 因子 纤维蛋白稳定因子 fibrin stabilizingfactor 9 凝血过程的三个基本步骤 1 凝血酶原激活物的形成2 凝血酶原 凝血酶 a 3 纤维蛋白原 纤维蛋白 血细胞 可溶性 血凝块 10 按启动方式 形成凝血酶原激活物的过程 不同可分 1 内源性凝血由 因子启动 2 外源性凝血由组织因子 启动 11 凝血与纤溶 12 止血药 促凝血药 指能加速血液凝固或降低毛细血管通透性 使出血停止的药物 13 影响止血的因素 血管的作用血小板因素血液凝固机制纤溶系统 14 止血药的分类 依据作用位点 血管收缩 出血减慢 血小板聚集 凝血系统启动 纤溶系统启动 血小板血栓 二期止血栓 止血栓溶解 1 2 3 4 出血减慢 1 15 常用止血药分类 1 作用于血管壁的止血药物如 安络血 垂体后叶素2 作用于血小板的止血药物如 止血敏 新凝灵3 作用于凝血过程的止血药物如 凝血酶 凝血酶原复合物 血凝酶4 抗纤维蛋白溶解的止血药物如 6 氨基己酸 氨甲苯酸 氨甲环酸 抑肽酶5 其他止血用药 局部用药 明胶海绵等 中成药 16 卡巴克络 安络血 肾上腺色腙 1 降低毛细血管的通透性2 增加毛细血管对损伤的抵抗力3 增进断裂毛细血管断端的回缩而止血用于毛细血管通透性增加而引起的出血如特发性紫癜 视网膜出血 鼻出血 咯血等 主要用于内科性出血 口服 肌注 静注 静滴 酚磺乙胺 止血敏 增强毛细血管抵抗力 降低毛细血管通透性 减少血液渗出 增加血液中血小板的数量 促进血小板释放凝血活性物质 预防和治疗外科手术出血 血小板减少性紫癜引起的出血 肌注 静注 静滴 1 作用于血管的药物 17 垂体后叶素 由猪 牛 羊等动物的脑垂体中提取 含催产素和抗利尿素作用机理 催产素使子宫平滑肌收缩 可应用于产后出血抗利尿素 加压素 直接收缩血管平滑肌 可减少肺静脉 门静脉的血流量适应症 1产后大出血 2肺血管破裂出血 3肝硬化食道 胃底静脉曲张破裂出血如出现心悸 胸闷 腹痛症状 过敏性休克 应立即停药 收缩血管 可使血压升高 禁用于高血压病 冠心病 心衰 肺心病者肌注 静注 静滴 去氨加压素 赖氨加压素 人工合成的加压素 18 酚磺乙胺 止血敏 除了降低毛细血管通透性 减少血液渗出外 还能增加血液中血小板的数量 促进血小板释放凝血活性物质 预防和治疗外科手术出血 血小板减少性紫癜引起的出血 醋甘氨酸乙二胺 新凝灵 促进血小板释放活性物质 增强血小板的聚集性和粘附性适应症 用于消化道出血 呼吸道出血 妇科病出血 眼鼻出血等 肌注 静注 静滴 2 作用于血小板的药物 19 重组人血小板生成素 特比澳 刺激巨核细胞增殖生长 从而促进体内血小板的生成 升高血小板数目 用于治疗恶性肿瘤化疗后所致的血小板减少症 皮下注射 血小板悬液 糖皮质激素 用于免疫性血小板减少症 20 维生素K 维生素K是肝脏合成凝血酶原 因子 的必需物质 天然的K1 K2是脂溶性的 其吸收有赖于胆汁的正常分泌 还参与因子 的合成 用于阻塞性黄疸 疸瘘 慢性腹泻 广泛肠切除所致肠吸收功能不良患者 K3水溶性口服 肌注 3 作用于凝血过程的药物 21 血凝酶 巴曲酶 巴曲亭 立止血 从巴西矛头蛇的毒液中分离 精制 糖蛋白 具有类凝血酶样作用和类凝血激酶样作用 类凝血酶样作用能促进出血部位 血管破损部位 的血小板聚集 释放一系列凝血因子 促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白 单体 其凝血激酶作用是激活 因子 加速凝血酶的生成 促进凝血过程 在完整无损的血管内无促进血小板聚集的作用 用于各类外科手术的止血 22 血凝酶 巴曲亭 立止血 原料来源 巴西矛头蝮蛇蛇毒两种成分 巴西矛头蝮蛇巴曲酶磷脂依赖性 因子激活物 作用环节 激活凝血因子X促进纤维蛋白原向纤维蛋白单体 转化适应症 各种手术的出渗血 23 外源性 内源性 Ca2 a a Ca2 a Ca2 磷脂 a 组织损伤释放 凝血酶原 凝血酶 Ca2 磷脂 纤维蛋白原 难溶性纤维蛋白 a 凝血酶原复合物生成阶段 凝血酶生成阶段 