药品集中招标采购的利益协调机制研究.doc

药品集中招标采购的利益协调机制研究 摘 要 药品集中招标采购制度是国家针对药品价格过高及药品采购中的腐败问题而推出的一项制度改革。然而,这一制度实施后,出现了诸多问题,成为广受关注的一个热点。本文运用制度经济学、信息经济学、福利经济学等理论,采用历史唯物主义、逻辑与历史相结合、定量和定性等分析方法,结合中国药品市场现状及特点,对药品采购制度展开理论与对策研究。 文章首先从制度变迁的规律着笔,描述了药品采购制度变迁的历史过程。继而对比分散采购制度的缺点,突出了招标采购制度的优点。指出药品采取集中招标采购是药品市场完善与发展的必经之路,肯定了集中招标采购的制度优势。以此为基础,对集中招标采购制度存在的问题进行分析,透过现象看本质,将问题的原因归结于药品采购主体利益的冲突。进而对药品采购主体的利益行为展开分析,指出利益主体冲突的激化造成了药品市场隐性契约环境和显性契约环境相冲突。这两种契约环境相“逆”的情况,使得药品市场上问题重重。文章最后在考虑到药品采购各主体、消费者和政府各方利益的基础上,建立了一个药品采购利益协调模型,并提出配套措施加以完善。 关键词:药品集中招标采购、制度分析、利益、显性契约、隐性契约Abstract The Concentrated Bidding Purchases of Medicines System is a solution for declining the rising price of medicines. But a great deal of questions has appeared after implementing this method, which becomes the peoples care about and the government pays close attention to. This text uses theories such as institutional economics, information economics, and welfare economics and uses analytical methods such as historical materialism method, logical and historical method, quantitative and qualitative analyze method, combining with the current characteristic of Chinese medicines market to solve this problem Article writes from the rule of institutional innovation and describes the historical course of institutional innovation of medicine. Though comparing with the shortcoming of the Dispersing Methods of Drug Purchasing System to lighten the advantage of Concentrated Bidding Purchases of Medicines, pointing out it is the right way to develop medicines market and have great advantage. On the basis of this, it analyses the existed problem of the new system through the appearance to perceive the essence, ascribes the reason of the conflicts of the subjects interest in the medical purchase. This article also analyses the subjects behavior, points out why Recessive Contracts environment has problems with Dominance Contracts environment is because that subjects conflict existed. This kind of “against” environmental