拔牙的惑与获课件

拔牙de 惑 And 获 湖西齿科部 患者的疑惑 A 拔牙的疼痛B 拔牙手术时机与时间C 拔牙术后反应 湖西门诊 疼痛控制 控制情绪 焦虑减低痛阈水平有效的麻醉效果控制疼痛使手术顺利展开 局麻药物 酯类普鲁卡因地卡因酰胺类利多卡因布比卡因卡波卡因常用利多卡因效果与安全一次最大剂量400mg2 5ml含100mg利多卡因临床上加入1 10 40万肾上腺素2 5 5ug ml7 5 25ug 支 1g 1000 000ug 锡山湖西口腔门诊 麻醉的方法 锡山湖西口腔门诊 锡山湖西口腔门诊 锡山湖西口腔门诊 锡山湖西口腔门诊 锡山湖西口腔门诊 锡山湖西口腔门诊 锡山湖西口腔门诊 锡山湖西口腔门诊 拔牙的时机 牙痛的时候能不能拔牙 疼痛缓解是不是拔牙最佳时机 锡山湖西口腔门诊 拔牙手术时间的预估 基于手术难度与术者技术的衡量拔牙时间 1 前牙普遍短于后牙2 前磨牙有时比磨牙需要更长时间3 无松动的冠折牙一般需要较长时间4 发育完善的埋伏牙一般会比普通阻生牙时间长5 下磨牙牙一般比上磨牙牙时间长6 开口受限一般需要较长时间7 第一时间受挫一般需要较长时间拔牙的分类 普通拔牙 外科拔牙 锡山湖西口腔门诊 术后评估 基于患者全身状况与手术时间创伤的术后评估 1 系统性疾病患者术后反应大于普通患者糖尿病 心血管疾病 肝肾功能不全患者2 外科拔牙压缩性骨折情况术后反应较大3 手术时间较长口角牵拉时间过久4 全身急性炎症感染术后反应较大针对术后出血 疼痛 发热 肿胀 张口受限 吞咽疼痛 面痛做出正确的预判 评估的目的是 指导术后用药 术后指导 锡山湖西口腔门诊 我们的疑惑 当患者进门要求拔牙可能的情况 1 牙位明确要求拔牙2 牙位不明确要求拔牙患者自述牙痛或能定位或不能定位 1 需要拔牙解决问题2 不需要拔牙解决问题 我们的疑惑 拔何牙 为何拔 可否拔 怎么拔 锡山湖西口腔门诊 第一要务 拔何牙 充分认识患者的认知 不拔自己疑惑的牙不拔患者不确定的牙 锡山湖西口腔门诊 第二步 明确拔牙原因 适应症 充分沟通 让患者明白拔牙的原因 让自己了解患者拔牙的原因 注意 详细的病史 前因 发展 转归 结果完善的检查诊断 逻辑上的完整性 锡山湖西口腔门诊 第三步 充分认识患者目前状况 可否拔 禁忌症手术难易程度与患者自身基本状况 一级 健康所有拔牙术二级 部分功能受限大部分拔牙术三级 功能受限有自主能力少部分拔牙术四级 无自主能力 应急手术 锡山湖西口腔门诊 心脏病 五种情况 六个月发生的心肌梗塞不稳定或现在出现的心绞痛未控制的心律不齐未控制的高血压充血性心力衰竭 心功能分级三级应拔牙的禁忌 两度以上传导阻滞不宜使用利多卡因心痛定术前运用于冠心病扩张冠状动脉 心力衰竭症状 端坐呼吸 紫绀 颈静脉怒张 下肢水肿 锡山湖西口腔门诊 造血系统疾病 1贫血Hgb8g以上RBC压积30 以上一般可以拔牙慢性贫血者6g亦能耐受 老年应在10g以上 2白细胞减少症4x10 9 L以上可以耐受粒细胞缺乏症中性粒细胞2 2 5x10 9 L3白血病拔牙禁忌急性白血病常有发热和感染1 3有出血现象2 3有贫血 4恶性淋巴瘤淋巴造血组织恶性肿瘤分类 霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤 锡山湖西口腔门诊 5出血性疾病原发性血小板减少性紫癜plt50 x10 9 L以上拔牙血友病8因子浓度提高到正常30 可以拔牙 锡山湖西口腔门诊 糖尿病 拔牙时血糖控制在8 88mmol L以下为宜 接受胰岛素治疗者拔牙最好在早餐后1 2小时 甲状腺功能亢进症静息脉搏100次 min以下基础代谢率在 