（推荐精选）AGI分级的临床意义及早期肠内营养.ppt

AGI分级的临床意义及早期肠内营养 1 内容 急性胃肠损伤概念 AGI AGI分级及处理原则AGI分级诊断的临床价值AGI与早期肠内营养实施策略 2 胃肠功能 gastrointestinalfunction 正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收 调控肠道菌群及其产物的吸收 内分泌和免疫功能 灌注 分泌 运动和协调的肠道微生物相互作用是保障功能完整的先决条件 3 急性胃肠损伤 AGI 概念 胃肠功能障碍或衰竭 Gastrointestinaldysfunctionorfailure 指用于描述病人的各种胃肠道症状 e g diarrhoea vomiting 及诊断 e g gastroenteritis 急性胃肠损伤 AcuteGastrointestinalinjury AGI 急性疾病引起的危重患者 ICU 胃肠功能障碍 4 AGI分类 原发性急性胃肠损伤 PrimaryAGI 由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI 第一打击 常见于胃肠道系统损伤初期 第1天 腹膜炎 胰腺或肝脏病理改变 腹部手术或创伤等继发性AGI 机体对重症疾病反应的结果 无胃肠系统原发疾病 第二打击 无胃肠道系统直接损伤 肺炎 心脏疾病 非腹部手术或创伤 心肺复苏后等 5 AGI严重程度分级 AGIgradeI 存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险AGIgradeII 胃肠功能障碍 需要干预重建胃肠功能AGIgradeIII 胃肠功能衰竭 干预难以恢复胃肠功能AGIgradeIV 胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍 威胁生命 6 胃肠功能部分受损 胃肠道症状常发生于机体在经历一次打击后 具有暂时性 自限性特点譬如 腹部术后第1天的恶心 呕吐 肠鸣音减弱 休克早期肠蠕动减少处理 常伴随一般情况的好转而消失 无需特殊处理损伤后24 48h内尽早给予肠内喂养 1B 尽可能减少使用削弱胃肠动力的药物 如儿茶酚胺 阿片肽 1C AGIgradeI riskofdevelopingGIdysfunctionorfailure 7 急性发生的胃肠道症状 未影响患者一般状况 但消化吸收功能受损 需要外界干预才能满足机体对营养物和水分的需求通常发生在没有针对胃肠道干预的基础上 或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时譬如 胃轻瘫伴高度胃残留或反流 下消化道麻痹 腹泻 IAH 级 IAP12 15mmHg 肉眼可见胃内容物或粪便内有血 喂养不耐受 AGIgradeII gastrointestinaldysfunction 8 治疗IAH 1D 恢复胃肠动力 譬如用促胃肠动力药物 1C 开始或维持肠内喂养 即使存在高度胃残留或反流 喂养不耐受 也应考虑尝试给予少量肠内喂养 2D 对于胃轻瘫患者 如果促动力药无效 应考虑给予幽门后喂养 2D AGIgradeII处理 9 胃肠功能丧失 即使外界干预 胃肠功能也未能恢复 整体状况没有改善表现为持续性肠内喂养不耐受 治疗后 红霉素 幽门下管喂养 仍无法改善 可能导致MODS的持续或加重譬如 高度胃残留 持续性胃肠麻痹 出现肠管扩张或进一步加重 IAH进展为 级 IAP15 20mmHg APP 60mmHg AGIgradeIII gastrointestinalfailure 10 IAH的监测及目标性治疗 1D 排除可能存在的腹部其他问题 如胆囊炎 腹膜炎 肠缺血尽可能停用促进胃肠麻痹的药物 1C 避免早期 入ICU7d内 应用肠外喂养来补充不足的EN 增加院感发生率 2B 需常规尝试给予小剂量EN 2D AGIgradeIII处理 11 患者一般状况急剧恶化 伴远隔器官功能障碍 MODS和休克进行性恶化 直接威胁生命譬如 肠管缺血坏死 导致失血性休克的胃肠道出血 需要积极减压的ACS 急性结肠假性梗阻症 Ogilvie ssyndrome 