十二指肠腺癌课件

十二指肠腺癌 滨湖医院胃肠外科李雪 病史汇报 17床 奚树平 男 61岁 住院号 16673 汉族 已婚 小学文化 已退休 既往体健 育有2子1女 经济条件优越 患者对病情不知晓 患者及家属入院后担心手术及预后出现紧张 焦虑表现 患者半年前出现乏力症状 未能重视 后症状逐渐加重 2月前发现面色苍白 外院血常规示 贫血 Hb 56g L 予补铁治疗 患者自觉症状好转 未复查自行停药 后症状再次出现 6月30日至我院门诊 血常规示 Hb 69 4g L 呈小细胞低色素性贫血 CT示 胆总管 胰管及肝内胆管扩张 病史汇报 患者主诉2年前即有上腹痛 进食后加重 无反酸 嗳气 呕吐 无腹泻 偶有黑便 外院胃镜示 浅表性胃炎 2月前复查 仍示 浅表性胃炎 7月2日 患者入住我院血液肿瘤内科 初步诊断为 缺铁性贫血 浅表性胃炎 入院后医嘱予输血 补铁 镇痛 营养 补液对症治疗 贫血及腹部不适症状有所缓解 病史汇报 入院后积极完善相关检查 X线 双肺未见异常 增强 胆总管 胰管及肝内胆管扩张 血常规 Hb 78 2g L血生化 肝肾功能正常 叶酸 铁蛋白及VitB 正常全消化道钡餐检查 十二指肠升部及空肠起始处充盈缺损 考虑恶性病变 病史汇报 7月7日 经我科医生会诊后转入我科 拟行手术治疗 入科诊断 缺铁性贫血 浅表性胃炎 十二指肠升部及空肠肿瘤 入科查体 神志清楚 贫血貌 全身皮肤黏膜未见出血点及瘀斑 浅表淋巴结无肿大 扁桃体无肿大 胸骨无压痛 双肺呼吸音轻 两肺未及干湿性罗音 心律齐 未及杂音 腹平软 上腹压痛 反跳痛 肝脾肋下未及 腹水征 肠鸣音正常 双下肢无水肿 病史汇报 入科 测生命体征 T 36 4 P 80次 分 R 18次 分 BP 130 80mmHg日常生活功能评估 完全自理皮肤完整性评估 22分坠床 跌倒危险因子评估 0分 病史汇报 7月8日 复查血常规示 Hb 72 5g L 为提高血液携氧能力及手术耐受力 术前医嘱予红细胞静脉输注 血型为B型 Rh 患者无不适主诉 7月11日 医嘱拟次日手术 医嘱予口服聚乙二醇电解质散剂行肠道准备 备皮 备血 舒普深皮试 予术前宣教 床上运动及使用便器指导 心理护理 病史汇报 7月12日 患者在连硬外麻 全麻下行胰头 十二指肠切除术 于当日16 30返回病房 术后诊断 十二指肠癌 术中见肿瘤位于十二指肠降部 水平部 升部 约15cm 7cm 4cm 术中冰冻 病理示 管状腺癌 术中予红细胞2u静脉输注 患者术后置胃管一根 营养管一根 右颈内深静脉置管一根 左上腹 胰空肠吻合口处 引流管一根 右上腹 肝下 引流管一根 导尿管一根 各管予妥善固定 保持通畅 病史汇报 术后医嘱予止血 抗感染 护胃 抑制腺体分泌 祛痰 营养 补液对症治疗 7月13日血常规示 白蛋白 28 1g L WBC 12 64x109 L RBC 4 76x1012 L Hb 111 3g L 血小板 313 0 x109 L 术后四天医嘱分别予血浆 白蛋白静脉输注 患者无不适主诉 病史汇报 术后 患者血压波动在150 170 85 104mmHg 医嘱予硝苯地平 乌拉地尔对症处理 7月17日医嘱予停心电监护 口服常药降压片2片BID 监测BPQ6h 目前患者术后第13天 大便已解 现已进食半流质饮食 切口敷料外观干燥 腹带加压包扎 生命体征平稳 血压波动在108 