20 以下 肾脏疾病内生肌酐清除率 50 血肌酐 133umol临床无症状肝炎拔牙易出血术前应作凝血酶原时间检查 异常应与术前2 3天开始给予足量维生素K和C术中加用局部止血药 锡山湖西口腔门诊 壬辰与月经 对于引起极大痛苦必须拔除的牙 在健康正常者的妊娠期间皆可进行 对选择性手术应全面衡量 4 5 6间手术较为安全 月经期拔牙可能发生代偿性出血 一般应暂缓 锡山湖西口腔门诊 急性炎症期恶性肿瘤 以炎症改善为目标手术指导 手术难度大创伤大者炎症易扩散暂缓拔牙炎症局限手术利于炎症引流考虑拔牙腐败坏死性牙龈炎 急性传染性口炎要暂缓 肿瘤累及牙齿单纯拔牙可使肿瘤扩散放疗前至少7 10天拔除或治疗 放疗后3 5年内不能拔牙 锡山湖西口腔门诊 长期抗凝药物治疗长期肾上腺皮质激素治疗 停药待凝血酶原时间恢复至接近正常时 正常值2倍以下 可拔牙 如为防止术后出血需冒严重或致命的栓塞意外之险则不主张停药 术后20小时左右发生危象最危险时期 术前迅速加大皮质激素用量 减少创伤 消除顾虑恐惧 保证无痛及预防感染 锡山湖西口腔门诊 精神神经疾患 主要为合作问题 癫痫拔牙术前给予抗癫痫药 去除口内义齿 如果出现大发作 应最快去除口内一切器械及残渣 放平手书椅头低10度 维持呼吸道通畅 注射抗痉剂如劳拉西泮4mgim 锡山湖西口腔门诊 第四步 如何拔 依据Shira拔牙三原则 获得充分的进路形成无障碍的拔除通道应用可控制的力量 所有手术清晰的视野是成功的基础 锡山湖西口腔门诊 充分的进路 选择合适的工具牙钳合理的钳柄钳喙曲度有效的避开邻牙双曲度牙钳运用于上后牙 无曲度运用上前牙 单曲度牙钳运用于下牙 牙挺工作头的角度决定了牙根部位 锡山湖西口腔门诊 各类影响进路障碍 锡山湖西口腔门诊 形成无障碍通道 通过挤压增加间隙形成就出通道 骨阻力大邻牙阻力大两个方法 1去骨2分牙增加间隙去骨方法尽可能减少高度的损失 分牙尽可能以窝沟为受力点劈分牙失败选择磨切法 锡山湖西口腔门诊 运用可控制的力 左手保护滑脱可靠支点控制断根在一定力量越小越容易掌控骨折邻牙损伤力的大小与方向钳拔法 握持力大约等于80 钳持力钳持力是否能被牙冠所承受就牙槽薄弱处方向受力不能使用旋转力的运用 锡山湖西口腔门诊 挺拔法 杠杆力锲形力原理轮轴原理在一定范围内力量与切入的深度成正比以保证冠与根不至于破损与支点的伤失用力方向与牙根弧度一致 锡山湖西口腔门诊 拔牙步骤 术前准备分离牙龈安放牙钳 选用原则 握持方法 安放位置与要求 注意邻牙 核对牙位 拔除患牙 摇动扭转牵引 力的控制术后处理 完整性检查 牙槽窝检查 牙龈缘检查 拔牙术后医嘱 锡山湖西口腔门诊 各类牙拔除 断根是否可以避免上颌第一双尖牙 上颌磨牙 下颌磨牙 下颌双尖牙 不断优于断根 松动而后断优于不松而断 上颌第三磨牙尽可能不要断根 锡山湖西口腔门诊 取根法 牙挺器械选择支点插入方法用力方法根尖取出法去根尖中隔法分根法翻瓣去骨法 锡山湖西口腔门诊 进入上颌窦牙根拔除法 最有可能进入上颌窦的牙根与时间X线检查牙根位置翻瓣去骨法冲洗法 锡山湖西口腔门诊 阻生牙拔除 1术前判断与准备位置牙根数目与形态2确定方案高位低位 锡山湖西口腔门诊 骨埋伏牙拔除 判断进路 X线投影定位法翻瓣去骨分牙以磨除法为主骨量尽可能少去或者去骨后回填 锡山湖西口腔门诊 拔牙创的愈合 血块形成15分血凝块形成至3周后仍就成在 血块机化24小时左右开始至20天骨组织修复6天新骨出现4周充满拔牙创3月后完全形成新骨 上皮覆盖3 4天上皮生长但其最后愈合时间差异最大 锡山湖西口腔门诊 术中术后并发症与处理 1牙折断2牙槽骨折断3上颌结节折断4邻