导管消融治疗房颤进展黄从新

导管消融治疗房颤进展 黄从新 0904南方会议 消融CFAE的效果 CFAE与房颤起源 中央蓝色为DF区 电位较为规整 周边各点电位碎裂 即使消融周边CFAEs 中央的驱动灶仍然存在 Stilesetal JCardiovascElectrophysiol 2008 DF电活动扩布形式多样 1 DF A区 电活动依次向B C D E扩布 电位 碎裂 度逐渐增加 Stilesetal JCardiovascElectrophysiol 2008 DF电活动扩布形式多样 2 DF A区 电活动依次向B C D E扩布 B区较A区规整 C D区电位 碎裂 E区则出现传导阻滞 Stilesetal JCardiovascElectrophysiol 2008 DF电活动扩布形式多样 2 DF A区 电活动依次向B C D E扩布 B C D区较规整 E区则出现传导阻滞 电位 碎裂 Stilesetal JCardiovascElectrophysiol 2008 CFAE本质是激动扩布的结果CFAE的产生与DF有对应关系 但二者在空间上的关系变化多端消融CFAE不一定消除了DF区那种类型的CFAE可以作为房颤消融的靶点需要进一步探讨 消融CFAE实践后的思考 30例 未达PV隔离消融CFAE随访10M 30例复发 重复Ab并标测 29例 97 83根PV标则到局灶驱动其中63根PV 76 初次未干预PV 消融CFAEs后复发的原因 Crawfordetal JIntervCardElectrophysiol 2008 21 27 33 初次消融CFAEs LIPV处未消融 Crawfordetal JIntervCardElectrophysiol 2008 21 27 33 二次手术在LIPV标测到PVP 消融后治疗成功 Crawfordetal JIntervCardElectrophysiol 2008 21 27 33 左图 电传导主导频率 DF 图 红色提示主导频率右图 电传导规整度 RI 变化 电活动由DF区向外扩布过程中 规整度逐渐降低 碎裂 程度增加 形成CFAE kalifaetal Circulation 2006 113 626 633 CFAEs的产生 CFAEs与房颤起源 CFAE是DF区快速电活动扩布的结果房颤的真正起源可能在DF区 电位最 碎裂 的区域不一定是房颤的起源 44例 阵发性25例 持续性19例 24个部位行双极标测 间隔部PV前庭后壁前壁顶部左心耳基底部 79 66 68 67 66 61 61 48 41 14 下壁 CS心耳内 二尖瓣环后壁 Tadaetal JCardiovascElectrophysiol 2008 19 606 612 阵发性与持续性房颤CFAEs分布特点 1 PV前庭 2 后壁 3 前壁 4 顶部 5 间隔部 6 二尖瓣环后部 7 前壁 8 左心耳 Tadaetal JCardiovascElectrophysiol 2008 19 606 612 与阵发性房颤相比 持续性房颤在左心耳以外的部位 CFAE持续时间显著延长与阵发性房颤相比 持续性房颤PV前庭以外的CFAE显著增多持续性房颤CFAE的振幅显著低于阵发性房颤 阵发性与持续性房颤CFAEs分布特性 Tadaetal JCardiovascElectrophysiol 2008 19 606 612 阵发性和持续性房颤CFAE的差别 应用CartoXP分析两类房颤CFAE空间分布的差别16例房颤 平均59 3岁阵发性6例 持续性10例标测部位 左心房前壁 下壁 间隔部及PV Wuetal JCardiovascElectrophysiol 2008 19 897 903 持续性房颤CFAE的数量显著高于阵发性房颤 Wuetal JCardiovascElectrophysiol 2008 19 897 903 阵发性和持续性房颤CFAE的差别 阵发性房颤PV处与其它部位间有显著差异 其它部位间无显著差异 持续性房颤PV处与其它部位间无显著差异 阵发性和持续性房颤CFAE的差别 Wuetal JCardiovascElectrophysiol 2008 19 897 903 阵发性房颤PV处较持续性房颤显著增多 阵发性和持续性房颤CFAE的差别 Wuetal JCardiovascElectrophysiol 2008 19 897 903 阵发性和持续性房颤消融CFAE疗效 成功率90 Poteretal JCardiovascElectrophysiol 2008 19 613 620 67例 阵发性42例 持续性25例 消融CFAE时20 AF终止 随访一年 成功率68 消融CFAE时80 AF终止 提示 与阵发性房颤比 持续性房颤CFAE显著增多持续性房颤肺静脉处CFAE相对少 心房的CFAE相对多 可能是心房重构程度加重所致消融CFAE可提高对持续性房颤的成功率 但消融的关键部位可能是DF 不同消融术式的比较研究 房颤靶点的变更 右心房 左心房 肺静脉 左心房 左 右心房 神经节丛 针对肺静脉起源的消融方法 LUPV LLPV RUPV RLPV ICV SCV LUPV LLPV RUPV RLPV ICV SCV LUPV LLPV RUPV RLPV ICV SCV SegmentalPVI CircumferentialLAPVIsolation CircumferentialLA linealAblation Successrate incl re ablation 90 inPAFand70to80 inpermanentAFComplicationrate 2 inexperienced highvolumecenters 肺静脉隔离的必要性 77例持续性房颤 23例 54例 CFAEs消融 CFAEs消融 PVI 随访13 10月 2 9 成功 22 41 成功 Estneretal EUROPACE 2008 8 肺静脉外的异位兴奋灶 主要位于左房后壁 界嵴 冠状静脉窦口 SVC 右心房游离壁 右心耳等 针对肺静脉和肺静脉前庭的消融策略是大多数消融术式的基石以肺静脉为靶点消融 必须实现完全电隔离 证实达到传出和 