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转载 犬椎间盘突出症的诊断与治疗 作者 刘云 转载犬椎间盘突出症的诊断与治疗 作者:刘云张雷 2011年09月20日 转贴自中国兽医杂志 文章录入cnvet 椎间盘疾病是一种由未知原因引起的椎间盘变形性变化表现为椎间盘突出或盘组织进入椎管压迫脊髓或脊神经根。如果椎间盘的髓核或者纤维环突出到椎管内脊髓就会受到物理性压迫引起受压处乃至尾侧的神经障碍这种病症被称为椎间盘突出症。椎间盘疾病可见于各种品种的犬其中腊肠犬发病率最高4560考克斯班尼犬、贵妇犬和北京犬发病率次之 德国牧羊犬和杂种犬也会患椎间盘疾病。已经证实发病率与性别无关。椎间盘突出的易发位置一般在胸腰区的T12 - T13和T13 - L1 之间或颈区的C2 - C3和C3 - C4之间。在所有的椎间盘疾病中椎间盘突出症的发病率最高。下面就犬椎间盘突出症的发病机理、临床症状、诊断及治疗方法概述如下。 1 发病机理 椎间盘突出症的原因是椎间盘对压力的顺应能力发生改变该顺应力主要取决于1髓核的亲和性该亲和性与多糖类蛋白质的含量有直接关系随年龄增长亲和性降低。2纤维环机能的统一及其弹性。而病症的发生及严重程度与下列因素有关a脊髓与其相对应椎管的直径关系。胸腰部的突出比颈部的突出更为严重。b椎间盘突出或脱离的程度。c压迫脊髓的物质椎间盘物质增生与钙化、血块、类疝组织的量。 2 类型 Hansen型软骨营养障碍性犬种英国小猎犬、达克斯犬、中国小狮子犬易发。这些犬髓核的软骨样形成存在异常幼犬阶段8个月龄到2岁之间易发生髓核的软骨化继而髓核易发生变形。通常1岁左右全身75的椎间盘会发生程度不一的变性椎间盘软骨化髓核变成一种颗粒状逐渐失去缓冲能力。变性的髓核渐渐发生营养障碍性石灰化甚至连平常的运动都会引发急性的背侧纤维环的完全破裂而至髓核挤入椎管。在此过程中随胶原浓度的变化水分和糖蛋白逐渐丧失有时会继发上行性及下行性的出血性脊髓软化。Hansen型多发生于年轻的犬表现为急性经过发病后有时会出现急性麻痹。突然发病后从对侧麻痹发展到四肢麻痹从上位运动神经元障碍到下位运动神经元障碍直至最终发展为呼吸麻痹。 Hansen型多发于老龄犬呈慢性经过。椎间盘的变性至老龄时都不明显虽然发生了潜在性的纤维化但髓核保持凝胶状蛋白多糖含量高胶原含量也保持在较高的水平。810岁的犬多易发生以纤维环部分破裂和半圆形突出为特征的病症。在椎间盘对脊髓的慢性压迫过程中由于局部缺氧会造成脱髓、轴索变性、软化。此时由较粗神经纤维构成的运动神经通路比细的感觉神经纤维更容易受到损伤。此型椎间盘突出症多为慢性进行性脱出呈不完全麻痹其知觉几乎不消失。 3 临床症状及分类 见表1和表2。 表1 颈部椎间盘突出症的临床症状与分类 类别 临床表现 建议性治疗方法 Group1 发病初期症状只有颈部疼痛 采用内科的保守疗法以及预防性的造窗术比较适合 Group2 颈部疼痛反复存在 应该考虑使用外科的减压法和去除突出的椎间盘物质 Group3 颈部疼痛长期存在并反复发作 有神经症状时需实行外科减压术并去除突出的椎间盘物质 表2 胸腰部椎间盘突出症的临床症状与分类 类别 临床表现 建议性治疗方法 Group1 腰背部痛无神经症状 内科疗法加预防性的造窗术 Group2 疼痛反复发作和/或伴有轻度或重度麻痹 采取造窗术以及积极的减压术并除去突出的椎间盘物质 Group3 严重麻痹 减压术或减压加开窗 Group4 麻痹并伴有下列症状 A有深部疼痛存在 减压术或减压加开窗 B麻痹伴有深部疼痛丧失小于48 h 减压加硬膜外切开同时进行局部电刺激 C麻痹深部疼痛丧失大于48 h 内科疗法或实行减压加硬膜外切开术加电刺激 对于Group 1通常情况采用内科疗法是有效的但对于在T11 12至L34 部位的突出复发的可能性较大应考虑采取预防性的造窗术。 