145 69 90mmHg 处于疾病恢复期 予日常生活功能评估 部分自理 皮肤完整性评估 20分 坠床 跌倒危险因子评估 3分 病史汇报 护理查体 教学内容 1 熟悉十二指肠的解剖生理概要2 了解十二指肠腺癌的定义及流行病学3 了解十二指肠腺癌的病因病理4 熟悉十二指肠腺癌的辅助检查及临床表现5 掌握十二指肠腺癌的外科治疗和护理6 掌握十二指肠腺癌术后饮食指导及出院健康教育 十二指肠的解剖 位于幽门和空肠之间 呈 C 型 长约25cm 包绕胰头 可分为上部 降部 水平部和升部 十二指肠的生理 接受胆汁 胰液 分泌碱性肠液 内含多种消化酶 也有分泌激素的作用 解剖生理 定义 十二指肠腺癌 adenocarcinomaofduodenum 是指起源于十二指肠黏膜的腺癌 多为单发 可由腺瘤恶变而来 组织学上可见腺瘤 腺癌转化及腺癌中的残存腺瘤组织 因此 腺瘤可以认为是腺癌的癌前病变 流行病学 国外文献报道 十二指肠腺癌的发病率占全消化道恶性肿瘤的1 占十二指肠恶性肿瘤的80 国内报道 本病占全消化道肿瘤的0 3 占小肠恶性肿瘤的25 45 占十二指肠恶性肿瘤的65 左右 好发于50 70岁 男性稍多于女性 中南大学湘雅第二医院病历资料 近10年来仅发现十二指肠腺癌18例 约占同期十二指肠恶性肿瘤的70 病因 目前对十二指肠腺癌的病因不甚清楚 One 胆汁和胰液分泌的某些物质如石胆酸等二级胆酸可能是致癌原 对肿瘤的形成起促进作用 家族性息肉病 良性上皮肿瘤如绒毛状腺瘤等疾病可能与十二指肠腺癌的发生有关 Two 另有报道十二指肠溃疡或憩室的恶变以及遗传等因素亦与十二指肠腺癌有一定关系 Three 病理 1 好发部位十二指肠腺癌在多发生于降部乳头周围 约占60 其次为壶腹下段 球部最少见 2 病理形态 1 大体形态 十二指肠腺癌大体形态可分为息肉型 溃疡型 环状溃疡型和弥漫浸润型 其中息肉型最多见 约占60 溃疡型次之 2 组织形态 镜下见十二指肠腺癌多属乳头状腺癌或管状腺癌 位于十二指肠乳头附近以息肉型乳头状腺癌居多 其他部位多为管状腺癌 呈溃疡型或环状溃疡型 溃疡病灶横向扩展可致十二指肠环形狭窄 病理 息肉型 弥漫浸润型 环状溃疡型 溃疡型 病理 3 临床分期国内对十二指肠腺癌尚未进行详细分期 其分期方法多沿引美国癌症联合会制定的分期法 1 临床分期 第 期 肿瘤局限于十二指肠壁 第 期 肿瘤已穿透十二指肠壁 第 期 肿瘤有区域淋巴结转移 第 期 肿瘤有远处转移 病理 2 TNM分期 T 原发肿瘤 To 没有原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵犯固有层或黏膜下层 T2 肿瘤侵犯肌层 T3 肿瘤穿破肌层浸润浆膜或穿过无腹膜覆盖的肌层处 如系膜或后腹膜处 并向外浸润 2cm T4 肿瘤侵犯毗邻器官和结构 包括胰腺 N 局部淋巴结 N0 无局部淋巴结转移 N1 局部淋巴结有转移 M 远处转移 Mo 无远处转移 ML 有远处转移 病理 实验室检查 1 肿瘤黏蛋白检测壶腹部癌可原发于十二指肠壁黏膜 胰管或胆管 来源部位不同其预后可能不同 对肿瘤产生的黏蛋白进行分析可以提示肿瘤组织来源 唾液黏蛋白是胆管上皮和十二指肠黏膜的特征 中性黏蛋白是Bruner腺 十二指肠腺 特征性分泌蛋白 硫酸黏蛋白则主要由胰管产生 2 组织病理学检查3 大便潜血试验 