小肠疾病及检查手段课件

小肠疾病及其检查手段 上海第二医科大学附属瑞金医院消化科钟捷吴云林 小肠疾病诊治现状 小肠疾病的整体诊治水平正在提高临床医师的认知水平的提高小肠疾病的发生率在上升小肠疾病的检查手段在发展各科间的协作在加强 小肠疾病诊治现状 续 小肠疾病的整体诊治水平尚待进一步提高检查时机的掌握检查手段的完整性各种检查手段结果的比较与选择新技术的引入 应用与普及 小肠疾病的整体发病率 占整个消化疾病疾病的小部分1 100 300小肠出血占总GI出血的3 5 小肠肿瘤占整个GI肿瘤的1 2 小肠疾病的症状学分析 224例小肠疾病症状分析 1971 1996 广州 腹痛58 腹部肿块18 发热17 出血12 其他 腹泻 贫血 消瘦 梗阻 穿孔等 詹俊等 中华内科杂志 2000 39 9 243 小肠疾病的病因学 血管性病变小肠肿瘤憩室病变炎症 免疫性疾病 Crohn s病 血管炎 Behcet病 其他 NSAIDs肠病 肠系膜血管栓塞 小肠疾病的病因学 续 血管性病变 血管发育不良 Dieulafoy病 多发性A V扩张 门脉高压性肠病 血管瘤 主动脉小肠瘘小肠肿瘤 十二指肠乳头周围 平滑肌 肉 瘤 腺瘤 腺癌 淋巴瘤 类癌 神经纤维瘤 脂肪瘤等 小肠出血的病因学 病名国内国外血管病变8 14 50 70 小肠肿瘤11 60 15 20 良恶性良 恶恶 良部位空 回回 空炎症病变5 7 10 15 憩室病2 3 5 11 其他10 20 10 18 张德中 胃肠病学 2002 7 2 96 小肠疾病的检查手段 一般检查手段生化 肿瘤 免疫 CT MR GI等特殊检查手段 小肠钡灌 99mTc扫描 电子小肠镜 DSA血管造影 胶囊内镜 双气囊小肠镜 FleischerDE GastrointestEndo 2003 56 452 小肠钡灌 Enteroclysis 适应疾病 定位 定性 小肠炎症性疾病 Crohn s病 小肠肿瘤 平滑肌 腺上皮 憩室性疾病非适应症 血管性病变 小占位性整体阳性率 10 35 沈谋绩2002 7 2 98 回肠肿瘤小肠钡灌检查 99mTc 胶硫 RBC 同位素扫描 对消化道出血性疾病仅有定位价值出血速率 0 1 0 4ml min整体阳性率45 26 78 定位正确率78 41 91 延迟扫描使 定位正确率 不能凭扫描结果来决定手术或介入治疗仅提供出血大致部位的线索 朱端森2002 7 2 99 DSA动脉造影 Angiography 特点不受肠道内容物核积血影响可较精确定位对血管性病变和肿瘤有定位 定性价值 炎症 憩室病变有治疗价值 Zuckermanetal Gastroenterology 2000 118 201 DSA动脉造影 Angiography 出血诊断整体阳性率56 43 87 造影剂外溢率47 25 73 0 5ml min药物动脉造影 并发症 术前忌用全身性止血药物和缩血管药物 LewisBSGastroenterolClinNorAm 2000 29 67 SmallIntestineImagingin3EasySteps 1 IngestingtheM2A Capsule 2 Undergoingtheprocedure 3 Viewingtheresults Clickonimagestoviewmovie TheGiven DiagnosticSystem AmbulatoryDataRecorder onabelt RAPID applicationforimageprocessingandviewing M2A Capsule Clickonimagetoviewmovie M2A CapsuleComponents 1 Opticaldome2 Lensholder3 Lens4 IlluminatingLEDs5 CMOSimage6 Battery7 ASIC ApplicationSpecificIntegratedCircuit transmitterAntennaDimensions Height 11mmWidth 27mmWeight 3 7gr 胶囊内镜 VCE 