纤维蛋白生成阶段 胶原 HMWK 矛头蝮蛇巴曲酶 FXA 磷脂 在血管破损处形成红色血栓达到止血 8 正常血液凝固过程 瀑布学说 纤维蛋白 单体 纤维蛋白 单体 脱A肽 脱B肽 可溶性纤维蛋白 多聚体 胶原 HMWK 24 血凝酶 巴曲亭 立芷雪 作用特点 血凝酶两个成分从两个环节促进和加速正常的血液凝固过程 在正常的血管系统中由于没有磷脂的暴露 所以不会发挥作用 没有形成血栓的风险 血凝酶是一个既能够促进出血部位止血又不会在正常血管中形成血栓的安全高效的止血药 25 血凝酶 巴曲亭 立芷雪 作用特点 起效迅速 在静脉注射的时候5 10分钟起效 20 30分钟达到峰值 持续性好 肌肉注射时30分钟起效 药效持续24小时 应用广泛 术前术中应用可以减少术中出渗血 术后应用可以减少术后渗血 使用方便 全身应用 静脉注射 肌肉注射 皮下注射 局部使用 浸润注射 局部湿敷 引流管冲洗 26 凝血酶 作用机理 直接使纤维蛋白原转化成纤维蛋白 形成稳定的凝血块 适应症 外用局部止血药 用于局部止血和消化道止血 粉剂 局部外用或口服 27 凝血酶原复合物 组成成分 含凝血因子 及少量其它血浆蛋白 另含肝素及适量枸椽酸钠 氯化钠 作用机理 激活凝血酶原生成凝血酶 临床应用 主要用于预防和治疗因凝血因子缺乏导致的出血 血友病等 用于逆转抗凝剂 如香豆素类 茚满二酮等 诱导的出血 急性肝坏死 肝硬化等所致出血的防治静滴 用前新鲜配制 28 鱼精蛋白 作用机理 能与肝素结合 使失去抗血凝能力 临床应用 用于因肝素过量而引起的出血 以及自发性出血如咯血等 静注 用量应与所用肝素相当 1mg硫酸鱼精蛋白可中和100IU肝素 但一次不超过50mg 静滴 抗自发性出血 人凝血因子 抗甲种血友病因子 直接补充机体缺乏的凝血因子 29 氨基已酸 氨甲苯酸 氨甲环酸 抑肽酶 4 作用于纤溶过程的药物 30 抗纤溶的作用机理 纤维蛋白 原 降解产物 氨基己酸氨甲环酸氨甲苯酸抑肽酶 31 氨基已酸 氨甲苯酸 抑制纤维蛋白溶酶原转化为纤维蛋白溶酶 从而抑制纤维蛋白的溶解 用于纤溶性出血 如脑 肺 子宫 甲状腺 肾上腺等外伤或手术出血 用量过大过久 可引起血栓形成 32 抑肽酶 抑胰肽酶 胰蛋白酶抑制剂 由牛肺 腮腺或胰腺提取作用机理 为多肽酶类抗纤溶酶制剂 拮抗纤溶酶 保护血小板功能适应症 用于创伤或手术后局部及全身纤溶亢进性出血 DIC引起的继发性纤溶亢进 尿路手术后出血及减少心脏外科手术后渗血注意事项 个别病例出现急性过敏反应 休克甚至死亡 33 局部用药 吸收性明胶海绵 氧化纤维素 醛基纤维素 纤维蛋白胶中成药 云南白药 5 其他止血药物 34 通过影响凝血过程的不同环节而阻止血液凝固的药物 根据作用环节分为2类阻止纤维蛋白形成 肝素 香豆类促进纤维蛋白溶解 链激酶 尿激酶 抗凝药 35 抗凝药的作用位点 1 与钙离子络合2 激活抗凝血酶III3 拮抗维生素K4 激活纤溶酶5 降解纤维蛋白原及纤维蛋白 36 枸橼酸钠 柠檬酸钠 可与血中钙离子形成难以解离的络合物 使血中游离钙离子减少 而阻止血液凝固 仅用于体外抗凝血 如输血时预防血凝 大量输入含有本品的血液时 应注射适量钙剂 预防低钙血症 1 络合钙离子的药物 37 肝素 是一种酸性粘多糖 主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生 存在于机体大多数组织中 在肝 肺 心和肌组织中更为丰富 最初来自动物肝脏 故名肝素 现多由猪 牛 羊肠黏膜或猪 牛肺中提得 肝素在体内和体外都具有抗凝作用 肝素抗凝的主要机制在于激活血浆中的一些抗凝蛋白 如抗凝血酶 AT 抗凝血酶 可与许多凝血因子结合 并抑制这些因子的活性 因此影响凝血过程的许多环节 1 灭活因子 因子 因子 因子 因子 因子 2 络合凝血酶原 3 中和组织凝血活素 2 抗凝血酶 的药物 38 天然肝素是一种分子量不均一的混合物 分子量为2000 35000不等 这种不均一是生物合成过程有差异所致 不同分子量肝素的生物作用也不完全相同 