对于Group 2应采取造窗术以及积极的减压术并除去突出的椎间盘物质。部分Group 2病例和Group 3以及Group 4的轻症病例中如出现明显的神经症状尽可能早地采取减压术和除去突出的椎间盘物质是否采用造窗术则要由手术者自行判断。对于已经发生完全麻痹的Group 4病例的治疗方法还存在多种争议。通常对于Group 4A以及Group 4B应考虑在早期实施减压术。有报道称在深层疼痛敏感性消失后的12 h内实施减压术后18只犬中有10只可以恢复。而相对的在深层疼痛敏感性消失后的12 h到36 h内实施减压术后4只犬中只有1只能恢复。由此报道可见确定深部疼痛敏感性消失后的时间是决定预后的重要因素。 4 诊断 椎间盘突出症的诊断为多方面的主要包括以下几项问诊、全身检查、神经学检查、X线检查脊髓造影、计算机断层扫描技术CT、核磁共振技术MRI等。 4.1 神经学检查 包括意识水平脑神经学检查步法和姿势检查等。 4.1.1 姿势反应 检查神经末梢的感觉机能和运动机能。评价感觉机能的中枢认知协调及随意运动的能力。主要有以下几种方法 1推车样步行。将患犬的两后肢或两前肢举起让患犬用两前肢或两后肢走路。 2一侧立起一侧行走用于评价神经病症是否为对称性。 3弹跳反应用于评价意识下的固有感受器损伤、运动机能障碍、测尺异常等。 4踏步反应视觉性触觉性感觉、运动机能或视觉异常的评价。 5意识下固有感受器感觉位置感觉、运动机能制御异常的评价。 4.1.2 脊髓反射 1臂二头肌反射。用于评价皮肌神经和C 6 C 8 脊髓节是否正常。在肘关节部位把食指放在狗的二头肌远端位用叩诊槌敲击手指。 2臂三头肌反射。正常犬无法发现的反射。主要用于评价C 7T 1 脊髓节和桡骨神经的功能。把手指放在肘突起的近位端下方的臂三头肌初始位置用叩诊槌敲击。 3膝外腱反射。评价大腿神经和L 46 脊髓节。保持膝关节稍稍弯曲使膝外腱伸展用叩诊槌敲击诱发膝外腱反射。 4前胫骨肌反射。 5腓腹肌反射。 6屈曲反射。前肢评价尺骨神经和桡骨神经的分支后肢评价大腿神经以及坐骨神经的各分支。用手指捏脚趾肉球部诱发屈曲反射。 7肛门会阴反射。评价阴部神经和S 13 脊髓节的机能。用止血钳或钝针头刺激会阴和外肛门括约肌根据其收缩程度来判定。 8体干皮肌反射。刺激从第五腰椎开始向头部的颈胸结合部的背侧正中两侧的皮肤判定是否能看到波状收缩。 痛觉过敏痛觉的感受是在脊髓水平产生的因此有助于确定特定病变部位。评价椎骨的横突和棘突压诊脊柱两侧的背最长肌时动物出现痛觉反应。 深部痛觉深部痛觉有无对于判断预后很重要。识别和屈曲反射的差别很重要。抓住趾端或尾端给以刺激可以判定能否看到逃脱刺激的动作。 LMNlower motor neuronLMN受损害将不能接受来自上位的神经传导无法随意运动肌肉发生迟缓性麻痹和急速萎缩。 UMNuper motor neuronUMN受损害。为了缓解来自上位的抑制出现反射亢进。肌肉发生紧张性麻痹和废用萎缩。 4.2 X线检查 椎间盘脱出的X线摄影症状包括 1盘腔狭窄。2背侧椎间关节突连接间隙狭窄。3椎间孔狭小。4椎间孔透明度降低。5椎管内盘物质的突出和钙化。椎间盘狭窄时椎骨的移动也会导致关节突联合的狭窄因此减少椎间孔的尺寸这样大多数椎间盘突出典型的表现出3种上述的X线摄影症状。