situation makes the market full of problems. At last, this article sets up a medical model to coordinate the different interests of each subject, consumers and government. Finally, we give the supplementary measures to improve it. Key words: Concentrated Bidding Purchases of Medicines; the Institutional Analysis; the Economic Interest; Dominance Contracts; Recessive Contracts目 录第一章 导言1 1.1 问题的提出1 1.2 国内外研究现状2 1.2.1 国内研究综述2 1.2.2 国外整饬药品市场简介3 1.3 本文的逻辑思路、方法与篇章结构4 1.3.1 逻辑思路4 1.3.2 研究方法5 1.3.3 篇章结构5第二章 药品采购制度的变迁与选择6 2.1 我国药品采购制度的变迁6 2.1.1 制度变迁理论与应用6 2.1.2 药品采购制度变迁的历史过程8 2.2 集中招标采购的现实原因与制度选择9 2.2.1 药品采购方式从分散向集中转变的必要性9 2.2.2 药品分散采购的制度缺陷11 2.2.3 招标制度是适应市场经济发展的成熟制度13第三章 药品集中招标采购的实施效果及其原因14 3.1 正面效果14 3.1.1 总体评价14 3.1.2 制度优化的具体表现15 3.2 集中招标采购的“三方不满意”困境16 3.3 集中招标采购何以步入两难困境19 3.3.1 药品市场正规化的过渡阶段19 3.3.2 本文的观点19第四章 药品集中招标采购制度下利益主体的行为分析21 4.1 市场经济中的利益原则21 4.1.1 市场经济中的利益冲突21 4.1.2 特殊商品利益分析更为重要22 4.2 药品招标人的趋利动机与行为24 4.3 招标经办单位的利益表现26 4.4 投标人利益的自我保护行为分析27 4.5 药品最终购买者?患者的利益保护30 4.6 招标其他利益相关者?政府的作用30 4.7 不协调的两种契约类型32 4.7.1 显性契约对利益的不完全协调33 4.7.2 集中招标采购中的“逆向”隐性契约34第五章 新型利益协调模型及其对策38 5.1 模型的构建38 5.1.1一个理论模型的形成38 5.1.2 模型构建的基本原则38 5.1.3 创新的思路39 5.1.4 具体流程描述45 5.2 对新型利益协调机制的评价47 5.2.1 新模型利益协调实现47 5.2.2 几个可能出现的问题48 5.3 相关配套措施49注 释51参考文献.53在校期间发表论文58致 谢.59 第一章导言1.1 问题的提出 药品集中招标采购制度改革至今已实施五年之久,逐渐成为我国药品流通的主要模式。当时,许多学者将其喻为“阳光工程”。但执行5年后,这一制度越来越受到社会各界多方面的质疑。2004年4月6日,以中国医药商业协会、中国医药企业管理协会、中国化学制药工业协会为首的全国13家医药协会,联名向国务院发改委写信,请求终止药品集中招标采购工作。其理由是:药品集中招标采购不能有效抑制药价虚高。央视论坛、财经等媒体也关注招标过程中出现的种种问题,质疑药品采购“一招就死”。 患者的抱怨声更是此起彼伏。“现在哪敢到医院看病!以前常用的两角多钱一针的青霉素没有了,医生开的都是几十元钱一针的头孢类药品,看个小小的感冒就要用一、两百。”笔者听到王女士抱怨说。王女士上周因感冒到某市级医院看病,在“划价处”,她的处方价格显示为231元。她吓了一跳:“一个感冒,怎么要这么多钱?”划价员丢过来一句话:“这些头孢类药一针就要几十元。”她返回诊室,希望医生能重新给她开以前用过的两角多钱一针的青霉素,医生笑了:“现在哪里还有两角多的青霉素?头孢类的抗菌素效果好。”最后,经该医院办公室工作的一位朋友“出马”,王女士才换了一份处方,可是药价也还得120元左右。 再看一例。一种补充营养类注射液,医药代理批发商1.62元就可以供货,而医院中标进价竟然高达17.21元;一种名为“舒巴酮”的头孢哌酮钠舒巴坦钠注射液,出厂价9.1元,而中标进货价高达33元。就这样,医院还要顺价销售,加价15%卖给病人。这两种批发价仅为1.62元、9.1元的药品,到病人手中,就成了19.80元、37.95元。