一般将分子量在7000以下肝素称为低分子量肝素 低分子量肝素是由肝素经酶学或化学方法解聚而成 只与抗凝血酶 结合 而分子量较大的肝素除了能与抗凝血酶 结合外 还能与血小板结合 激活或抑制血小板的聚集与释放 由于分子量较大的肝素抗凝作用的环节较多 作用较为复杂 易引起出血倾向 而低分子时肝素具有半衰期较长 抗凝效果好和引起出血倾向少等优点 因而更适于作为外源性抗凝剂 39 肝素的临床应用 1 防治血栓形成和栓塞 如深部静脉血栓 心肌梗死 肺栓塞 术后血栓形成等 2 治疗各种原因引起的弥散性血管内凝血 DIC 3 其他体内外抗凝 如心导管检查 心脏手术体外循环 血液透析等 给药过量时 可用鱼精蛋白拮抗 1mg硫酸鱼精蛋白可中和100IU本品 40 华法林 香豆素类口服抗凝血药 化学结构与维生素K相似 抗凝血作用机制是竞争性拮抗维生素K的作用 从而导致 的合成与活化障碍 抑制血液凝固 用于防治血栓栓塞性疾病 如治疗血栓栓塞性静脉炎 心肌梗死的辅助治疗 主要不良反应为出血 需监测凝血酶原时间 至少是正常值的25 40 25 30秒 3 拮抗维生素K的药物 41 链激酶 尿激酶 阿替普酶 瑞替普酶 东菱抗栓酶 促进纤溶酶原变成纤溶酶 溶解纤维蛋白 溶解血栓 治疗血栓栓塞性疾病 如心肌梗死 肺栓塞 脑血管栓塞等 4 激活纤溶酶的药物 42 去纤酶 降纤酶 直接溶解纤维蛋白 治疗血栓栓塞性疾病 如心肌梗死 肺栓塞 脑血管栓塞等 蚓激酶 含有纤维蛋白溶酶原激活物和纤维蛋白溶酶 用于缺血性脑血管病中纤维蛋白原增高及血小板聚集率增高的患者 5 溶解纤维蛋白的药物 43 血小板除了参与止血功能以外 还参与炎症反应 血管通透性或张力改变等 在动脉硬化的发病 血栓形成过程中均起重要作用 血小板的聚集分为2个阶段 第一相聚集 第二相聚集 聚集及释放过程受二磷酸腺苷 ADP 5 HT 组胺 PG TXA2和PGI2 等介质的调节 抗血小板药物 新编药物学 中抗凝药与抗血小板药分开 44 阿司匹林 作用于前列腺素 PG 环节 使TXA2合成减少 血小板内含有大量的PG的前体花生四烯酸 AA PGI2 TXA2的平衡 用于缺血性心肌病 预防心肌梗死 预防脑梗塞和脑中风 双嘧达莫 具有抗血栓形成和扩张冠脉作用 用于血栓栓塞性疾病及缺血性心脏病 塞氯匹定 氯吡格雷 对二磷酸腺苷 ADP 介导的血小板聚集有强烈的抑制作用 用于预防和治疗血小板高聚集引起的心 脑及其他动脉循环障碍疾病 如脑梗塞 心肌梗死等 注意监测血常规 45 替罗非班 血小板受体GP b a高选择性抑制剂 阻止 因子 纤维蛋白原与血小板结合 阻止血小板聚集 粘附等活化反应 用于急性冠脉综合症 不稳定性心绞痛 可以减少急性冠脉综合征和冠脉内介入治疗后冠心病事件的发生率 奥扎格雷 可抑制TXA2的合成 具有抗血小板聚集和解除血管痉挛的作用 用于脑缺血症状的改善 曲克芦丁 维脑路通 能抑制血小板的聚集 防止血栓形成 还能够降低毛细血管通透性 防止血管通透性升高引起的水肿 用于脑血栓形成和脑栓塞引起的偏瘫 失语等 46 西洛他唑 扩张血管 抑制二磷酸腺苷 ADP TXA2引起的血小板聚集 用于慢性动脉闭塞症引起的溃疡 疼痛 冷感和间歇性跛行等缺血性症状 沙格雷酯 5 HT受体拮抗剂 能抑制由5 HT介导的血小板聚集 减少血小板内5 HT的释放 用于改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡 疼痛 冷感和间歇性跛行等缺血性症状 47 促凝血药 增强毛细血管抵抗力增加血小板数量促进纤维蛋白形成 生成 补充 释放凝血因子 直接发挥凝血因子的作用 抑制纤维蛋白溶解抗凝药 阻止纤维蛋白形成 灭活凝血因子 阻碍凝血因子的活化 促进纤维蛋白溶解抗血小板药物 抑制血小板聚集 抑制血小板的释放反应 抑制血小板对介质的反应 48 止血药物应用原则 掌握药理 针对病理 合理配伍国内曾报道 体外循环后用6 氨基已酸 引起高凝状态 前列腺术后用抗纤溶药物 肺栓塞发生率增加 消化道出血使用抗纤溶药引起脑梗塞 当前无针对性误用抗纤溶药的情况仍较为