处理 保守治疗无效需要开腹减压或其他急诊干预 如结肠镜减压 以挽救生命 1D AGIgradeIV gastrointestinalfailurewithsevereimpactondistantorganfunction 12 AGI分级标准制定背景 胃肠道功能障碍发生率高胃肠功能障碍发生和临床预后密切相关临床上对胃肠功能障碍的定义不明确 评估方法少 13 法国的一个多中心研究 ICU病人肠功能障碍的流行病学调查 MontejoJCetal Enteralnutrition relatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients Amulticenterstudy CritCareMed1999 27 1447 1453 14 对胃肠功能障碍的认识 传统上 肠功能的概念局限于 消化和营养吸收 1956Irving 功能性肠道减少 不能满足食物消化吸收1981Fleming 肠道功能下降至难以维持消化 吸收营养的最低需要量1991ACCP和SCCM 讨论了有关感染与MODS及MOF等有关问题 但对肠功能障碍 gutdysfunction 概念及防治缺乏明确叙述 15 1980s以前 机体应激时 肠道处于 休眠状态 1980s以后 机体应激时 肠道是 中心器官 靶器官 肠道是免疫器官 含全身60 的淋巴细胞 肠道功能的重新认识 16 肠道功能与临床预后密切相关 17 小肠血流动力学不稳定时的第一个受损器官 液体复苏后 最后一个恢复的器官粘膜受损 各种屏障功能减弱肠内营养难以启动结肠内稳态失衡菌群紊乱粘膜细胞损伤细菌内毒素移位 胃肠道功能障碍成为MODS启动器官 18 重要性 推进了AGI概念的提出 概念 acutegastrointestinaldysfunction AGID是继发于创伤 烧伤 休克和其他全身性病变的一种胃肠道急性病理改变以胃肠粘膜损害及运动和屏障功能障碍为主要特点不是独立的疾病 而是MODS的一部分包括急性胃粘膜病变 应激性溃疡 急性无结石性胆囊炎 肠道菌群与毒素移位 危重病相关腹泻 神经麻痹引起的肠蠕动缓慢或消失等 19 AGI分级标准是临床需求 长期以来对胃肠道功能障碍及衰竭的诊断标准尚无共识 只是对AGID概念的提出可能还不够 需要有诊断标准和分级标准来进一步强化指导治疗 同时加强医务人员对胃肠功能的重视 早期发现 动态观察 疗效评价 20 Goris器官功能障碍 衰竭诊断标准 ArchSurg 1985 120 1109 1115 无重症特色 过于单一 21 Deifch器官功能障碍 衰竭的诊断标准 AnnSurg 1992 216 117 134 有了分级概念 但肠道功能评价过于简单 22 JCMarshall多器官功能障碍评分 1995 23 SOFA 肠功能复杂 难以评分 未涵盖 24 MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 中国 中国危重病急救医学 1995 7 346 347 无治疗评价和全身器官功能评价 缺乏整体性 25 第一军医大学报 2002 22 9 26 胃肠功能障碍评分 Reintam评分系统 AnnikaReintam CriticalCare2008 12 R90 27 AnnikaReintam CriticalCare2008 12 R90 胃肠功能障碍与不良预后相关 胃肠功能障碍是多器官功能障碍重要组成部分 食物不耐受和腹内高压可用于评估重症患者胃肠功能 GIF评分对胃肠功能评价是有意义的 GIF评分可以预测ICU患者死亡率 28 有待进一步完善 上述评分过于简单 有必要进一步细分有必要确立GID定义和程度分级越来越多证据显示早期有计划目标的治疗能够显著改善重症患者的器官功能和预后明确做为MODS和SOFA的一部分的GID定义 有助于建立集束化防治方案和器官功能支持策略 需要AGI分级逐渐完善 29 Acutegastrointestinalinjury AGI anditsdifferentgrades 在这样的背景下推出了ESICM共识 30 共识内容 胃肠功能 gastrointestinalfunction 