2012年全院三基考试范围.doc

2012年全院三基考试范围一、实用儿科护理1 新生儿黄疸（第三篇 第二章第一节）2 早产儿呼吸暂停（第三篇 第三章第二节）3 小儿腹泻（第四篇 第二章第二节）4 消化道出血（第四篇 第二章第八节）5 支气管肺炎（第四篇 第三章第五节）6 支气管哮喘（第四篇 第三章第十节）（2012年新增）7 先天性心脏病（第四篇 第四章第一节）8 充血性心力衰竭（第四篇 第四章第十一节）9 特发性血小板减少性紫癜（第四篇 第六章第五节）10 化脓性脑膜炎（第四篇 第七章第一节）11 儿童糖尿病（第四篇 第八章第三节）12 过敏性紫癜（第四篇 第九章第一节）13 川崎病（第四篇 第九章第二节）14 肠套叠（第五篇 第一章第二节）15 先天性巨结肠（第五篇 第一章第四节）16 尿道下裂（第五篇 第二章第一节）17 颅脑损伤（第五篇 第四章第二节）18 小儿烧伤（第五篇 第五章第三节）19 法乐四联症（第五篇 第六章第四节）20 昏迷（第六篇 第一章第一节）21 惊厥（第六篇 第一章第二节）22 休克（第六篇 第一章第三节）23 急性呼吸衰竭（第六篇 第一章第四节）24 肾病综合症（第四篇 第五章第二节）（2012年新增）25 中心静脉导管的维护及PICC导管维护及家长宣教（第二篇 第三章第二、三节）（2012年新增）二、急救流程（后有附图）1. 高血钾急救流程2. 小儿惊厥的抢救流程3. 小儿气道异物急救流程4. 小儿休克的急救流程5. 小儿窒息急救流程三、护理工作流程1.输血管理流程（第一篇第四章第十四节）（2012年新增）2.静脉输注钙剂流程（第一篇第四章第十五节）（2012年新增）四、应急预案（后附预案）1. 患儿发生输液反应时的应急程序 2. 患儿发生化疗药/刺激性药物外渗时的应急程序3. 患儿坠床/摔倒时的应急程序 4. 导管意外滑脱应急流程五、2-3年护士增加以下内容（规范性培训资料汇编）1、小儿输液的管理（P34）2、输液不良反应的观察及护理（P38）3、常见急救药物的作用及应用时注意事项（P44）六、4-5年护士增加以下内容（规范性培训资料汇编）1、颅内高压的观察及处理（P57）2、小儿外科疾病的诊治及护理(P66)3、危重患儿的转运(P76)附：2012年全院三基考试范围具体内容新生儿黄疸（第三篇 第二章第一节）新生儿黄疸（neonatal jaundice）又称高胆红素血症，是由于新生儿时期血清胆红素浓度升高而引起皮肤、巩膜等黄染的临床现象。分生理性黄疸及病理性黄疸两大类。严重者未结合胆红素进入脑部可引起胆红素脑病（核黄疸），危及生命或导致中枢神经系统永久性损害而留下智力落后、听力障碍等后遗症。【临床特点】1生理性黄疸 主要由于新生儿肝葡萄糖醛酰转移酶活力不足引起。黄疸一般生后23天开始出现，45天达高峰，1014天消退，早产儿可延迟到34周。血清胆红素足月儿221mol/L（12.9mg/dl），早产儿256.5mol/L（15mg/dl）。一般情况良好，以血中未结合胆红素升高为主。2病理性黄疸 1）一般特点：黄疸出现早，一般在生后24小时内出现。黄疸程度重，血清胆红素足月儿221mol/L（12.9mg/dl），早产儿256.5mol/L（15mg/dl）。黄疸进展快，血清胆红素每日上升85mol/L（5mg/dl）。黄疸持续时间长，足月儿超过2周或早产儿超过4周黄疸仍不退或退而复现。血清结合胆红素26mol/L（1.5mg/dl）。重者可引起胆红素脑病, 又称核黄疸，是由于血中游离未结合胆红素通过血脑屏障引起脑组织的病理性损害。核黄疸一般发生在生后27天，早产儿更易发生。临床分警告期、痉挛期、恢复期、后遗症期。警告期表现：嗜睡、吸吮力减弱、肌张力低下，持续1224小时。痉挛期表现：发热、两眼凝视、肌张力增高、抽搐、两手握拳、双臂伸直内旋、角弓反张，多数因呼吸衰竭或肺出血死亡，持续1248小时。恢复期表现：抽搐减少或消失，恢复吸吮能力，反应好转，此期约持续2周。后遗症期于生后2个月或更晚时出现，表现为手足徐动、眼球运动障碍、听力障碍、牙釉质发育不良、智力障碍等。2）不同病因引起病理性黄疸的特点：（1）胆红素来源增多引起病理性黄疸：以未结合胆红素增高为主。新生儿溶血：a同族免疫性溶血如新生儿ABO或Rh溶血症或其他血型不合溶血。ABO或Rh溶血症往往于生后24小时内出现黄疸，并迅速加重，可有进行性贫血。ABO溶血病可呈轻中度贫血或无明显贫血；Rh溶血病贫血出现早且重，严重者死胎或出生时已有严重贫血、心力衰竭，部分患儿因抗体持续存在，可于生后36周发生晚期贫血。全身水肿，主要见于Rh溶血病；肝脾肿大，髓外造血活跃所致；低血糖，见于重症Rh溶血病大量溶血时造成还原型谷胱苷肽增高刺激胰岛素释放所致；重症者可有皮肤瘀点、瘀斑、肺出血等出血倾向；容易发生核黄疸。血型鉴定母婴Rh或ABO血型不合；血中有致敏红细胞及免疫性抗体，改良直接抗人球蛋白试验阳性，抗体释放试验阳性，游离抗体试验阳性。b红细胞酶缺陷溶血如葡萄糖6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症，往往生理性黄疸持续不退或进行性加重、贫血、易发生核黄疸、高铁血红蛋白还原率下降。