这就是药品集中招标采购之后出现的怪现象。 人们不禁要问:药品采购为什么要采取集中招标方式?药品集中招标采购到底解决了什么问题?为什么用来降价的措施到最后药价没降下来,反而看病费用不降反升?药品集中招标采购到底是不是“阳光工程”?如果是“阳光工程”,怎么还会出现以上的怪现象、怪问题?如果不是集中招标制度本身的问题,那么药品采购的问题到底出在哪里? 药品市场混乱、价格高居不下,已经不是新鲜事。自1994年始,我国药品价格攀高问题就不断的被提出,也越来越引起政府和各界人士的重视。同时,我们还会看到药品市场问题依旧很多,市场关系并没有理顺、市场行为也没有从根本上规范。 作者认为研究药品采购制度非常必要,而且十分迫切。由于利益冲突问题是事件内部矛盾激化的根源,因此本文定位于药品集中招标采购的利益协调机制研究。写作意图有二:一是希望借此论文,对药品市场出现的问题有一个更深入的思考;二是希冀从理论角度探析这一现实问题,显像化制度变迁中的主体利益冲突,从这一角度来说,药品采购制度改革不失为一个好的分析案例。1.2 国内外研究现状 1.2.1 国内研究综述 关于药品集中招标采购的看法,学术界分歧较大。一方认为,药品集中招标采购是一项“阳光工程”;“阳光工程”也会出现问题,需要完善。总的来说,认为药品集中招标采购制度改革的目标是正确的,虽然在实际操作过程中存在问题,但应该继续实施。另一方的看法相反,他们从各自领域,直言不讳的指出药品集中招标采购没有解决或解决不好的问题。其代表性的观点主要有七种: 第一,认为招标采购是一种竞争性比价采购方式,只有构成比较和竞争的产品才会因为招标采购降低报价。在一定意义上,药品这种垄断性经营的产品是无法构成比较和竞争,很难在招标采购或价格谈判中降低报价的。例如,对能够构成竞争的仿制药品来说,降低报价是可能的;对不能构成竞争的进口合资药品,降低报价则是不可能的。 第二,作为新兴行业的药品招标中介机构,缺乏规范,参差不齐。有一些中介机构在招标过程中变相的收费,甚至收取好处,影响招标。药品厂商参加投标,除了承担标书工本费,投标品种保证金,还要承担高额的中介机构服务费等多项费用,加上手续繁琐,大量增加了非经营成本,引起厂商不满。例如企业被要求提供药品样品,这些样品一旦开封就不能销售,中介机构也不退还样品,造成了极大的浪费。 第三,认为药品市场约束机制缺乏,新的腐败滋生。在实行药品集中招标采购制度前,企业需要 “公关”的对象主要是一些医院和药房领导及临床医生,而实行该制度后,“公关”对象又加入了各主管部门行政人员。缺乏严格规范的制度以及强有力监督机制,不断滋生出新的腐败和不良行为。 第四,国营医疗机构的垄断地位没有改变。制度变迁具有路径依赖的性质,过去的制度在人们脑海中形成定势,对现在新制度的制定产生影响。从“中标者付费”政策上我们可以看出,制定集中招标制度时,我们仍是把医疗机构作为利益的维护对象,这样使得采购主体地位的不平等,利益差异产生。 第五,药品集中招标采购中行政干预依旧存在。由我国现阶段的国情来看,改革方案的实施只有通过自上而下的强制性制度变迁方式方能取得较优的功效。这样,一方面对引导新制度的尽快实施起到强制作用,但另一方面,制度变迁的效绩有赖于政府和社会公众价值取向的博弈。所以,政府利益与公众利益在新制度的实施过程中能否获得均衡,就成为方案能否顺利实施以及能否达成预期目标的关键所在。 第六,认为药品价格降低并不能完全代表药品采购制度改革的成败,药品招标采购只能是权宜之策。采购问题与价格问题并非包含与被包含的关系。集中招标采购可以影响药品的成交价格,帮助价格管理部门进行价格发现。价格主管部门可以利用集中招标采购提供的价格信息降低药品虚高价格,但不能因此认为降低药品虚高价格是集中招标采购的政策目标,不能将是否降价、降价多少作为评价集中招标采购绩效的唯一标准。 第七,认为集中招标采购可以从源头上纠正药品购销中的不正之风是片面的。药品购销中的不正之风表现在药品流通的各个环节。规范采购行为或许可以减少甚至杜绝购销环节的不正之风,但是,多年来我国药品购销中不正之风不仅仅是采购问题,也发生在药品的使用环节,不可能仅通过规范采购行为来解决。药品采购过程的全面信息化有利于纠正药品使用环节的不正之风,对纠风发挥关键作用的是信息化而不是集中招标采购。 1.2.2 国外整饬药品市场简介 药品市场问题是一个很难协调好的问题,虽然国外研究也非常之多,但没有任何一个国家能够同时处理好降低药价、医疗补偿和遏制腐败这医疗卫生三大难题。由于各国国情不同,在不同的医疗框架下,产生不同的问题,因此采取的解决措施也不相同。由于篇幅所限,我们只对其与我们有关的部分政策进行介绍。 