研发简史 1 1981年 以色列机械工程师GavrielIddan萌发了设想1985年 Iddan发明了用于血管内摄影的微型照相机1993年 Iddan将整个VCE系统确定为三个组成部分 胶囊 信号传输器 信号接受器 记录器和图像处理站 并进行实物开发同期 PaulSwain 英国 率先开发成功 并制造出了体积接近二个火柴合大小的 无绳 内镜 胶囊内镜 VCE 研发简史 2 1996年初 Swain首次成功地接受到了 无绳 内镜从猪胃内发送出的同步图像信号1997年 微芯片研制成功 能量问题解决 1mA 1998年成立的以色列GIVEN GastroIntestinalVideoENdoscopy 影像公司1999年1月成功推出了符合设计者最初构想 并满足临床应用要求的CE M2A 胶囊内镜 VCE 研发简史 3 2000年 美国亚特兰大DDW Swain向与会者展示了应用CE检查动物和人体胃肠道的录像2001年 CE的初步临床试验完成 8月获得美国FDA批准用于小肠疾病的诊断 VCE检查的适应症 不明原因小肠病变 出血 疼痛 不全梗阻 消化吸收不良等 患者某些疑患消化道疾病 但因其他原因无法完成 耐受 配合常规内镜和其他检查患者体检 常规检查 VCE检查的禁忌症 有明显消化道动力异常者 主要是排空迟缓和无蠕动者 不全梗阻及完全梗阻者起搏器或除颤器安装者 检查不合作者 VCE检查原理和特点 1 动态摄影 连续传输单个CE重量为3 7g左右依靠消化道蠕动波向前移行每秒钟拍摄和传输2幅图像 VCE检查原理和特点 2 前视角与普通电子内镜相近 达120 140 CE在近8小时中可传输图像约5万幅下载平均时间为2h以上 平均解读时间为60 90minCE通常在吞服后24 48小时之间被排出体外 NormalSmallBowelAnatomy 小肠绒毛 Clickonimagetoviewmovie InflammatoryBowelDisease JejunalCrohn sDisease SmallBowelTumor Smallbowelcarcinoidtumor Clickonimagetoviewmovie Angiodysplasia VCE的临床应用 1CEVS 推进式小肠镜 手术置入于狗小肠内小型标记物的检出率CE对标记物的整体检出率 推进式小肠镜 64 vs37 小肠镜的特异性优于CE 97 vs92 小肠镜所到达的检查范围 小肠镜对病灶检出率的敏感性高于CE 94 vs53 AppleyardMetal Gastroenterology2000 119 1431 VCE的临床应用 2CEVS 推进式小肠镜 意大利多中心的临床研究 65例 常规检查手段 32例病人中5例 15 小肠镜确诊的为9 32例 28 AVM7例 腺癌1例 淋巴瘤1例CE检出病灶21 33例 66 AVM17例 恶性狭窄和炎症性病变各2例作者结论 小肠镜和CE均是非常安全的检查手段 但CE在疾病的诊断率上优于小肠镜 EllCetal Endoscopy2002 34 685 VCE的临床应用 3CEVS 推进式小肠镜 Pennazio研究 25例明确反复不明原因消化道出血史患者先后接受小肠镜和CE检查CE在25例中的诊断正确率为48 12例 在小肠镜检查阴性的12例患者中 经CE检查发现病灶的有7例 58 CE漏诊而小肠镜发现的空肠上段肿瘤1例 PennazioMetal DigestLiverDis2001 33 2 VCE的临床应用 4CEVS 小肠钡剂造影 Costamagna等研究 20例怀疑小肠出血的患者小肠钡剂造影的阳性诊断率为20 4例 而CE的阳性诊断率为45 可疑阳性率和阴性率分别为49 和15 作者认为 CE的病灶检出率 小肠钡剂造影 新的技术 存有不少缺陷 非特性性检出病灶的解释上 还需要更深入的研究 CostamagnaGetal Gastroenterology2002 123 999 关于VCE的评价 1 CE自问世以来 世界上以其检查病人数已达4000人次以上 2003年3月 以原著形式发表的论文达30多篇但真正设计合理 并有与小肠镜 血管造影 