c红细胞形态异常如遗传性球形或椭圆形、口形红细胞增多症等。球形红细胞增多症可早期出现溶血性贫血，外周血直径较小的球形红细胞增多，红细胞脆性试验阳性，有家族史。 d血红蛋白病如地中海贫血，可引起胎儿水肿综合征、低色素小细胞性贫血、黄疸、肝脾肿大。体内出血： 头颅血肿、颅内出血、内脏出血等逸至血管外红细胞寿命会缩短而出现黄疸，有相应部位出血的表现。红细胞增多症：常见于宫内缺氧、胎胎输血、脐带结扎延迟等。一般在生后48小时出现黄疸加深，病儿有多血貌或青紫，呼吸暂停，静脉血红细胞61012/L，血红蛋白220g/L，红细胞压积65%。肠肝循环增加：a开奶延迟，吃奶少，大便排出延迟、排出少或不排（如肠闭锁等消化道畸形）使胆红素重吸收增加而出现黄疸。以未结合胆红素升高为主。b母乳性黄疸，见于母乳喂养儿，可能与母乳中葡萄糖醛酸苷酶活性高使胆红素重吸收增加有关。黄疸于生后38天出现，13周达高峰，612周消退，停喂母乳35天黄疸明显减轻或消退，如重新母乳喂养黄疸可稍加重，患儿一般情况良好。其他：VitE缺乏、低锌血症可影响红细胞膜功能；孕母分娩前静滴催产素（5u）和不含电解质的葡萄糖溶液使胎儿处于低渗状态导致红细胞通透性及脆性增加而溶血，母亲有分娩前用药史。以未结合胆红素升高为主。 （2）肝摄取结合胆红素减少：以未结合胆红素升高为主。葡萄糖醛酰转移酶受抑制：家族性、窒息、缺氧、低体温、低血糖、使用水化氯醛、婴儿室应用酚类清洁剂可抑制肝酶活力。患儿有血糖及体温异常、窒息、用药等相应病史，以未结合胆红素升高为主。先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症（Crigler-Najjar综合征）：分两 型。Crigler-Najjar型为葡萄糖醛酰转移酶完全缺乏，常染色体隐性遗传病，多于生后3天内出现明显黄疸，并持续终身，黄疸不能被光疗所控制，需换血再行光疗方能奏效，如不换血大多发生核黄疸，酶诱导剂无效。Crigler-Najjar型为葡萄糖醛酰转移酶部分缺乏，常染色体显性遗传病，酶诱导剂有效，个别发生核黄疸。家族性暂时性新生儿高胆红素血症（Lucey-Driscoll综合征）：为母孕中、后期血清中一种能通过胎盘到达胎儿体内的孕激素抑制了葡萄糖醛酰转移酶所致。有明显家族史，多于生后48小时内出现严重黄疸，如不及时换血可发生核黄疸，生后2周内黄疸逐渐消退。 先天性非溶血性黄疸(Gilbert综合症)：常染色体显性遗传病。肝细胞摄取胆红素功能障碍，也可伴有葡萄糖醛酰转移酶活性部分减低。一般黄疸轻，呈慢性或间歇性。酸中毒、低蛋白血症：影响未结合胆红素与白蛋白结合。血气分析PH值降低或血白蛋白低。药物：磺胺类、水杨酸盐、维生素K3、消炎痛、西地兰与胆红素竞争Y、Z蛋白结合位点；噻嗪类利尿剂可使胆红素与白蛋白分离等。病儿有用药史。其它：甲状腺功能低下、脑垂体功能低下、先天愚型等常伴血胆红素升高或生理性黄疸消退延迟。甲状腺功能低下表现为少哭、喂奶困难、吸吮无力、肌张力低、腹膨大、便秘、生理性黄疸持续不退，血清T3、T4降低，TSH增高。 （3）胆红素排泄障碍：引起结合胆红素增高或混合性高胆红素血症。肝细胞对胆红素的排泄障碍：a新生儿肝炎综合征如TORCH (T 弓形虫, R风疹病毒，C 巨细胞病毒， H 单纯疱疹病毒，O其它如乙肝病毒、梅毒螺旋体、EB病毒等) 感染引起，以巨细胞病毒感染最常见。感染可经胎盘传给胎儿或在通过产道时被感染，常在生后13周或更晚时出现黄疸，粪便色浅或灰白，尿色深黄，可有厌食、呕吐、肝脏肿大、肝功能异常；血清巨细胞病毒、疱疹病毒、风疹病毒、弓形虫IgM抗体阳性；巨细胞病毒（CMV）感染者还可有CMV特异性结构蛋白PP65阳性、尿CMV-DNA阳性；梅毒患儿梅毒螺旋体间接血凝试验（TPHA）及快速血浆反应素试验（RPR）阳性。b先天性代谢缺陷病：如半乳糖血症，患儿进食乳类后出现黄疸、呕吐、体重不增、白内障、低血糖和氨基酸尿，红细胞1-磷酸半乳糖尿苷转移酶活性低，血半乳糖升高。c先天性遗传性疾病如家族性进行性胆汁淤积、先天性非溶血性黄疸（结合胆红素增高型）等。以结合胆红素升高为主。家族性进行性胆汁淤积初为间隙性黄疸，常诱发于感染，以后转变为慢性进行性胆汁淤积，肝硬化。胆管胆红素的排泄障碍：a新生儿先天性胆道闭锁，生后13周出现黄疸并逐渐加重，大便生后不久即呈灰白色，皮肤呈深黄绿色，肝脏明显增大，质硬，大多于3-4个月后发展为胆汁性肝硬化，以结合胆红素增高为主， 腹部B超检查可发现异常。b先天性胆总管囊肿：呈间隙性黄疸、腹部肿块、呕吐、无胆色大便，超声检查可确诊。c胆汁粘稠综合征：严重新生儿溶血病时大量溶血造成胆总管被黏液或浓缩胆汁所阻塞。皮肤呈深黄绿色，大便呈灰白色，尿色深黄，以结合胆红素升高为主。d肝和胆道肿瘤、胆道周围淋巴结病压迫总胆管引起黄疸，以结合胆红素升高为主。腹部B超或CT协助诊断。（4）混合性：如新生儿败血症，感染的病原体或病原体产生毒素破坏红细胞及抑制肝酶活性引起黄疸。