以溃疡病变为主时 大便潜血可为阳性 其他辅助检查 1 气钡双重造影是首选的检查方法 可提高诊断率 2 十二指肠纤维内镜检查3 B超 超声内镜和CT检查可见局部肠壁增厚 并可了解肿瘤浸润范围 深度 周围区域淋巴结有无转移 以及肝脏等腹内脏器情况 4 选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影对上述检查仍未能确诊者 行选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影 有助于诊断 确诊方法 临床表现 1 临床症状与体征早期症状一般不明显或仅有上腹不适 疼痛 无力贫血等 其症状 体征与病程的早晚及肿瘤部位有关 根据文献统计 现将常见症状 体征表述如下 1 疼痛 多类似溃疡病 表现为上腹不适或钝痛 进食后疼痛不缓解 有时疼痛可向背部放射 胃 十二指肠溃疡的疼痛症状 十二指肠溃疡 节律性疼痛一般为餐后延迟痛 餐后3 4小时 饥饿痛和夜间痛 胃内排空 胃酸增高所致 进餐后胃痛能逐渐缓解 胃酸被食物中和 性质为烧灼痛或钝痛 锥痛检查时 压痛点位于脐部偏右上方发作有周期性 一般秋至早春为好发季节 胃溃疡 节律性疼痛胃痛较十二指肠溃疡的胃痛节律性差 餐后0 5 1小时疼痛即开始 持续1 2小时 进食痛 食物刺激胃酸分泌增高所致 压痛点在剑突与脐间的正中线或略偏左 临床表现 1 临床症状与体征早期症状一般不明显或仅有上腹不适 疼痛 无力贫血等 其症状 体征与病程的早晚及肿瘤部位有关 根据文献统计 现将常见症状 体征表述如下 1 疼痛 多类似溃疡病 表现为上腹不适或钝痛 进食后疼痛不缓解 有时疼痛可向背部放射 2 厌食 恶心 呕吐 呕吐频繁 呕吐物多 大多是由于肿瘤逐渐增大堵塞肠腔 引起十二指肠部分或完全梗阻所致 根据呕吐物是否含有胆汁可判别梗阻部位 3 贫血 出血 最常见症状 其出血主要表现为慢性失血 如大便隐血 黑便 大量失血则可呕血 临床表现 4 黄疸 肿瘤阻塞壶腹所致 此种肿瘤引起的黄疸常因肿瘤的坏死 脱落而出现波动 一般大便隐血阳性后黄疸随之减轻 另外常伴有腹痛 以上2点有别于胰头癌常见的进行性加重的无痛性黄疸 5 体重减轻 较常见 但进行性体重下降常预示治疗效果不佳 6 腹部包块 肿瘤增长较大或侵犯周围组织时 部分病例可扪及右上腹包块 临床表现 治疗 十二指肠腺癌原则上应行根治切除术 其术式可根据癌肿的部位和病期选用十二指肠节段切除或胰头十二指肠切除等术式 对于不能切除的肿瘤可采用姑息性胆肠引流或胃肠引流等术式 据文献报道 由于胰头十二指肠切除符合肿瘤手术治疗整块切除和达到淋巴清除的原则 同时有良好的治疗效果 目前已基本被公认为是治疗十二指肠癌的标准术式 1 胰头十二指肠切除术包括保留幽门和不保留幽门两种基本术式 应根据肿瘤所在部位和生长情况加以选择 应注意的是 十二指肠腺癌行胰头十二指肠切除术后有很高的并发症发生率 如胰漏等 伴有营养不良 贫血 低蛋白血症者 除考虑短期TPN治疗外 术中宜于空肠内放置饲食管 经鼻或行空肠造瘘置管 以备术后行肠内营养 灌注营养液和 或 回收的消化液如胆 胰液等 有助于术后病人的恢复 对高龄或伴呼吸系统疾病者 应行胃造瘘术 术后应加强防治呼吸系统并发症尤其是肺炎 肺不张等 采用有效的抗生素 鼓励咳嗽和床上活动等措施 治疗 2 