德国政府自1989年开始,通过制定药品参考价格来控制药品价格上涨。德国卫生行政管理部门将每一种药品根据它的简单剂型制定一个参考价格,在这个价格之内可以报销,如果病人需要贵重的剂型,他将自费支付药品的价差部分。这一政策实施之后,所有医药公司的药品定价都被迫降低到参考价格,使得当年德国的药品费用降低了2.9%。用价格管制的方法降低价格,能起到降低药品价格的作用,但可能出现药品质量降低、生产厂商研发能力减弱等负面效果。 瑞士的医疗体制与我国些许相似。其医疗服务主要以福利性质为主,政府进行管制。在医药分业的选择上,瑞士没有硬性规定医院不得设立药房,医院药房同社会上的药房缴纳同样的税收。但为了维护公平竞争,公立医院不设药房,否则,药房行业协会组织就可能以违反公平竞争为由对公立医院提起司法诉讼。在医疗价格的确定上,政府将每一种医疗行为分解为若干个“点”,医院根据为病人提供服务的“点”数计算医疗服务的价格。具体收费标准每年由保险公司协会和医师协会共同制订。在政府管制手段上,瑞士政府对公立医院采取了管办分离的模式,政府对医院的经费划拨都是通过医院联合会实现的。医院联合会通过对医院的申请评估权衡后,再提交给政府。这些措施对我们有一定的借鉴意义。 美国实行的是“医药分业”体制,美国各届政府的医疗改革就集中在如何让更多的人享受医疗保险以及如何有效地降低高昂的医疗费用两个方面参见秦斌祥:克林顿的医疗改革,美国研究1994年第4期P23-38。他们的医疗费用过高是医疗与保险制度的共生物,与我国“医药合业”和医疗保险制度不能配套相伴随的药价居高是完全不相同的,因此对我国药品采购改革的借鉴意义很小。 各国对药品市场问题的大量研究,引发了药物经济学的兴起。药物经济学是一门新兴的边缘学科,将经济学基本原理、方法和分析技术运用于医疗卫生问题上。从宏观角度研究一个国家或地区的药品费用及分配流向,分析造成药品费用增长的主要原因,研究、评价药品政策和控制药品费用措施的效果和效益,为药物管理提供依据。1.3 本文的逻辑思路、方法与篇章结构 1.3.1 逻辑思路 本文首先从制度变迁的规律着笔,描述了药品采购制度变迁的历史过程。继而比较分散采购制度的缺点,突出药品集中招标采购制度是药品市场发展与完善的必然过程,肯定了采取招标制度的优势。在这一基础上对药品集中招标采购制度的问题进行分析,透过现象看本质,将问题归结到药品采购主体利益冲突上,这一冲突产生的隐性契约环境与显性契约环境相“逆”的情况,使得药品市场问题重重。最后探索如何完善药品采购制度,使得改革的成本最低,能更有利于解决实际问题。 采用这一逻辑思路是由于本文主要突出应用对策性研究。应用对策性研究与基础理论研究不同,需要密切联系实际,针对现实问题进行分析,提出改进措施。与其他对策性研究不同的是,本文在解决问题的同时,从理论层面进行论证,通过理论性思考做出前瞻性研究和战略性分析。从实践层面上升到理论层面这一过程,能更深入的说明实际问题,做到有理有据,理论联系实际。 1.3.2 研究方法 作者主要采用历史唯物主义方法、逻辑与历史相结合的方法、定量和定性结合的方法来展开理论和对策研究。在研究药品采购制度的变迁时,遵照历史唯物主义方法,以现实情况为基础,贯彻理论联系实际的原则,研究事物发展的规律。采取历史演绎与逻辑推理相结合的方法,从药品采购制度演进的历程与改革的实践出发来分析药品采购制度变革及其特点。定量和定性分析有助于更好的说明现实问题。 在具体方法上,采取文献检索法、制度分析法、比较分析法、博弈分析法等等。具体说,其一,通过文献的检索、阅读和分析,了解目前国内外研究现状和相关结论,为本文的研究作铺垫;其二,利用新制度经济学的制度变迁理论分析药品制度问题,从制度层面开刀,而不停留在事物表面现象上;其三,采用比较的研究方法,突出集中招标制度的优点,通过对比不同阶段的采购制度,重点分析集中招标制度的发展与问题。其四,运用博弈论的相关理论,深入分析招标主体行为特征的原因,分析主体利益博弈的非均衡特性。 1.3.3 篇章结构 整个文章的篇章结构是按着逻辑思路的顺序进行的。主要分为五个部分: 引文部分提出问题,说明为什么要研究药品采购,题目的选择原因是什么;阐述国内研究现状与国外实际措施;对方法论与思路作概括性描述。 第二部分介绍药品分散采购制度向集中招标制度的变迁过程。对比药品分散采购制度的制度缺陷和现实出现的问题,阐明了招标制度实施的必然性。 第三部分对药品集中招标采购制度的实施情况进行分析,在充分肯定集中招标采购相对分散采购的优越性的同时,指出药品集中招标采购仍然面临着许多现实性问题。对现阶段学术界的看法予以评价,提出作者自己的观点。 