椎间孔透明度的下降是盘物质突出及硬膜上的脂肪发炎的结果。进行侧面X线摄影时仔细地调整患畜的位置以使得左右椎间孔处于同一直线上是很必要的否则可能错误地显示为孔狭小或浑浊。必须根据动物的年龄及有无次要的骨变化来判定盘腔的狭窄。当没有次要的骨性变化时可能是由于青年或中年动物发生急性1型盘脱出而引起盘腔狭窄。老龄犬的盘腔狭窄则可能意味着慢性Hansen型盘病而且仅仅表现为纤维环的膨胀。终板硬化及腹侧成型如椎关节硬化变形经常伴有慢性脱出并且表现出病变的盘吸收震动能力差。经X线摄影检出的椎关节硬化变形的狗多数发生椎间盘的慢性变化但是不表现出症状。半椎板切除术后盘间隙经常变得狭窄。单侧的关节突的缺失能够表明半椎板切除术的位点。由于可能缺乏与以前的减压性手术相关的历史信息所以为发现相关信息总是应该详查胸腰段脊柱。如果已经实施了彻底的椎板切除就很容易辨别出椎板和棘突的缺失。椎骨造窗术通常引起盘腔狭窄偶尔也会引起椎间盘脊椎炎。 4.3 脊髓X线造影术 431 脊髓X线造影术 即将造影剂注射入脊髓蛛网膜下腔的一种X线照相术可以用来评估脊髓和马尾的状况。脊髓X线造影术的适应症包括1确诊在常规X线照相术中疑似或发现的脊髓损伤。2确定总体上的损伤程度。3寻找常规X线摄影术观察不到的损伤。4区分手术性和非手术性损伤。脊髓X线造影术延长麻醉时间而且可能会加剧原本存在的神经症状。如果根据临床症状确定椎间盘突出并且有清楚的常规X线照相术者可能会不选择应用脊髓X线造影术来判定而直接实施减压手术。不过以通过手术确定患有椎间盘疾病的狗为研究对象发现常规X线照相术确定盘突出位点的准确率仅为6872而脊髓X线造影术的准确率则为8697。脊髓X线造影术也可以为是否应该在受影响的椎腔的左或右侧实施半椎板切除术提供依据。 43.2 脊髓X线造影术操作技术 动物实施全身麻醉在无菌条件下进行脊髓X线造影。以准确的单 纯X线摄影术为基础而且必须先于脊髓X线造影术。可选碘苯六醇240 mgI/ml和碘帕醇200 mgI/ml作为造影剂。其安全、有效是适用于小动物脊髓X线造影术的非离子对比剂。犬全脊髓剂量为0.45 ml/kg而区域性剂量为0.30 ml/kg。脊髓X线造影术应使用22号的脊髓针和管心针颈部的脊髓X线造影术可通过寰枕腔将对比剂注入脑脊髓池。腰部脊髓X线造影术采用蛛网膜下腔穿刺最佳部位在L 5 - L6 之间不过有必要的话也可以选在L 4 L 5 之间。 43.3 CT与MRI技术 CT和MRI技术对于神经外科疾病的诊断具有快速、准确等优点。它可以非常准确的地确定病变的位置、大小、对脊髓的压迫程度及病变的性质等。但由于需要昂贵的仪器在国内兽医领域尚无广泛的应用。 5 治疗 51 保守疗法 强制休息服用消炎止痛药目的是防止椎间盘突出症加剧减轻脊髓浮肿和消炎。 52 外科治疗法 包括背侧椎弓切除、边侧椎弓切除等减压术以及用于治疗的造窗术等。在没有进行完全的外科处理之前为了减缓临床症状及降低手术中对脊髓的损伤应在手术前或手术中投给皮质类固醇激素及利尿剂。处方甲基强的松龙30 mg/kg静脉注射甘露醇0.51.0 g/kg/3060 min静脉注射。 521 造窗术 指在两椎体间钻孔刮取椎间盘组织。此法仅在临床症状较轻和椎管内突出物有限时才有治疗意义。从腹侧、背侧和边侧切入以椎间盘腔为中心在两个椎体间用“钻头”将椎体以及椎间盘纤维环进行破碎接近脊髓。颈椎开创手术注意事项 1气管导管插入胸腔预防牵引气管引起的管道阻塞。 2因为颈动脉、颈部食道、气管以及迷走神经可能受到牵引常会引起“心率减慢”、“心律不齐”、“心脏停搏”因此有必要在手