节段性十二指肠管切除术此术式主要适用于水平部 升部早期癌 3 乳头部肿瘤局部切除术对肿瘤位于乳头部的高龄病人或全身情况欠佳不宜行胰头十二指肠切除术者 可行乳头部肿瘤局部切除术 4 胃大部分切除术对十二指肠球部的早期癌 病灶靠近幽门可采用本术式 治疗 放疗 化疗对十二指肠腺癌无显著疗效 个别报道化疗能延长存活时间 可在术中或术后配合使用 预后 十二指肠腺癌总的预后较胰头癌与胆总管下段癌好 但不能切除的十二指肠癌预后差 生存时间一般为4 6个月 几乎无长期生存病例 有胰腺等侵犯 被认为是导致局部复发和致死的原因 治疗 护理Nursing 护理评估 术前评估 术后评估 病人的一般情况 性别 年龄 现病史及伴随疾病 了解手术的原因 症状和体征 身体状况 营养状态 手术耐受性 手术的种类 术式 麻醉方式病人的全身状况及重要脏器功能 辅助检查 心理状态和对疾病的认知情况 术中病情 手术类型和麻醉方式 手术经过情况 出血及输血 输液情况 安置引流管情况 术后病情 生命体征 意识状态 反射 感觉 运动 伤口和引流情况 排尿情况及术后并发症的发生情况病人的不适主诉心理状况 入院宣教 拉近护患距离 鼓励患者表达自己的感受 想法 及时解答患者疑问 心理护理 增强患者战胜疾病的信心 请知名专家手术 介绍手术成功病例及主刀医生技术水平 O1 患者焦虑减轻 愿意接受并且积极配合手术 7月11日 与肿瘤侵犯有关 O4 患者了解病情 掌握术前准备及术后康复要点 7月11日 1 健康宣教 传授疾病及术后康复的相关知识 2 向患者介绍皮肤准备 肠道准备的意义及配合方法 3 术前指导患者练习床上翻身 变换体位 使用便器 有效咳嗽的方法 请其他病人交流治疗心得 O2 患者疼痛缓解 7月11日 1 向病人及家属说明疼痛的原因及持续时间 2 指导病人转移注意力 3 患者家属及医护人员给予关心和支持 用心倾听患者心声 4 予药物镇痛 血常规示 Hb 72 5g L 7月8日 与对癌症治疗缺乏信心有关 O3 患者营养状况有所改善 可耐受手术7月11日 1 饮食指导 告知患者进食高蛋白 高维生素 高热量 易消化 无刺激半流质饮食 2 与病人及家属共同制定饮食计划 包括进食种类 次数 营养搭配等 指导患者少食多餐 4 有贫血的病人应补充血浆或全血 3 术前一天 进流质饮食 如瘦肉汤 牛奶 菜汤等 4 术前12小时 禁食水 与患者缺乏有关术前准备知识及担心手术预后有关 术前护理 术前潜在并发症 急性穿孔 观察生命体征及腹部情况 腹膜刺激征 等 禁食水 胃肠减压 维持水 电解质平衡 抗感染 预防及治疗休克 作好手术准备 出血 观察生命体征 呕血 便血及血容量不足的表现 平卧位 禁食水 输血 补液 抗休克 必要时手术 梗阻 术前应胃肠减压 术前3天 每晚用300 500ml温生理盐水洗胃 至手术当日 患者未发生潜在并发症 7月12日 术后护理 1 监测生命体征 2 卧位护理 3 切口护理 4 引流管护理 5 各种不适症状的护理 6 潜在并发症及护理 7 肠内营养的护理 8 中心静脉置管的护理 加强巡视病房 动态观察病情变化 及时与医生沟通 协助生活护理 满足日常所需 鼓励患者床上活动和早期下床活动 1 监测生命体征血压 每15 30分钟测血压一次 病情平稳后改为1 2小时测一次 体温 术后三天 Tid测体温 正常后改为Qd 若体温超过38 5 Q4h 脉搏 与体温变化 