第四部分重点分析了药品集中招标采购相关参与者各自的利益特征以及他们之间的相互关系,通过对显性和隐性契约关系的阐述,归纳药品采购问题的原因所在,即体制的问题仍然是药品采购问题的根源。笔者认为仅仅依靠集中招标采购的一方面措施很难协调好各方主体的利益。 第五部分是文章的重点,该部分在上文分析的基础上,建立较为合理的、能较好调节各方主体利益的显性契约环境,从而制约隐性契约的达成。构建一个符合我国国情的、新型的利益协调机制,并提出一些与该利益协调机制相配套的辅助措施。第二章 药品采购制度的变迁与选择2.1 我国药品采购制度的变迁 2.1.1 制度变迁理论与应用 新制度经济学将制度变迁定义为制度的替代、转换与交易过程,即用一种效率较高的制度对原有制度的替换,表现为利益结构由非均衡到新的均衡的转化。这一制度变迁的概念是从制度的需求角度阐述的。 科斯最先从需求角度理解制度变迁的原因。他认为:“如果预期的净收益超过了预期成本,一项制度安排就会被创新。参见科斯:社会成本问题,财产权利与制度变迁,上海三联书店,上海人民出版社,1994年版P20” “只有这种调整后的产值增长多于它所带来的成本时,权利的调整才能进行。同上”同时认为制度变迁的效果在结构上并非全部都是帕累托效率的,即导致某些决策改善的现行制度也会导致其他决策的失误。 诺斯在前人研究的基础上发展了制度变迁理论。认为制度变迁是一个制度不均衡时追求潜在获利机会的自发交替过程。即在现有制度结构下,人们在将外部性内在化、风险分担、不完全市场发展等等的过程中获得利润。当这些利润增加不能内在化时,一项新制度就有可能应运而生,从而使获取这些潜在利润的增加成为可能。一旦这种制度创新成功的将外部利润内部化,那么社会总收入就会增加,创新者可能在不损害任何人利益的情况下获取收益,从而达到帕雷托最优。 布罗姆利从制度交易的角度分析和探索制度变迁理论。他认为人们有自己的对制度交易的偏好和选择,当他们预见到新制度安排能够带来足够的利益时,就会反对现行的制度结构,而提出一种新的行为准则或制度结构,以此作为社会经济活动新的制度环境参见布罗姆利著,陈郁等译:经济利益与经济制度?公共政策的理论基础,上海三联书店,上海人民出版社,1996年版。以上这些都可以被认为是从制度需求角度认识制度变迁。 从供给方面对制度变迁的分析开始于拉坦和速水等人。拉坦观察到制度变迁的“供给”依赖于两个因子,即知识基础和创新成本。认为制度变迁与人们的知识多少紧密相关,拥有的社会科学的知识越多,设计和实行制度变迁就越顺利。同时指出,制度的创新成本可能是非常巨大的,创新过程出现的立法改变上的成本、法庭立案的成本、限制既得利益集团政治权力所付出的成本常常高的令人望而却步。例如,重要的制度创新的供给常常涉及到政界企业家和创新者的诸多政治干预。他们会比较制度创新对自身的预期收益与预期成本来影响制度选择。由此结论,制度创新的供给取决于一个社会的各既得利益集团的权力结构或力量对比。参见拉坦,速水:论诱致型制度创新理论,发展研究杂志,1984年7月 诺斯在经济史中的结构与变迁一书中,也把制度变迁的供给因素纳入其中。认为制度变迁理论必须包含三大理论柱石:描述一个制度中个人和集团激励的产权理论;界定实施产权的国家理论;影响人们对客观存在变化做出不同反应的意识形态理论参见道格拉斯?C?诺斯:经济史中的结构与变迁,上海三联杂志,1991年版。诺斯认为,一方面国家凭借其规模经济优势,以一组服务,例如保护和公正来换取收入,以使其财富或效用极大化。这样,国家就要像一个歧视性垄断者一样行动,区别对待各种成员并对其设计不同的产权规范,通过国家强制力对任何违犯、破坏制度规则的个人或集团实施惩罚,以使国家收入极大化。另一个方面,国家也受其他国家或国内个人那些潜在竞争者的制约。国家对制度的影响作用就在这两者之间权衡。 公共选择理论也对制度变迁有自身的理解。公共选择理论认为,制度变迁是利益冲突得到平衡而产生的结果,这种“平衡”与新制度经济学的制度均衡不同,它是一种博弈均衡参见汪丁丁:从交易费用到博弈均衡,经济研究,1995年第9期。布坎南认为在与公众有关的决策中,实际上不存在根据公众利益进行选择的过程,而只存在各种特殊利益之间的相互制约。 药品采购制度变迁,应该说兼具新制度经济学中制度需求与供给两方面的特征,又是各种利益集团之间相互制约的结果,是一个立体的、动态的过程。一方面,采购制度的变革是分散采购制度在沿时间、空间展开的过程中,由于条件和环境变化而失去原有的许多功能,逐渐变得不合理的情况下产生的。这种改变失去合理性制度,而创造新的合理的制度的过程,是市场完善与发展的需要,是利益主体追求自身利益目标而相互制约的结果。