常表现为生理性黄疸持续不退或退而复现或进行性加重，有全身中毒症状，有时可见感染灶，早期以未结合胆红素升高为主或两者均高，晚期有的以结合胆红素升高为主，血培养可阳性，白细胞总数、C反应蛋白增高。3辅助检查 （1）血常规：溶血者红细胞和血红蛋白降低（早期新生儿小于145g/L），网织红细胞显著增高（大于6%），有核红细胞增高(大于10/100个白细胞)。 （2）血清总胆红素增高，结合和/或未结合胆红素升高。 【护理评估】1健康史 了解母亲妊娠史（胎次、有无不明原因的流产、早产及死胎、死产史和输血史，妊娠并发症，产前有无感染和羊膜早破）；有无黄疸家族史；患儿的兄、姐有无在新生儿期死亡或者明确有新生儿溶血病；询问父母血型、母婴用药史；了解患儿喂养方式（母乳或人工喂养）、喂养量和大小便颜色、量；了解患儿有无接触樟脑丸、萘；询问黄疸出现时间及动态变化。2症状、体征 评估黄疸程度、范围；有无皮肤黏膜苍白、水肿、肝脾肿大；评估患儿有无心率快等心力衰竭表现及嗜睡、角弓反张、抽搐等核黄疸的表现；检查有无头颅血肿；注意有无脓疱疹、脐部红肿等感染灶；注意大小便颜色及大便次数、量。 3社会、心理 评估家长对黄疸病因、预后、治疗、护理的认识程度；了解家长心理状态。有无认识不足和焦虑。4辅助检查 了解母子血型，血红蛋白、网织红细胞、血清胆红素值尤其是间接胆红素是否升高，抗人球蛋白试验、红细胞抗体释放试验等是否阳性。了解红细胞脆性试验、肝功能检查是否异常。高铁血红蛋白还原率是否小于75%。了解血培养是否阳性、白细胞总数、C反应蛋白是否增高。了解血宫内感染病原学检查结果及腹部B超等检查结果。【常见护理问题】1合作性问题 胆红素脑病2有体液不足的危险 与光照使失水增加有关3皮肤完整性受损 与光照疗法引起结膜炎、皮疹、腹泻致尿布疹有关4有感染的危险 与机体免疫功能低下有关5知识缺乏 家长缺乏黄疸的护理知识 【护理措施】1密切观察病情 （1）观察黄疸的进展和消退情况：监测胆红素值；观察皮肤黄染程度、范围及其变化；注意大小便色泽。肉眼评估黄疸分布与血清胆红素浓度的关系见表3-2-1。表3-2-1 皮肤黄疸分布与血清胆红素浓度的关系黄疸出现的部位血清胆红素mmol/L（mg/dl）值（SD）血清胆红素mmol/L（mg/dl）范围头面部躯干上半部躯干下半部及大腿臂及膝关节以下手、脚100.95.1（5.90.3）152.229.1（8.91.7）201.830.8（11.81.8）256.529.1（15.01.7）256.5（15）73.5135.1（4.37.9）92.3208.6（5.412.2）138.5282.2（8.116.5）189.8312.9（11.118.3）（2）注意有无拒食、嗜睡、肌张力减退等胆红素脑病的早期表现。（3）观察贫血进展情况：严密监测患儿贫血的实验室检查结果。观察患儿面色、呼吸、心率、尿量、水肿、肝脏大小等情况，判断有无心力衰竭。2减少胆红素产生，促进胆红素代谢，预防胆红素脑病。 （1）做好蓝光疗法和换血疗法准备工作与护理工作：具体见蓝光疗法和换血疗法。需做换血疗法者用无菌生理盐水持续湿敷脐带残端保持新鲜，防止脐血管干燥闭合，为脐动脉插管做准备。 （2）遵医嘱给予血浆、白蛋白和肝酶诱导剂：未结合胆红素增高明显者遵医嘱尽早使用血浆、白蛋白以降低胆红素脑病的危险。白蛋白一般稀释至5%静脉输注。溶血症者遵医嘱正确输注丙种球蛋白以抑制溶血。 （3）杜绝一切能加重黄疸、诱发胆红素脑病的因素：避免发生低温、低血糖、窒息、缺氧、酸中毒、感染，避免不恰当使用药物等。做好保暖工作，监测体温，维持体温正常。供给足够的热量和水分，如病情允许及早、足量的喂养，不能进食者由静脉补充液体和热量。监测血糖，及时处理低血糖。监测血气分析、电解质，缺氧时给予吸氧，及时纠正酸中毒。避免使用影响胆红素代谢的药物如磺胺类、消炎痛等。防止感染：加强皮肤、黏膜、脐带、臀部护理，接触患儿前洗手。保持大便通畅，必要时开塞露灌肠，促进胆红素排泄。避免快速输入高渗性药液，以免血脑屏障暂时开放而使胆红素进入脑组织。3减轻心脏负担，防止心力衰竭 （1）保持患儿安静，减少不必要的刺激，各项治疗护理操作尽量集中进行。 （2）白蛋白静脉输注4小时左右，必要时在输注后遵医嘱预防性使用速尿以减轻心脏负荷。 （3）心力衰竭时输液速度5ml/kgh左右。遵医嘱给予利尿剂和洋地黄类药物，并密切观察药物反应，防止中毒。【出院指导】1用药 出院时若黄疸程度较轻，日龄已大，可不必再服用退黄药物。出院时黄疸仍明显，可能需要服用苯巴比妥与尼可刹米联合制剂（酶诱导剂）36天。贫血者强调铁剂的补充。G-6-PD缺陷者，可因某些药物如维生素K3、磺胺类、解热镇痛药及新生霉素等引起溶血和黄疸，乳母和小儿都应避免应用。肝炎综合征病程较长，一般需46个月，出院后常需要服用保肝药，如肝泰乐、胆酸钠等，同时小儿要加强脂溶性维生素A、D、E、K的补充。2复查 疑有核黄疸或已确诊核黄疸，应加强神经系统方面的随访，以便尽早做康复治疗。新生儿溶血病的小儿，一般在生后23个月内每12周复查一次血红蛋白，若血红蛋白降至80g/L以下，应输血以纠正贫血。患肝炎综合征的小儿，应每隔12个月复查肝功能，直至完全康复。