血容量变化和心功能变化有关 呼吸 随体温变化 受胸腹带包扎过紧影响 也与肺部感染有关 准确记录24h尿量 颜色和性状 并做好记录 观察神志变化 出现表情淡漠 痴呆 少语 意识朦胧等情况 应警惕并及时报告医生 做有效处理 术后护理 患者生命体征平稳 7月25日 2 卧位护理全身麻醉 去枕平卧位 头偏向一侧 防止误吸 硬脊膜外腔麻醉 去枕平卧6h 预防脑脊液外漏引发头痛 腹部手术 全麻清醒后取半坐卧位 床头抬高30 50 休克 床头抬高20 30 床尾抬高15 20 术后护理 术后护理 为什么腹部手术后取半卧位 减轻腹部切口缝合处的张力 缓解疼痛 促进舒适 有利于切口愈合 有利于腹腔引流液自引流管引出 可使腹腔渗出液流入盆腔 促使感染局限 可防止感染向上蔓延引起膈下脓肿 3 切口护理观察切口敷料有无渗血 渗液 污染 及时通知医生更换切口敷料 渗血多者必要时遵医嘱予止血药物 凝血功能异常者可于围手术期输注新鲜全血 凝血因子或凝血酶原复合物 正确合理应用抗菌素 预防切口感染 医护人员接触病人前 后严格执行洗手制度 更换敷料时严格无菌技术 防止医源性感染 切口外应用腹带加压包扎 咳嗽时协助保护腹部切口 避免腹内压骤升的因素 避免大幅度动作 拆线时间 6 7d 术后护理 患者切口愈合良好 敷料外观干燥 暂未拆线 7月25日 术后护理 术后发生切口裂开怎么办 临床表现 常发生于术后1周或拆线后24h 病人自觉切口疼痛和突然松开 随即有淡红色液体自切口溢出 浸湿敷料 处理 加强心理护理 保持镇静 告之勿咳嗽 勿进食 用无菌生理盐水纱布覆盖伤口 并用腹带包扎 若有内脏脱出 切勿盲目回纳 立即通知医生 4 引流管护理向患者及家属交待各引流管放置的位置及意义 妥善固定各引流管 勿暴力牵拉 保持引流管通畅 勿扭曲 受压 定时挤压 观察引流液量 色 性状并记录 每24h在无菌操作下更换引流袋 保护引流管周围皮肤 及时更换敷料 保持创面清洁 干燥 下床活动时引流袋勿高于引流口位置 防止逆行感染 术后护理 5 各种不适症状的护理1 疼痛疼痛的观察与评估 包括时间 部位 性质 强度向病人及家属说明疼痛的原因及持续时间 安置舒适体位妥善固定引流管 防止其移动所致的牵拉痛翻身 深呼吸或咳嗽时 应用手按压伤口部位患者家属及医护人员给予关心和支持 用心倾听患者心声药物止痛 术后护理 患者术后应用镇痛泵 但仍惧怕疼痛 不能很好的配合术后护理工作 责任护士耐心讲解 积极与家属沟通 满足患者合理需求 最终取得患者配合 7月19日 与手术创伤有关 2 发热原因分析 外科手术热 术后3天内 一般不超过38 5 感染等因素 针对发热原因采取有效的治疗措施 降温的护理 物理降温 药物降温 充足的液体摄入 及时更换潮湿的衣裤 床单等 术后护理 患者生命体征平稳 未有体温增高 7月25日 3 恶心 呕吐观察恶心 呕吐的时间 色 质 量 及时通知医生 并做好记录 采取合适的体位 头偏向一侧 防止发生吸入性肺炎或窒息 必要时遵医嘱给予镇静 镇吐药物 术后护理 患者未有主诉 7月25日 4 腹胀原因 胃肠道功能受抑制 肠麻痹 持续胃肠减压 肛管排气 高渗溶液低压性灌肠 鼓励病人早期活动 术后早期 避免经口或管道进食蔗糖 豆类和乳制品 术后早期进行肠内营养 促进肠道蠕动 必要时 遵医嘱予开塞露应用 术后护理 患者主诉腹胀 医嘱予开塞露3支肛内应用 患者排气 