或传入阻滞必须仔细确认肺静脉开口部位 防止肺静脉内消融对于长期持续性房颤 仅行肺静脉口部隔离是不够的对于肺静脉以外的起源点的消融应引起高度重视 PV隔离实践后的思考 针对基质的消融策略 CFAEsablation Ganglionplexablation Stepwiseablation 消融步骤增加 成功率逐步提高 144例长期持续性房颤至少使用 2种AAD维持窦律失败AF持续 1年随机分成三组CPVA环肺静脉消融47例PVAI肺静脉前庭隔离48例CFAEs PVAI 先消融CFAE 49例若不能终止房颤 则加做PVAI ElayiCS HeartRhythm 2008 5 1658 1664 术中 单纯CFAE消融未能终止房颤随访16月成功率首次消融CPVA11 PVAI40 CFAEs PVAI61 再次或加抗心律失常药物CPVA28 PVAI83 CFAEs PVAI94 ElayiCS HeartRhythm 2008 5 1658 1664 术后随访16月 CFAE PVAI PVAI CPVA PVAI优于CPVA单纯CFAE消融未能终止房颤CFAE PVAI最优 ElayiCS HeartRhythm 2008 5 1658 1664 结论 导管消融与药物治疗比较研究 Sinusrhythmcanbemaintainedlongterminthemajorityofpatientswithchronicatrialfibrillationbymeansofcircumferentialpulmonary veinablationindependentlyoftheeffectsofantiarrhythmic drugtherapy cardioversion orboth Themaintenanceofsinusrhythmisassociatedwithasignificantdecreaseinboththeseverityofsymptomsandtheleftatrialdiameter 大部分慢性房颤患者经环肺静脉消融后 可长期维持窦性心律 而不需要使用抗心律失常药物和 或电复律 维持窦性心律可显著减轻症状和减小左房内径 消融与药物的比较 OralH PapponeC NEnglJMed2006 354 934 941 PVIisafeasiblefirstlineapproachforthetreatmentofselectedpatientswithsymptomaticAF AblationtocureAFmaybecomethetreatmentoffirstchoiceinappropriatelyselectedpatientswithAF NataleA JAMA 2005 293 2634 2640 消融与药物的比较 肺静脉电隔离可作为部分有症状房颤患者的一线治疗方法对于适当的房颤患者 消融治疗可作为首选方法 A4研究 112例PAF 均服用至少1种AAD治疗无效平均年龄 51 1 11 1 岁随机分为导管消融组 n 53 和AAD组 n 59 导管消融组可接受 3次的消融 均进行肺静脉隔离 并由术者根据情况决定是否行肺静脉外消融AAD组使用的药物包括胺碘酮 奎尼丁 丙吡胺 氟卡尼 普罗帕酮 西苯唑啉 多非利特及索他洛尔等术后91天 365天随访 JaisP Circulation 2008 118 2498 2505 A4研究 导管消融比AAD显著减少房颤发生 JaisP Circulation 2008 118 2498 2505 对运动耐量的影响 经导管消融治疗房颤可改善患者运动耐量 结论经导管射频消融治疗房颤在维持窦性心律 提高生活质量 改善运动耐量等方面明显优于药物治疗 A4研究 导管研制 多极标测 消融导管 多极消融导管 左 全貌 右 前端消融电极部分 该导管前端为十级环形电极 具有较好的柔韧性 可帖靠于肺静脉前庭放电 尤其对于普通导管难以到位的右下肺静脉有较大帮助 LucasV A etal Heartrhythm2008 5 1635 1642 体外研究 可形成连续消融径线 多极标测 消融导管 LucasV A etal Heartrhythm2008 5 1635 1642 消融右下肺静脉前庭 多极标测 消融导管 LucasV A etal Heartrhythm2008 5 1635 1642 98例患者阵发性及持续性房颤消融369根肺静脉所有靶肺静脉消融后PVP消失手术时间 84 29min X线 18 8min随访6月 成功率83 无手术相关并发症 LucasV A etal Heartrhythm2008 5 1635 1642 多极标测 消融导管 一管二用 使用方便 避免频繁更换导管成功率高 并发症少手术时间短 曝光时间少 多极标测 消融导管 结论 ThecircumferentialPVapproachtoablationcanbesafelyperformedinmostpatientswitheitherparoxysmalorchronicAF withhighsuccessratesthataremaintainedoverthelongterm 环肺静脉消融可安全地应用于大多数阵发性和慢性房颤患者 具有较高的远期成功率 PapponeC SantinelliV AmJCardiol 2005 96 59L 64L 消融带来的益处 Themaintenanceofsinusrhythmaftercircumferentialpulmonary veinablationwasassociatedwithadecreaseinthediameteroftheleftatrium animprovementintheleftventricularejectionfraction andareductionintheseverityofsymptoms环肺静脉消融除了可维持窦律外 还可减小左房内径 提高左室射血分数 减轻症状 消融带来的益处 OralH PapponeC NEnglJMed2006 354 934 941 成功率与复发率 中国 77 1 22 9 基于6435例资料 消融术式发展趋势 中国 基于