小肠钡剂等经典检查手段有完整对比资料的研究却不足1 3 关于VCE的评价 2 CE对小肠病变的整体检出率在45 82 经病理和手术确诊的正确率为35 55 发现病灶 无法明确的可疑诊断率为20 40 未发现任何病灶的阴性率为28 45 关于VCE的评价 3 Fleischer的观点小肠镜与CE作比较在逻辑上有不合理之处研究者忽略了不同检查手段对不同性质病变的检出阳性率问题CE检查结果与Sonde小肠镜和术中小肠镜对整个小肠检查的结果之间相比较 才能从内镜层面上确立CE对小肠黏膜病变的真正检出能力 FleischerD etal GastroentestEndosc2002 56 452 457 关于VCE的评价 4 美国FDA在批准CE临床应用同意书中表明的一个基本态度 CE应作为通过观察小肠黏膜改变而诊断小肠疾病的辅助性检查工具 关于VCE的评价 4 CE有不足 但CE在发展 Norika 清晰度 分辨率能量持久性移动可控性活检可行性图像采集多点性 密集性 发送连贯性大小多样性 双气囊电子小肠镜 Double balloonEnteroscopy 20世纪90年代末 由日本富士写真光机株式会社研发成功 2001开始临床试用日本自治医大医院消化部Yamamoto医师最早使用 目前检查病例数近百人次国内瑞金最先使用 双气囊电子小肠镜 工作原理 套拉式推进内镜长度 2m外径 9mm检查范围 口腔 末端回肠优点 直视 清晰 可控 活检检查时间 30 60分钟病人耐受性 尚好 双气囊电子小肠镜 耐受性 时间性 消毒2条内镜上镜 口腔回肠中段 1 4组小肠 下镜 肛门回肠上段 6 4组小肠 小肠 内镜检查无盲区 瑞金的初步结果 2003 4 7月 30例 怀疑小肠疾病的患者接受检查 5岁 73岁检查对象 不明原因消化道出血20例 腹痛待查5例 腹泻原因待查3例 不完全小肠梗阻2例 瑞金的初步结果 续 上述对象曾接受多项检查史胃肠镜多次小肠钡灌21人次99mTc核素扫描17人次普通推进式小肠镜3人次胶囊内镜6人次 瑞金的初步结果 续 检查范围与时间部位人数时间 min 空回肠交界940 5 12 3回肠中下段1764 3 18 6末端回肠478 8 11 5病人耐受性分析 1 5级 3 8 0 5属于耐受性尚好 检查结果分析 25 30 例病人检出病变 阳性率为83 3 不同症状的病变确诊率消化道出血16 2080 腹痛原因待查3 560 腹泻原因待查1 333 不全小肠梗阻2 2100 消化道出血病因诊断 20例 血管病变4例小肠肿瘤4例克罗恩病2例其他 多发性溃疡1例过敏性紫癜1例肠白塞氏病1例肠结核1例空肠吻合口糜烂1例多发性腺瘤1例空肠息肉1例未发现病变3例 腹痛待查病因诊断 5例 肠道寄生虫病1例屈氏韧带处肠段扭曲伴肠腔狭窄1例十二指肠淤滞症1例空肠黏膜息肉样隆起1例空肠淋巴管扩张症 手术后病理 未检出病变1例 腹泻待查病因诊断 3例 小肠黏膜非特异性炎症1例原发性低丙种球蛋白血症空肠腺瘤1例未检出病变1例 不全小肠梗阻病因诊断 2例 结核性腹膜炎1例 小肠多节段腔外压迫 腹腔镜检查确诊 出血坏死性小肠炎1例血管造影发现肠系膜血管栓塞 初步应用体会 与其他检查手段相比 双气囊小肠镜的优越性 深度 直视 活检对黏膜病变最有价值 黏膜下 腔外仍有意义小肠疾病性质 检查指征 时机对结果有影响未见操作相关的严重并发症改进之处 术中肠镜 Intra OperativeEndoscopy 手术定位协助初步定性确定手术范围多因性病变的确诊 小肠疾病检查手段的选择 在考虑小肠疾病以前 应排除食管 胃 十二指肠和大肠疾病不要 相信 外院的 某些 检查结果在病变的活动期内 把胃镜 大肠镜完成 排除胃 大肠等疾病 小肠疾病检查手段的选择 疾病99Tc钡灌血管造影胶囊内镜小肠镜血管病变 炎症病变 肿瘤性病变 黏膜病变 狭窄性病变 小肠疾病检查手段的总体评价 没有一种检查手段可完全替代其他手段综合应用会使小肠疾病的检出率会更高小肠疾病的诊断手段和模式将发生巨大变化互相取长补短 诊断结论彼此印证 正常空肠 回肠黏膜 空回肠交界处息肉 回肠蛔虫症 回肠管状腺瘤 病理证实 空 回肠