另一方面,国民意识和政府在药品采购制度变迁中发挥着重要的作用。只有在既有制度变革的需求,又有制度变革的供给;既有变革的动机,又有变革的能力,这才会有动力自动采取行动放弃旧的制度安排而选择新制度。 制度变迁又可分为诱致型变迁与强制型变迁。诱致型制度变迁是自下而上的自发行为,主体是许多个人或团体。他们发现现存制度不均衡并存在潜在的获利机会时,就成为新制度的“发明者”和进行制度创新的初级行动团体。他们依据共同利益原则和经济原则,受制度环境和其他制度安排给新制度留下的空间和边界的制约而缓慢促进变迁。如果新的制度安排超出了制度环境所允许的边界,即使预期收益大于预期成本,制度变迁也不大可能发生。总的来说,是一种自下而上的、缓慢的、自发的变迁。 强制型制度变迁则是自上而下的自觉构造。强制型制度变迁的主体主要是政府。由于外部效应和“搭便车”等诱致型制度变迁固有问题,造成初级行动团体制度创新动力不足,需要政府作为制度变迁的次级行动团体,以其强制力降低制度变迁中的成本,换取税收最大化、国家合法性最大化及公众对统治者支持最大化。较之诱致型制度变迁,它能以最短的时间和最快的速度推进制度变迁,依靠国家强制力等方面的优势,缩短制度变迁的时滞。但变迁中政府可能会把政治利益、自身利益或统治地位的考虑、产权的分配等也纳入制度变迁的指向和范围,除此之外还会受到意识形态,利益集团压力和社会科学知识局限等方面的限制和困扰,而发生制度供给的意愿与制度的实际需求不一致的情形。总的来说,强制型制度变迁是强制性的、整体的,它可以采取渐进的方式,也可以采取激进的方式进行的自上而下型改造。 药品集中招标采购制度的实施,由于其初始利益团体缺位,而采购制度迫切需要改变的情况下,只能由政府这一次级行动团体担当改革的主体。这一做法会由于强制型制度变迁性质,不可避免的出现一些负面作用,但并不能由于存在这些负面作用而全盘否定了这一变迁的优势。应该说,这一转变是我国经济体制改革的必然结果,也是市场化发展的必然过程。 2.1.2 药品采购制度变迁的历史过程 我国药品采购制度从建国以来经历了三个阶段,这三个阶段是和我国经济体制改革过程密切相关的。 第一个阶段,从50年代至80年代中期,我国处于计划经济体制下,药品采购具有了时代所赋予的特征。具体来说,在采购方式上,国家建立了专门的三级药品批发站来进行,按照省级、市(地)级、县级建立一级、二级、三级药品批发机构。为了保障各级批发机构都能够维持运作,一般来说不能越级供应,不同级别的医疗机构,在不同级别批发机构采购;在主体选择上,完全以公立医院为采购主体,私立医院与零售商店是不允许也是不存在的;补偿方式上,政府对公立医院给予直接的财政补贴,确定了医院通过政府财政投入、药品批零差价和医疗服务收入相结合的补偿方式参见卫生部:关于医疗机构收费问题的原则意见,1954.10.15;定价方式上,政府直接对药品定价,药品出厂价在成本价基础上加价5%,批发价在出厂价基础上加价5%,零售价在批发价基础上加价15%;在药品管理上,国家控制得非常严格,从产品报价到价格审定,从销售方式到药厂生产,所有的环节都是由政府主管部门严格管理。这种按计划分配的药品采购方式,我们称之为传统的药品采购方式。 第二个阶段,从80年代后期至1999年7月,计划经济向市场经济的过渡时期。这一时期,政府在对医疗卫生的财政投入政策、医疗服务的价格政策、采购方式上都做出调整。在政府财政投入政策上,1979年起实行“医疗机构差额拨款,结余留用”的财务管理制度参见国务院:关于文教科学卫生事业单位,行政机关“预算包干”试行办法,1979.11.23,减少政府财政拨款;医疗服务的定价方式上,1985年提出“新技术、新设备、新项目实行不含人员费用的成本定价参见国务院:批转卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告,1985.4.25”的改革措施;采购方式上,由医疗单位编制采购计划,量出而入自行进行采购。我们称这一阶段为药品分散采购时期。 第三个阶段,从1999年7月至今,由于市场环境的变化,分散采购出现越来越多的问题,药品市场上弊病丛生。在社会各界呼吁声中,我国药监部门从1999年7月起试行药品集中招标采购制度,于2000年2月国务院颁发关于城镇医药卫生体制改革的指导意见后启动。这一意见指出,要规范医疗机构的购药行为,根据招标投标法进行药品集中招标采购工作试点,对招标、投标和开标、评标、中标及其相应法律责任等进行探索,提出规范药品集中招标采购的具体办法。2001年11月,卫生部等部门发布了医疗机构药品集中招标采购工作规范,国务院纠风办等部门在海南召开推行药品集中招标采购会议,会议结束之后,药品集中招标采购在全国公立非营利性医疗机构中轰轰烈烈的开展起来。