3就诊 孩子出现下列情况如小儿黄疸持续时间较长，足月儿大于2周，早产儿大于4周，黄疸消退或减轻后又再出现或加重，更换尿布时发现大便颜色淡黄或发白甚至呈陶土色，尿色变深黄或呈茶色，或者皮肤出现瘀斑、瘀点、大便变黑等，家长要引起重视，及时就诊。4喂养 母乳营养高、吸收快、无菌且含有多种免疫活性物质，即使是新生儿溶血病仍提倡母乳喂养，可按需喂养。若为G-6-PD缺陷者，乳母和小儿忌食蚕豆及其制品。母乳性黄疸，若黄疸较深可暂停或减少母乳喂养，改喂其它乳制品，24天后黄疸会减退，再喂母乳时黄疸再现，但较前为轻且会逐渐消退，所以不必因黄疸而放弃母乳喂养。5促进孩子康复的措施 婴儿和产妇的房间应该空气清新，阳光充足。抱孩子适当户外活动，多晒太阳。保持大便通畅，如大便秘结及时用开塞露灌肠排出大便减少胆红素吸收。由于低温、低血糖会加重黄疸，应避免受寒和饥饿。G-6-PD缺陷者衣服保管时勿放樟脑丸。6溶血症患儿母亲如再次妊娠，需做好产前监测与处理 孕期监测抗体滴度，不断增高者，可采用反复血浆置换术。胎儿水肿，或胎儿Hb低于80g/L，而肺尚未成熟者，可行宫内输血；重症阴性孕妇既往有死胎、流产史，再次妊娠中抗体效价升高，羊水中胆红素增高，且羊水中磷脂酰胆碱/鞘磷脂比值大于2，可提前分娩，减轻胎儿受累。胎儿娩出后及时送新生儿科诊治。早产儿呼吸暂停（第三篇 第三章第二节）呼吸暂停（Apnea）是早产儿常见的临床症状，发病率很高。约4050%的早产儿在新生儿期出现周期性呼吸。有周期性呼吸的早产儿约半数发展为呼吸暂停。这是因为早产儿呼吸中枢发育不成熟，易引起呼吸调节障碍。新生儿呼吸暂停还可由缺氧、体温变化、低血糖、酸中毒等引起。呼吸暂停指一段时间内无呼吸运动，即呼吸停止20秒或更长，多伴有青紫和心率减慢（100次/分）。呼吸暂停是一种严重现象，如不及时处理，长时间缺氧可引起脑损伤甚至死亡。【临床特点】1胎龄越小，发生率越高 孕龄34周的早产儿常有呼吸暂停，多在生后23日内发生。2呼吸暂停 是指呼吸停止20s，同时伴有心率减慢（100次/min）及（或）紫绀、肌张力低下等。1小时内反复发作23次以上呼吸暂停，称为反复发作呼吸暂停。3呼吸暂停按严重程度分为4级 级：有呼吸暂停发作，但能自行恢复；级：需经足底或耳垂等刺激后才能恢复；级：发作时需用氧气鼻前部吹气刺激才能恢复；级：用一般的刺激方法无效，需经皮囊面罩加压给氧才能恢复自主呼吸。4新生儿呼吸暂停可分为原发性和继发性呼吸暂停。原发性呼吸暂停多发生在胎龄34周或出生体重1750g的早产儿。一般发生在出生后27日。患儿除“不成熟”外并无其他疾病征象。继发性呼吸暂停多见于足月儿，但也可发生于早产儿，常继发于低氧血症、中枢神经系统疾患、严重感染、代谢紊乱等，也可因导管吸引反射、环境温度过高、胃食管返流等引起。5心肺监护仪或呼吸心动描记仪可协助发现呼吸暂停。6辅助检查 可有低血糖、血红蛋白下降、低氧、电解质紊乱、食道pH值发生改变等。【护理评估】1健康史 了解患儿胎龄、日龄、体重、分娩史、Apgar评分，有无感染史，有无低血糖、低血钙、败血症、颅内出血、胃食管反流等。2症状、体征 评估呼吸暂停的时间，是否伴有心率减慢、紫绀、肌张力低下等。3社会、心理 评估家长对患儿的关注程度，对康复的信心及家庭经济状况。4辅助检查 了解血糖、血气、电解质、酸碱平衡等辅助检查的结果。【常见护理问题】1不能维持自主呼吸 与呼吸器官及中枢发育不成熟有关2体温不稳定 与体温调节功能差，产热贮备力不足及保温设施使用不当有关3营养失调：低于机体需要量 与摄入不足及消化吸收功能差有关4有感染的危险 与免疫功能不足有关【护理措施】1病情观察 易发生呼吸暂停的患儿，均应严密观察病情变化，监护呼吸和心率，有条件时使用呼吸或心肺监护仪。并定时监测体温、血糖、电解质的变化。2体位 婴儿应平卧，头置中线位，颈部取自然姿势或稍伸直以防止上呼吸道梗阻。3去除诱因根据机体状况予以纠正代谢紊乱、保持正常温度、控制感染等。4促使呼吸恢复呼吸暂停发生时可先用物理刺激，促使呼吸恢复，如拍打足底、面罩加压呼吸、睡水床等。为避免导致早产儿颅内出血，切勿摇晃患儿。反复或长期的呼吸暂停，可选用药物治疗，首选氨茶碱，负荷量5 mg/kg，20分钟内静脉泵输入，12小时后用维持量，每次22.5mg/kg，812小时1次。也可选枸橼酸咖啡因，负荷量20mg/kg，静脉泵输入，12小时后用维持量，每次5mg/kg，每日1次。国内制剂为苯甲酸钠咖啡因，可与胆红素竞争白蛋白，黄疸程度较重的早产儿应该慎用。5持续气道正压呼吸（CPAP）对药物治疗无效的反复发作的呼吸暂停可用鼻塞CPAP，压力34cmH2O。6机械通气对CPAP和药物治疗均无效的患儿，需气管插管行机械通气，呼吸机参数的初调值为：Fi2 0.30.4，PEEP 23 cmH2O，PIP1015 cmH2O，RR1520次/分，吸气时间0.40.5秒。然后根据血气分析调整，维持血氧分压在5080mmHg。【出院指导】1指导家长及时发现呼吸暂停 早产儿的家长应对孩子给予特别的关注，要经常注意孩子的呼吸，当孩子呼吸正常时可见胸廓和腹部上下有节奏的起伏，面色红润；当呼吸暂停发生时，首先发现婴儿胸廓和腹部不动了，继而面色青紫，如果摸脉会发现孩子脉搏细弱，渐渐缓慢甚至停止，此时不要惊慌，只要轻轻拍打婴儿一下，他的呼吸会很快恢复，如果还不恢复呼吸则表明呼吸停止时间过长，或由于奶液吸入引起窒息，此时需要把孩子的头偏向一侧，并给予更强烈的刺激如用力拍打足底，吸出口鼻内奶液，直至到医院由医生进行人工呼吸。