症状缓解 7月16日 5 呃逆术后呃逆可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起 术后早期发生者 可压迫眶上缘 抽吸胃内积气 积液 遵医嘱给予镇静或解痉药物 若出现顽固性呃逆 应警惕膈下积液或感染的可能 应及时通知医生 给予相应处理 术后护理 患者未有主诉 7月25日 6 潜在并发症及护理措施1 腹腔内出血原因 由于手术创伤大 时间长 手术侵袭面广 剥离面渗血 胰腺组织脆嫩不易止血 感染使结扎线脱落 胰漏 胰酶腐蚀血管出血等因素均易造成内出血 时间 早期出血易发生于术后36h内 晚期出血多发于术后2 12d 护理 术后在严密观察生命体征的同时 要注意切口敷料有无渗血及各引流管引出量 颜色和性状 术后护理 2 胆汁外溢 胰液瘘由于手术吻合口较多 胰腺空肠吻合口 胆肠吻合口 胃空肠吻合口 空肠空肠吻合口 术后均可能发生漏液 其中最易发生和最危险的是胰漏 目前报道病死率为50 60 其次是胆漏 护理 观察切口敷料及患者有无腹膜炎体征 高热及腹腔引流液增多 同时保持切口敷料清洁 防止胆汁及胰液外溢腐蚀皮肤引起皮炎 牢固固定引流管 保持引流管通畅 通过引流液观察 可帮助判断是否有渗漏或感染发生 也可通过引流将漏液引出 术后护理 3 皮肤完整性受损麻醉清醒后予Q2h翻身 防止局部皮肤长时间受压 加强营养物质供给 必要时给予气垫床 每日全身擦洗 保持局部皮肤清洁干燥 保持床单位整洁干燥 术后护理 4 肺不张观察病人咳嗽情况及痰液的颜色 量和性质 保持病室清洁 维持室温18 22 湿度50 60 鼓励患者深呼吸 指导患者有效咳嗽 定时给予翻身 拍背及体位排痰 遵医嘱予止咳化痰 雾化吸入和抗生素治疗 口腔护理2次 日 保持口腔清洁 防止口腔感染 注意保暖 防止呼吸道感染 保证摄入足够的水分 严禁吸烟 并禁止家属及探视者在室内吸烟 术后护理 5 泌尿道感染准确记录24h尿量 颜色和性状 会阴护理2次 日 保持尿道口清洁 保持导尿管固定通畅 观察尿液的量 颜色 性状 并做好记录 保证摄入足够水分 术后护理 6 深静脉血栓形成预防 鼓励早期下床活动 卧床期间做双下肢的屈伸运动 血液高凝状态者可口服小剂量阿司匹林或丹参片 或用小剂量肝素 低分子右旋糖酐等 治疗 局部严禁按摩 防止栓子脱落引起栓塞 遵医嘱予对症治疗 术后护理 患者未发生术后潜在并发症 7月25日 肠内营养 enter alnutrition EN 是指用口服或管饲经胃肠道提供营养物质及其他各种营养素的临床支持方法 管饲肠内营养被认为是一种标准的治疗方法 鼻肠管末端一般位于手术吻合口60cm以下肠腔内 通过肠内营养 可以保护手术吻合口 利于吻合口愈合 促进肠道功能恢复 维持胃肠结构与功能完整 减少应激状态下的高分解代谢 促进体内蛋白质合成 提供更自然 全面 均衡的营养 更符合生理需求 更经济 安全 7 肠内营养的护理 术后护理 术后护理 保证管道通畅 即使在停止输注期间 也要常规每4小时冲洗一次 7 肠内营养的护理 行肠内营养前 应提前告知病人 予心理护理 使其适应接受 术中置管后须妥善固定营养管 标记导管穿出鼻孔或皮肤处的外露长度 1 6 2 3 4 5 向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处 介绍周围治疗成功的病例 