2.2 集中招标采购的现实原因与制度选择 2.2.1 药品采购方式从分散向集中转变的必要性 药品采购方式的变革是市场发展到一定阶段的必然产物。由于分散采购制度下药品市场存在法律法规不健全、监管不力等各方面的问题,采取招标采购这一采购方式的创新,建立促进市场竞争的激励、约束机制,促进药品市场改革进一步深化。因此,药品采购制度变革是市场化发展的内在要求,也是药品市场发展的现实选择。 在特定时期特定条件下提出药品分散采购制度是有一定历史意义的。对传统药品采购制度来说它是一种制度创新。它打破了计划经济下统购统分制度,搞活了医院采购。使得药品的供应量增多了,品种丰富了,供应及时了,医院也有动力改善医疗设备,采购更好的药品满足患者需要,患者的治疗水平得到很大的提高。 但事物的发展就像硬币的正反两面,药品分散采购制度一方面起到了搞活药品采购市场的作用,但另一方面随着社会的发展、人民群众药品需求的日益扩大、市场经济各种利益矛盾的日益复杂,逐渐显现出越来越多的问题。 第一,药品价格的居高不下。医院的补偿途径有两条,即财政投入和服务收费。当财政投入不足时,医院为了生存和发展,只能将注意力集中到服务收费上面(郝模,1997)。这样,在分散采购体制下,药品成为部分生产厂家、经销单位在医院竞争的特殊商品,药品的价格在医疗单位一买一卖过程中不声不响的提高了,卖到消费者手中的药品,价格提高到少的两倍于药品价值,多的成十倍、二十倍的都有。 表格1所示,从1990年至1998年药品分散采购阶段,我国药品费用从418.33亿元涨到1976.44亿元,年平均增长18.83%,1994年增长率高达33.84%,逐渐回落到11%左右的增长水平。直至药品招标采购开始之时,药品费用仍处于高增长率下。图表1显示出招标前人均药品费用的持续增长。表格 1中国药品费用增长情况表参见赵郁馨:1999年中国卫生总费用测算报告,中国卫生经济,2001年第9期P9-13(1990-1999年) 年份药品费用 当年价格(亿元)增长率(以1990年为基年)(%)1990年不变价格增长率(1990年不变价格为基数)(%)1990418.33-418.33-1991492.8618461.7710.391992597.5343518.8512.361993689.5165522.650.731994922.78121583.3711.6219951169.10179653.0411.9419961418.71239748.1914.5719971599.03282836.4511.8019981783.47326955.8614.2819991976.443721075.9513.32年平均增长率18.83%-11.07%-图表 1人均药品费用增长图(1990-1999年) 注:由赵郁馨:1999年中国卫生总费用测算报告,中国卫生经济,2001年第9期P9-13数据整理作图。 第二,药品经销过程存在不正常的高利润。我国药品市场长期存在恶性竞争。据统计,我国药品批发企业改革前为2000多家,到2000年已经有1.6万家。相比之下,国外多数国家只有3-5家药品批发公司,美国也只有8家。我国药品生产厂家3613多家,行业集中度非常低,恶性竞争情况严重。恶性竞争的同时却出现药品销售人员高收入的这一奇怪现象,令人费解。 第三,“暗箱操作”频频发生,患者的合法权益无法保证。患者对医务人员谴责纷纷、抱怨重重,“白衣天使”成了“黑心人”,公众对医疗机构诚信持怀疑态度,对社会诚信度的维护也起到负面影响。 2.2.2 药品分散采购的制度缺陷 药品分散采购的制度缺陷主要表现在: 首先,药品补偿机制不合理,医疗单位必须使用药品差价补偿医院收入。我们国家从1979年起 “医疗机构实行差额拨款,结余留用”的财务管理制度,财政上对卫生资源投入严重不足。医疗机构此时还没有完全从计划经济思维中走出来,但财政补助已经不足了,医疗收费又受到管制,为实现医生的知识产权收益与医疗机构的服务费用,不得不采取“以药补医”的方式,通过加大药品差价的方法进行补偿。如果说当时采取“以药补医”是一种无奈,那么直至药品分散采购后期,医院已经非常依赖这一“补给”方式。医生的补贴靠它来维持,晋升标准也是与“业务”相挂钩,许多善良的医生不愿赚黑心钱,但又不能违背医院整体运作的规律,进退两难。医院“以药补医”的方式不仅仅是赚到了药品差额,也间接营造了腐败的温床。 其次,医疗机构的垄断地位长期存在。