2指导家长预防呼吸暂停的发生 早产儿在体温过高或过低时，喂奶后和咽部受到刺激时均易发生呼吸暂停。给早产儿喂奶时必须密切观察，即使未呕吐，少量奶汁返流即可引起呼吸暂停。早产儿若颈部向前弯或气管受压时也易发生呼吸暂停，在护理早产儿时切忌枕头太高，要保持气道通畅。小儿腹泻（第四篇 第二章第二节）腹泻病（diarrheal diseases）是一种多病原多因素引起的消化道疾病，以大便次数增多，大便性状改变为特点，是小儿时期的常见病。多见于2岁的婴幼儿。严重腹泻者除有较重的胃肠道症状外，还伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱和全身中毒症状。【临床特点】1一般症状（1）轻型腹泻：大便次数510次/d，呈黄色或绿色稀水样，食欲减退，伴有轻度的恶心、呕吐、溢乳、腹痛等症状，临床上无明显脱水症状或仅有轻度脱水，体液丢失约50ml/kg。（2）重型腹泻：大便次数10次/d，甚至达数十次。大便水样、量多、少量粘液、腥臭，伴有不规则的发热，并伴呕吐，严重的可吐咖啡样物，体液丢失100120ml/kg，有明显的水和电解质紊乱症状。2水和电解质紊乱症状（1）脱水：根据腹泻的轻重，失水量多少可分为轻、中、重度脱水（见表4-2-1）。由于腹泻时水和电解质两者丧失的比例不同，从而引起体液渗透压的变化，临床上以等渗性脱水最常见。（2）代谢性酸中毒：中、重度脱水多有不同程度的酸中毒，主要表现精神萎靡、嗜睡、呼吸深快、口唇樱桃红色，严重者可意识不清，呼气有酮味。6月龄婴儿呼吸代偿功能差，呼吸节律改变不明显，应加以注意，尤其当pH值下降7.0时，患儿往往有生命危险。（3）低钾血症：当血钾3.5mmol/L时，患儿表现为精神萎靡，四肢无力，腱反射减弱，腹胀，肠鸣音减弱，心音低钝，重者可出现肠麻痹、呼吸肌麻痹、腱反射消失、心脏扩大、心律不齐，而危及生命。（4）低钙、低镁血症：当脱水酸中毒被纠正时，原有佝偻病的患儿，大多有低钙血症，甚至出现手足搐搦等低钙症状。表4-2-1 不同程度的脱水表现轻度中度重度失水量占体重比例精神状态皮肤眼窝和前囟眼泪口腔黏膜尿量休克症状5%（50ml/kg）稍差、略烦躁弹性稍差稍凹陷有略干燥稍减少无5%10%（50100ml/kg）萎靡或烦躁弹性差明显凹陷少干燥明显减少无10%（100120ml/kg）呈重病容，昏睡甚至昏迷 弹性极差深凹陷、眼不能闭合无极干燥极少或无尿有3几种常见不同病原菌所致腹泻的临床特点：（1）轮状病毒肠炎：又称秋季腹泻，多发生于624个月婴幼儿。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状；病初即有呕吐，常先于腹泻；大便次数多、量多、水份多，为黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味；常并发脱水和酸中毒。本病为自限性疾病，病程约38天。（2）致病性大肠杆菌肠炎：大便每日515次，为稀水样带有粘液，无脓血，但有腥味。可伴发热、恶心、呕吐或腹痛。病程1周左右，体弱者病程迁延。（3）鼠伤寒沙门菌肠炎：近年有上升趋势，可占沙门菌感染中的4080。全年均有发生，夏季发病率高，绝大多数患儿为小于2岁的婴幼儿，新生儿和婴儿尤易感染。临床表现多种多样，轻重不一，胃肠型表现为：呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、发热等，大便稀糊状，带有粘液甚至脓血，性状多变，有特殊臭味，易并发脱水、酸中毒。重症可呈菌血症或败血症，可出现局部感染灶，病程常迁延。（4）空肠弯曲菌肠炎：全年均可发病，以79月份多见，可散发或爆发流行，常伴发热，继而腹泻、腹痛、呕吐，大便为水样、粘液或典型菌痢样脓血便。 4辅助检查 （1）大便常规：病毒、非侵袭性细菌性及非感染性腹泻大便无或偶见少量白细胞；侵袭性细菌感染性腹泻大便有较多白细胞或脓细胞、红细胞。（2）大便pH和还原糖测定：乳糖酶缺乏大便PH5.5，还原糖2。（3）血生化检查：可有电解质紊乱。【护理评估】1健康史 询问喂养史，有无饮食不当及肠道内、外感染表现，询问患儿腹泻开始时间，大便次数、颜色、性状、量，有无发热、呕吐、腹胀、腹痛、里急后重等不适。2症状、体征 评估患儿生命体征、脱水程度，有无电解质紊乱，检查肛周皮肤有无发红、破损。3社会、心理 评估家长对疾病的了解程度和紧张、恐惧心理。4辅助检查 了解大便常规、大便致病菌培养、血气分析等化验结果。【护理问题】1体液量不足 与排泄过多及摄入减少有关2腹泻 与肠道内、外感染，饮食不当导致肠道功能紊乱有关3有皮肤完整性受损的危险 与大便次数增多刺激臀部皮肤有关4营养失调：低于机体需要量 与摄入减少及腹泻呕吐丢失营养物质过多有关5知识缺乏 家长缺乏饮食卫生及腹泻患儿护理知识【护理措施】1补充体液，纠正脱水（1）口服补液：适用于轻度脱水及无呕吐、能口服的患儿。