低氧性肺动脉高压的诊治进展课件_1

低氧性肺动脉高压的诊治进展 呼吸内科樊莉莉 慢性肺源性心脏病 肺心病 是我国的常见病和多发病 低氧性肺动脉高压 HPH 是发展为肺心病的重要环节 严重程度与其病程和预后密切相关 低氧性肺动脉高压发病机制示意图 低氧 低氧性肺血管收缩 肺血管重建 直接作用 体液因素 低氧等致病因素 低氧性肺动脉高压 离子通道生长因子 VEGFEGF 一氧化氮内皮素 1 endothelin 1 腺苷血管紧张素转换酶 ACE 基因血管内皮生长因子 VEGF 缺氧诱导因子 1 HIF 1 降钙素基因相关肽 CGRP 肾上腺髓质素 Adrenomedullin 尿紧张素 urotensin 目前研究热点 实验室检查 直接测压右心导管或Swan Ganz漂浮导管 肺动脉高压的检测金标准 标准 在吸空气并在海平面水平 静息状态下肺动脉收缩压超过4 00kPa30mmHg 或肺动脉平均压超过2 67kPa20mmHg 缺点创伤性费用高昂不宜在同一患者身上反复使用 X线检查肺动脉扩张是肺动脉高压的影像学征象之一肺动脉段凸出 3mm 肺动脉主支扩大右下肺动脉横径 15mm肺动脉外周血管呈 残根状 是肺动脉高压特征性表现 HRCT肺动脉干直径肺动脉干与降主动脉的比值 多普勒超声检查优点非侵范性有效 目前经胸多普勒超声测量通过呼吸时上腔静脉峰值血流的改变测量颈静脉收缩期血流和舒张期血流速度比值与mPAP显著相关经食道B超可观察主 右肺动脉 呼出NOCOPD患者NO呼出量的所有检测参数 峰值浓度 平台期浓度和静息呼出量与肺动脉压和右心室壁厚度负相关 其他方法心电图检查 心电向量图检查肺功能检查血气分析检查放射性核素检查法 治疗 氧疗长期氧疗 LTOT 能阻止或延缓HPH的发展 改善运动耐力目前尚不明确LTOT是否能改变预后 COPD患者每天14 15小时的氧疗 可在一年内使肺动脉压轻度下降 并在6年内保持PAP稳定夜间吸氧是必要的 在确定长期应用血管扩张剂以前 如有条件 可通过右心导管进行急性药物实验 肺血管阻力下降至少20 心输出量增加或保持不变 肺动脉压降低或不变 体循环血压不能显著下降 扩张血管剂 钙离子拮抗剂硫氮卓酮具有显著的扩张肺血管 降低肺血管阻力和肺动脉压的作用 且对肺血管床的扩张效果明显强于对体循环的作用 艹 硝苯吡啶 nifedipin 对COPD肺动脉高压轻 中度病情稳定者的急性疗效较好 而对重度病情不稳定者的疗效较差 许多观察者均发现硝苯吡啶能迅速降低肺血管阻力和增加心输出量 多数病例中也降低肺动脉压结果不甚一致 尼群地平 nitrendipin 和费乐地平 feflodipin 的长期疗效优于硝苯吡啶 血管紧张素转换酶抑制剂 可减少组织及血中血管紧张素含量 降低肺动脉压 抑制血管平滑肌增殖 慢性心衰患者长期用药能改善症状及运动耐力 RAS抑制剂和拮抗剂 卡托普利 captopril 可使COPD患者的肺动脉压 肺血管阻力降低 心输出量增加 组织释氧增加观察到伴有体循环压力下降 依那普利 enalapril 血管紧张素受体洛沙坦 酚妥拉明 妥拉苏林非选择性阻断剂能一定程度上扩张肺血管其选择性差 从而限制其在临床的应用 受体阻断剂 哌唑嗪选择性节后 受体阻断剂 在COPD患者可以增加心输出量和降低肺动脉压也可使血氧饱和度下降 乌拉地尔 urapidil 新的选择性节后 受体阻断剂 具有较强的肺血管扩张作用 它还减低中枢交感神经张力 抑制压力感受器反射 因此不象其他扩血管药能防止反射性心动过速和心脏指数的增加 从而保持心输出量不变 乌拉地尔可静脉给药 也可口服是一种治疗COPD肺动脉高压很有前途的药物 前列环素 PGE1 作用机制 对血管平滑肌细胞具有舒张作用 通过抑制血管平滑肌的增生对血管重塑有逆转作用 减轻血管内皮的损伤 对血小板聚集的影响 利于内皮素 1的清除 增加骨骼肌对氧的利用 主要用于治疗原发性肺动脉高压 在治疗继发性肺动脉高压 如风湿性疾病引起的肺动脉高压 也有同样的疗效 主要不良反应面部潮红 头痛 颌骨疼痛 腿痛 腹泻 恶心以及静脉注射的相关感染和血栓形成 一般开始泵入几分钟后即出现血液动力学效应 停止泵入30分钟内作用全部消失 静脉使用依前列醇 吸入伊洛前列素 皮下注射UT215 口服贝前列素 内皮素受体拮抗剂内皮素双重受体阻滞剂波生坦 bosentan 口服制剂 使用方便 对肺动脉高压的治疗安全有效 可以有效提高运动耐力和改善血液动力学指标 的患者出现肝毒性 贫血 磷酸酯酶抑制剂西地那非 sildenafil 通过选择性抑制磷酸二酯酶5 使环磷酸鸟苷水平增高 引起血管平滑肌松弛和血管扩张 PAP下降 单独使用长期疗效尚未得到证实 吸入前列环素 NO同时使用时可以增加它们的血液动力学效果 可能造成不可逆的肾损害 是否能长期使用 吸入一氧化氮吸入的NO进入体内后 激活肺血管平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶 使三磷酸鸟苷转化为环磷酸鸟苷增多 从而使肺血管扩张 PAP下降吸入小剂量一氧化氮 10 80ppm 可以降低肺动脉压力 增加氧合指数 心脏指数 而不影响全身动脉血压 由鼻导管混合氧气吸入NO 25ppm 能显著降低RPV 对PaO2和肺功能没有影响 L 精氨酸在体内NO是由L 精氨酸 在NO合成酶作用下 合成而来 故可通过外源性给予L 精氨酸促进内源性NO的生成 目前国外有L 精氨酸片剂和针剂 临床试验尚在进行中 抗凝由于肺血流缓慢 右心功能不全 静脉血流淤滞等 PPH患者常有血栓栓塞的危险 故目前均推荐给予抗凝治疗常用口服药物华法林 一般认为保持国际标准化比值 INR 2 3较为合适 中药汉防己甲素国家药监局批准的治疗硅肺的新药 有抗炎 抗纤维化 调节免疫的作用 可减弱PVR 干预低氧性肺血管重建 抗血小板聚集等作用 降低肺动脉