一方面,医疗机构特别是国营医院对于医疗服务的购买方即患者来说是不折不扣的卖方市场,患者使用药品基本没有选择权,只能听医生的,任凭医生多开药,开高价药参见李强,郭凯:对医院药品采购过程中“药品直销”现象的调查与思考,中国卫生经济2001年第6期P50。另一方面,对药品生产企业与药品销售企业来说,医疗机构又是一个买方市场,医疗机构面对着足够多的药品厂商可以讨价还价,把药品进价压到最低。药品厂商为了实现自身利益,必然要与医疗机构建立“良好”关系。当采用正常手段难于打通销售渠道时,就采取提取“回扣”或曰“带金销售”等一系列不正当手段销售药品。于是,原本不该发生的费用转移到药价之中了。 再次,对药品的采购过程没有充分有效的监督机制。政府对药品采购监督措施的缺失,使得药品销售“柠檬”市场长期得不到控制,医护人员、药剂科与药品厂商相互勾结的事件屡屡发生。医生作为这一环节的重要人物与药品厂商相勾结,如果按照药厂需要开单,对症下药,贵一点不要紧,可也有为了开高价药不对症下药的,这一问题却无法制约。一旦形成惯例,药品厂商只要与少数医生“私下协议”就可以卖出药品,而不论药品的质量好坏。有的厂商在药品生产中偷工减料,进行“堤外损失堤内补”,以弥补“带金销售”过程中的损失。这样,患者的利益根本无法保证。 第四,药品分散采购制度下孕育了“药品直销”方式。在分散采购制度下,药品厂商需要直接与医院联系,而医院长期处于两个市场的垄断地位,导致药品厂商恶性竞争。药品厂商为了在竞争中取胜,需要采取直接派代表对医疗单位进行推销的方式。另外药厂新研制的许多新药临床医生也很难透彻了解其成分、功效和副作用,需要厂商的专业人员进行推销和介绍。这一专业人员团体就叫做“医药代表”。这种由“医药代表”直接推销的方式,逐渐变成了一种“变质的”药品销售方式,使原本正当的药品直接销售方式变成医院获得高利润、部分医生“暗箱操作”、药品厂商不正当盈利的捷径。从表面看,药品厂商是药品销售成本的支付者,但实际上,药品厂商是实实在在的“经济人”,他们不会甘心把这个苦果吞进自己肚子里,利润的最大化才是他们的最终目标。一旦医疗机构的大门打开了,就意味着他们实现利润的“万事俱备”了,医疗机构只要将所指定的药品卖出去,这个“东风”也就有了。药品厂商已经将这一中间成本计算在药品出厂价格之内了,也就是在实际成本上乘了一个乘数。因此最后都转移到了消费者手中,消费者才是实际的支付者。 最后,药品厂商在销售方面的恶性竞争必然忽略生产环节,出现同类药品重复生产,医疗机构药品进货渠道混乱,难以控制的现象。药品销售人员的高工资与药品经销公司的过多繁殖,结果是更加恶性的竞争。不良的竞争环境使得企业正常盈利能力减弱,批发企业毛利率虽高,但净利率很低,药品有40%-50%的费用是消耗在流通领域。在药品研发上,由于研制新药需要长期的资金投入,是一种长期行为。而在分散采购体制下,恶性竞争无疑导致生产厂商的短期行为,药品的研制开发被搁置一边。既然资金都放在销售部门了,研发部门获得的资金也就相对少了,谁还有能力开发新药?同时我国新药的专利保护不到位,许多新药的开发成本与收益不能匹配,谁还愿意花大力气搞新药开发? 这些制度缺陷,是药品分散采购过程中出现越来越多问题的根源所在,也是药品采购制度改革的方向和成败关键。因此,在药品分散采购重重弊病的情况下,打破药品直销的“路径依赖”是势在必行的。我们可以将药品分散采购看作是我国市场经济发展初期,市场机制不完善的情况下提出的缓冲措施。当市场机制逐渐走向完善之时,必然呼唤着新的、更具自由经济特征的机制。招标制度就是针对分散采购中存在的众多问题而应运而生的崭新制度。 2.2.3 招标制度是适应市场经济发展的成熟制度 规范的招标投标方式是市场经济发展到一定阶段产生的用于特定目标决策的一种交易方法。它在竞争中产生,赋予参与者平等的机会和公平的竞争环境,采取有组织的和规范的交易运作方式选择交易对象和操作,运作过程有法律保证,尽量避免在使用资金过程中的营私舞弊现象发生。 药品采购过程采取招标投标机制是与招标投标自身特点分不开的。 第一,信息比较对称,给投标人提供一个公平的竞争环境。能发挥信息揭示和信息传播功能,有效减少因信息不对称而产生的交易成本。美国等发达国家实行“药品集团购买”,也是基于组织集团采购有足够的力量搜集信息,以最好的价格得到最好的产品,剔除供应链中不必要的成本这一原因Jon Gleinn:GPOs views of 2002,/0. ,April 2003。 第二,为招标人提供更多的选择机会,通过有效竞争促进招标人的选择最优。投标人为了提高中标率,依据自身的生产成本制定最有利于竞争的标价。竞争越激烈,标价越低,中标结果对招标人越有利。 第三,将竞争关系公开化,有利于监督和管理。药品集中招标采购制度通过公开发布招标公告,公开邀请投