世界卫生组织推荐用口服补液盐溶液（oral rehydration salts，ORS溶液）。补液量：累计损失量50ml/kg（轻度脱水）；继续损失量一般可按估计大便量的1/2补给。补液方法：2岁以下患儿每12分钟喂5ml，稍大患儿可用杯少量多次喂，也可随意口服，若出现呕吐，停10分钟后再喂，每25分钟喂5ml。累计损失量于812小时内补完。（2）静脉补液：适用于中度以上脱水和呕吐较重的患儿。迅速建立静脉通道，保证液体按计划输入，对重度脱水伴有周围循环衰竭的患儿必须尽快（3060分钟）补充血容量，补液时按先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾的原则补液，严禁直接静脉推注含钾溶液。密切观察输液速度，准确记录输液量，根据病情调整输液速度，并了解补液后第一次排尿的时间。2合理喂养，调整饮食 腹泻患儿存在消化功能紊乱，应根据病情合理安排饮食，以达到减轻消化道负担的目的。原则上腹泻病人不主张禁食，母乳喂养者，可继续母乳喂养，暂停辅食；人工喂养者应将牛奶稀释或喂以豆制代乳品或发酵奶、去乳糖奶。已断奶者喂以稠粥、面条加一些熟植物油、蔬菜末、精肉末等，少量多餐。腹泻停止后，继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周，以赶上其正常生长发育。3严密观察病情 （1）监测体温变化：体温过高者应采取适当的降温措施，做好口腔及皮肤护理。鼓励患儿增加口服液体的摄入，提供患儿喜爱的饮料，尤其是含钾、钠高的饮料。（2）判断脱水程度：通过观察患儿的神志、精神、皮肤弹性、前囟及眼眶有无凹陷、尿量等临床表现，估计患儿脱水程度。同时观察经过补液后脱水症状是否得到改善。（3）观察代谢性酸中毒：当患儿呼吸深快、精神萎靡、口唇樱红、血pH值下降时积极准备碱性液体，配合医生抢救。（4）观察低钾血症表现：低血钾常发生在输液脱水纠正时，当患儿出现精神萎靡、吃奶乏力、腹胀、肌张力低、呼吸频率不规则等临床表现，及时报告医生，做血生化测定及心电图检查。（5）注意大便的变化：观察记录大便的次数、颜色、性状，若出现脓血便，伴有里急后重的症状，考虑是否有细菌性痢疾的可能，立即送检大便化验，为输液和治疗方案提供可靠的依据。4注意口腔清洁、加强皮肤护理（1）口腔黏膜干燥的患儿，每日至少两次口腔护理，以保持口腔黏膜的湿润和清洁。如口腔黏膜有白色分泌物附着考虑为鹅口疮，可涂制霉菌素甘油。（2）保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换衣裤。每次便后及时更换尿布，用温水冲洗臀部并擦干，保持肛周皮肤清洁、干燥，臀部涂呋锌油或宝婴药膏。（3）严重的尿布疹给予红外线照射臀部，每日二次；或15000高锰酸钾溶液坐浴，每日二次；也可用5%聚维酮碘（PVP-I）溶液外涂，每日12次。5做好消毒隔离，防止交叉感染 做好床边隔离，护理患儿前后要彻底洗手，食具、衣物、尿布应专用。对传染性较强的感染患儿用后的尿布要焚烧。6健康教育（1）评估患儿家长文化程度，对知识的接受能力，选择适当的教育方案，教给家长腹泻的病因及预防方法，讲述调整饮食的目的、方法及步骤，示范配置和服用ORS的方法，示范食具的清洁消毒方法，讲述观察及处理呕吐物和大便的方法。（2）合理喂养，宣传母乳喂养的优点，如何合理调整饮食，双糖酶缺乏者不宜用蔗糖，并暂时停喂含双糖的乳类。（3）急性腹泻患儿出院无需带药，迁延性或慢性腹泻患儿可遵医嘱继续服药，如微生态制剂、思密达、多种维生素、消化酶等，以改善消化功能。告知家长微生态制剂应温水冲服，水温小于37，以免杀伤有关的活菌。思密达最好在空腹时服用（尤其是小婴儿）以免服用该药呕吐误吸入气道，每次至少用3050ml温开水冲服有利于药物更好的覆盖肠黏膜。具体剂量：1岁以下，每日1袋；12岁，每日12袋；2岁以上，每日23袋，每日3次口服。【出院指导】1指导合理喂养 宣传母乳喂养的优点，避免在夏季断奶，按时逐步添加辅食，切忌几种辅食同时添加，防止过食、偏食及饮食结构突然变动。2注意饮食卫生 培养良好的卫生习惯。注意食物新鲜、清洁及食具消毒，避免肠道内感染，教育儿童饭前便后洗手，勤剪指甲。3增强体质 适当户外运动，及早治疗营养不良、佝偻病。4注意气候变化 防止受凉或过热，冬天注意保暖，夏季多喂水。5防止脱水 可选用以下效果较好的口服补液方法：（1）米汤加盐溶液：米汤500ml细盐1.75g，或炒米粉25g细盐1.75g水500ml，煮23分钟。此液体为1/3张，且不含糖，口感好。用法：2040ml/kg，4小时内服完，以后随意口服。（2）糖盐水：饮用水500ml白糖10g细盐1.75g，煮沸后备用，用法用量同上。（3）口服补液盐（ORS）：此液体为2/3张，用于预防脱水时张力过高，可用白开水稀释降低张力。用法：每次腹泻后，2岁以下服50100ml；210岁服100200ml；大于10岁的能喂多少就给多少，也可按4060ml/kg预防脱水，腹泻开始即服用。附：液体疗法一、常用液体1非电解质溶液 常用的非电解质溶液有5%葡萄糖和10%葡萄糖，主要供给水分和部分热量。