使病人增强信心 在应用过程中及时处理问题 提高病人的安全感 向病人讲明置管途径 应用制剂的优点 输注方法及可能出现的并发症 喂养管堵塞的处理方法 1 图1 用注射器试行向外负压抽取内容物 而不是向内推注 2 图2 尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔 以免引起喂养管破裂 3 充分冲洗喂养管 4 不要将菜汤 米汤等经喂养管注入 术后护理 遵循量由少到多 浓度由低到高 速度由缓到快的原则 逐渐达到病人所需的要求 将床头抬高30 45度 可以减少反流和误吸的可能 输注完毕后抬高床头30到60分钟 输注温度应控制在37 38 可使用加热器 持续恒温加热 保证管道通畅 即使在停止输注期间 也要常规每4小时冲洗一次 7 肠内营养的护理 行肠内营养前 应提前告知病人 予心理护理 使其适应接受 术中置管后须妥善固定营养管 标记导管穿出鼻孔或皮肤处的外露长度 1 6 2 3 4 5 术后第1天开始使用0 9 氯化钠250ml缓慢滴入 术后第2天开始使用营养液 20ml h开始缓慢输入 以后每天逐渐增至80 100ml h 以每天增加20ml为宜 因为肠道对营养液需要一个适应过程 量的增加应循序渐进 切不可操之过急 对于摄入过少的患者 我们一般要做好心理工作取得患者的配合 后期为鼓励患者经口进食 应适当减少营养液的量 较低的胃儲留和肺误吸风险 较少的恶心 呕吐 较少的腹泻 更容易提供大量营养液 减少护理时间 持续性滴注的优点 医疗性并发症腹泻和腹胀便秘胃滁留 恶心呕吐 机械并发症置管损伤导管堵塞或位置改变 肠内营养的并发症 1 快速灌注2 配方温度偏低3 配方浓度太高4 污染输注系统使用太久卫生措施不够粉状药物制备不卫生冰箱取出的瓶子 开盖后时间太长管道未定期冲洗营养液悬挂太久 1 灌注速度由低到高 使用营养泵2 将配方稍加温3 用水稀释配方 浓度由低到高4 每24小时更换泵管检查操作步骤 如洗手 容器消毒 改用液体药物或保证操作过程的卫生尽可能在瓶盖打开后立即使用 否则应将其置于冰箱内 并不得超过24小时 喂养前后冲洗管道玻璃瓶最多悬挂8小时 灭菌瓶24小时 原因 预防和治疗 腹泻 与管饲喂养有关 5 营养液配方不耐受乳糖纤维素不足脂肪吸收不良 5 应用不含乳糖的配方应用含纤维配方应用低脂配方 腹泻 与管饲喂养无关 原因 预防和治疗 1 同时进行的药物治疗如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱 假膜性肠炎等 2 其他疾病如低蛋白血症 血浆清蛋白低于30g L 引起肠粘膜萎缩 3 胃肠道功能障碍或其它疾病 如短肠综合征 胰腺炎等 1 换药或停药后 改用止泻药物 2 应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施 滴速由低到高 3 必要时补充胰酶 改用要素配方 加用肠外营养直至充分耐受肠内营养 8 中心静脉置管的护理 术后护理 每天更换全套输液装置 并用2 碘酊和75 酒精消毒各管连接处 用无菌纱布包裹连接处 回抽见回血后方可接输液管输液 回抽时如见小血栓不能推入 静脉炎 局部感染 一旦发现感染 应及时处理 及时拔除导管 局部用0 5 碘伏擦洗 全身应用抗生素 局部红肿者均用50 硫酸镁湿敷和红外线照射 中心静脉导管