5葡萄糖溶液为等渗液，10葡萄糖溶液为高渗液，但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，或转变成糖原储存于肝内，没有维持血浆渗透压的作用，故均视为无张力溶液。2电解质溶液 主要用于补充损失的液体、电解质和纠正酸碱失衡。（1）生理盐水（0.9%氯化钠溶液）：为等渗液，常与其他液体混合后使用，Na和Cl含量均为154mmol/L，其Na含量与血浆（142 mmol/L）接近，而Cl则高于血浆（103 mmol/L），故输入过多生理盐水可使血Cl过高而有加重酸中毒的危险。（2）碱性液：用于纠正酸中毒。 碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗儿科代谢性酸中毒的首选药物，1.4%碳酸氢钠为等张液，市售浓度为5。 11.2%乳酸钠：需在有氧的条件下经肝脏代谢产生HCO3而起缓冲作用，显效较慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿或乳酸潴留性酸中毒时不宜使用。1.87%乳酸钠为等张液，市售浓度为11.2。 （3）氯化钾溶液：用于生理需要和钾缺失的补充。市售10氯化钾溶液不能直接静脉注射，必须稀释成0.150.3给予静脉滴注。输注速度过快、浓度过高可发生心肌抑制而死亡。3混合溶液 将几种溶液按一定比例配制成不同的混合液体，以互补不足、方便临床应用。（1）常用的不同混合溶液的组成（见表4-2-2） 表4-2-2 不同混合液的组成 溶液名称张力生理盐水510%葡萄糖等张碱性液21等张含钠液等张201432液2/3张432231液1/2张23111液1/2张1141液1/5张14261液1/3张261（2）几种混合液的简易配制（见表4-2-3）表4-2-3 几种混合液的简易配制 溶液名称510%GS10%NaCl5%NaHCO3432液5002033231液500152411液5002041液50010261液5001016（3）混合溶液配制举例：如配制21等张含钠液90ml，21等张含钠液由2份生理盐水加1份等渗碱性溶液组成，共有3份。每份液体量为90330ml。生理盐水所需量：30260ml；1.4碳酸氢钠所需量30ml（5碳酸氢钠8.4ml加灭菌注射用水21.6ml）。4 ORS溶液 是世界卫生组织1971年推广的，能促进肠内水和钠的最大限度吸收，用于治疗急性腹泻合并脱水。ORS溶液适用于能口服的轻中度脱水患儿，作为补充累积损失量和继续损失量；如要作为补充生理需要量因含钠较高，应稀释后使用。对于呕吐频繁、脱水较重的患儿仍需静脉补液。（1）配方：氯化钠3.5g，枸橼酸钠2.9g，氯化钾1.5g，无水葡萄糖20g，加水到1000ml。其张力为2/3张。这是1985年世界卫生组织与联合国基金会联合通过建议使用的新配方，以枸橼酸钠替代旧配方中的碳酸氢钠。碳酸氢钠容易变质，且味道苦涩；枸橼酸钠性质稳定，味酸甜，便于小儿服用。（2）用法：每次腹泻后，2岁以下患儿服50100ml，210岁患儿服100200ml，10岁以上患儿能喝多少喝多少。也可按4060ml/kg防止脱水，于腹泻开始服用。 （3）注意事项：新生儿、肾功能不全、休克及明显腹胀者不宜应用ORS液。二、补液方法 液体疗法的目的在于纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，以恢复机体的正常生理功能。补液总量包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量。1补充累积损失量 累积损失量即自患病以来丢失的水和电解质的总液量。（1）补液量：根据脱水程度决定补液量。轻度50 ml/kg，中度50100 ml/kg，重度100120 ml/kg，对伴有循环障碍者先用21等张含钠液按20 ml/kg扩容，总量不得超过300 ml，这部分量要算在累积损失量内。婴幼儿按计算结果补2/3量，学龄前及学龄儿童补3/4量。（2）液体种类：根据脱水性质决定补何种液体。低渗性脱水补2/3张含钠液；等渗性脱水补1/2张含钠液；高渗性脱水补1/31/5张含钠液；伴有循环障碍者先用21等张含钠液；不能确定脱水性质时，先按等渗性脱水补充，待检验结果出来后再行调整。（3）补液速度：上述液体于812小时内完成，对伴有循环障碍，需扩充血容量的这部分液体应在3060分钟内快速滴入，以改善肾功能。高渗脱水患儿因神经细胞内液的渗透压较高，钠离子排出较慢，输液速度适当减慢，以免在过多的钠离子尚未排出之前进入神经细胞。（4）纠正酸中毒：一般酸中毒经上述补液后都可纠正，重度酸中毒者需补碱性溶液，待循环改善、酸中毒纠正、见尿后及时补钾。（5）纠正低钾血症：见尿补钾（6小时内），浓度0.3%，持续补钾46天。2补充继续损失量 指补充液体治疗开始后，由于呕吐、腹泻等情况继续丢失的液体量。原则失多少，补多少，一般按1030ml/kg计算，常用1/21/3张含钠液。3补充生理需要量 指补充当日热量、液量及电解质的需要量。以60ml/kg补充，常用1/41/5张含钠液。2、3部分的液体在补液后1216小时内补充，若患儿能吃、不吐，可以采用口服补液。 第二天及以后的补液根据患儿病情而定。消化道出血（第四篇 第二章第八节）消化道出血（gastro-intestinal bleeding）主要表现为呕血和便血。按出血部位分为上消化道出血和下消化道出血两种，前者指食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道及Treitz韧带以上的消化道出血，多为呕血和（或）排柏油样黑便；后者指十二指肠、空肠连接处以下Treitz韧带远端的小肠和大肠出血，大便色泽较鲜红或暗红色或果酱样便，出血量多时血液反流入胃也可引起呕血。【临床特点】1呕血 有恶心感，呕吐物为暗红色或咖啡样，部分凝固，无泡沫但有食物残渣。2便血 柏油样黑便多提示上消化道出血；暗红色便多提示小肠、结肠出血；鲜红色便多来自结肠、乙状结肠、肛门附近。上消化道大量出血时可有鲜红色血便。大便混有粘液或脓血多为肠道炎症性病变。3出血时伴随的全身症状 急性失血量超过全身血容量的1/5、慢性失血量超过全身血容量的1/3时，可显示循环不良和衰竭的症状、体征，如面色苍白，脉搏细弱，血压下降，尿少等。胃、十二指肠球部炎症及溃疡可伴有脐周、上腹部不适、疼痛或反酸、嗳气。肠套叠小儿伴阵发生腹痛，甚至休克等。4辅助检查（1）血常规：约在出血34小时后可出现贫血。（2）粪便潜血（OB）试验：阳性提示每日出血量在510ml以上。（3）纤维内镜检查：能直接观察病变的多少、大小、形态。（4）核素显像检查：特别适用于胃黏膜异位病变的诊断如麦克尔憩室、肠重复畸形。【护理评估】1健康史 详细询问病史，近期进食的药物、食物，大便的颜色、性状。2症状、体征 观察患儿面色，皮肤、黏膜的色泽及精神、神志，评估出血量、出血速度，评估伴随的其他全身症状。3社会、心理评估家长和患儿对本病的认知程度和情绪反应。4辅助检查 了解血象，潜血试验及各项检查结果。【常见护理问题】1外周组织灌注不足 与消化道出血、禁食有关2有窒息的危险 与呕血有关3活动无耐力 与消化道出血、贫血，体力虚弱有关4情绪紧张 与呕血、黑便，担忧疾病预后，害怕做各种检查有关【护理措施】1卧床休息，安慰病人，稳定家属情绪，必要时应用镇静剂，吸氧。2迅速开放二条及以上静脉通道，保证输血、输液通畅，保持水电解质、酸碱平衡。根据医嘱正确应用止血剂，立即抽好血交叉以备输血，若情况紧急做好备皮、皮试等急诊外科术前准备。3呕吐时头偏向一侧或予侧卧位，以免呕吐物吸入，保持呼吸道通畅，及时清理呕吐物，避免由于不良刺激诱发呕吐。4心率呼吸联合监护，评估记录脉搏强度、频率，肢端温度、颜色，外周动脉搏动。监测血压、尿量变化。5观察和记录出血的量、颜色，评估出血部位和出血速度，监测RBC、Hb、HCT的动态变化，警惕休克发生。6出血期间予禁食，出血停止2448小时以后予温凉流质饮食，逐步过渡到正常饮食。7健康教育（1）向患儿及家长解释疾病发生、发展过程及目前的治疗措施。鼓励父母多陪伴患儿，参与护理，减轻父母不安。（2）指导患儿配合完成各项辅助检查及胃肠镜的术前准备。留取标本前勿食含铁制剂的食物，有牙龈出血、鼻出血时不留取标本，以免大便潜血假阳性。【出院指导】1饮食指导避免干、硬、粗纤维及刺激性食物如笋、辣椒等。2保持大便通畅 养成良好的排便习惯，勿用力排便，必要时用开塞露通便。3按医嘱服药，发现呕吐物有血性或咖啡样物、解黑便、血便时及时复诊。4告知当出现口渴、头晕、心慌、出汗、四肢湿冷、恶心、呕吐时要警惕消化道出血的再度发生，应立即到医院诊治。支气管肺炎（第四篇 第三章第五节）支气管肺炎（bronchopneumonia）又称小叶性肺炎，为小儿最常见的肺炎，以婴幼儿多见。是指各种不同病原体所引起的肺部炎症。常因细菌（肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌及大肠杆菌）、病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒）、肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体等引起。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿罗音为特点。【临床特点】1发热 热型不定，多为不规则热，新生儿或重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升。2咳嗽 病初为刺激性干咳，以后有痰，新生儿则表现为口吐白沫。3气促 呼吸频率加快，可达4080次/分，使呼吸和心率的比例自14上升为12左右，点头呼吸，严重者呼气时有呻吟声，鼻翼煽动，三凹征，口周或指端青紫。4肺部可闻及较固定的中、小湿罗音，病灶较大者可出现肺实变体征。5重症肺炎可有循环、消化、神经系统等改变：1）循环系统：可出现心力衰竭、中毒性心肌炎。（1）心力衰竭：突然烦躁不安，面色苍白或紫绀加重。呼吸困难突然加重，频率超过60次/分。心率增快，超过160次/分，心音低钝或奔马律。