急性胃肠损伤喂养不耐受综合征腹腔内高压和腹腔间隔室综合征胃肠道症状喂养方案AGI患者治疗指南 31 制定背景 重症患者胃肠道功能障碍发生率高胃肠道功能障碍与患者预后显著相关胃肠道功能障碍的评估方法不足胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确 AGI概念及分级产生的临床必要性 对于重症患者 急性胃肠损伤 概念应运而生 目的 制定AGI定义并进行分级 使之适用于临床和研究 32 AGI分级对临床治疗的意义 AGI带给临床重大的治疗指导意义 评价预后指导治疗决策的制定 如肠内营养的时机 评价治疗效果 33 使用AGI分级指导临床治疗组与不使用AGI分级组进行比较 两组的28天死亡率是存在差异的 而且AGI级别越高 其死亡率越高 表明AGI分级对于判断患者预后是有意义的 chinmedj Engl 2014may 127 10 1833 6 34 AGI指导制定治疗决策 腹胀 腹泻 胃潴留 返流 35 AGI分级可以指导肠内营养治疗患者治疗 EF enteralfeeding 肠内喂养 EN enteralnutrition 肠内营养 PN parenteralnutrition 肠外营养 36 AGI级别越高 营养不良发生率越高 37 AGI分级可以初步评估危重病患者的胃肠道功能 且与其早期EN支持之间具有较好的相关性 以此为基础对制定胃肠道早期目标导向干预性治疗方案 可起到改善患者营养状态和疾病严重程度的作用 38 AGI分级可以指导TBI患者的营养治疗 39 AGI分级突破传统早期肠内营养适应症 传统认为不能使用肠内营养的情况使用血管活性药物胃肠手术后无肛门排气无肠鸣音 肠梗阻患者腹腔开放患者大量胃残留量胰腺炎 NOTTRUETTRUE CritCareMed 1995Jun 23 6 1055 60 40 KhalidI AmJCritCare 2010 19 261 268 回顾性分析 使用升压药超过两天 Percentsurvival 气管插管后天数 应用AGI分级或许可以指导临床提早在应用血管活性药的患者使用肠内营养 改善预后 使用一种或多种升压药的患者 早期EN都能显著提高生存率 41 上消化道大手术后早期肠内营养的RCT研究 BarlowR etal ClinNutr 2011 30 560 566 42 上消化道大手术后早期肠内营养的RCT研究 BarlowR etal ClinNutr 2011 30 560 566 AGI的分级可以指导上消化道大手术后早期肠内营养的时机选择 更早 更充分 43 无学术不争议 AGI的临床意义 YESorNO 质疑 44 AGI分级临床意义的质疑 诊断价值 AGI 级 有明确病因 胃肠道功能部分受损 AGI 级 胃肠道不具备完整的消化和吸收功能 无法满足机体对营养物质和水的需求 胃肠功能障碍未影响患者一般状况 AGI 级 给予干预处理后 胃肠功能仍不能恢复 整体状况没有改善 AGI 级 AGI逐步进展 MODS和休克进行性恶化 随时有生命危险 AGI级别界定均为主观指标 无客观性评价指标 缺少权威性和统一性 需要加入肠功能评价的客观指标 比如 血浆瓜氨酸 Citmlline 肠脂肪酸结合蛋白 intestinalfattyacidbindingprotein IFABP 45 AGI分级临床意义的质疑 循证推荐级别 推荐级别普遍偏低 证据支持不强 还需要临床验证 46 表1证据质量和推荐强度分级 RCT随机对照试验 47 喂养不耐受综合征 FI 中的争议 喂养不耐受是最主要的导致喂养中断的原因如果单次胃残留超过500ml 建议暂停胃内营养 考虑给予幽门后营养 2D 事实是否如此呢 48 误吸与胃残留量 GRV 并无一致的联系 MethenyN AmJCritCare 2008Nov 17 6 512 9 49 CanwestopmeasuringGRV 停止测量GRV difference 0 9 90 CI 4 8 to6 7 noeffectonICU acquiredinfections mechanicalventilationICULOS ormortalityrates NS ReignierJJAMA 2013 309 3 249 256 50 AGI分级的主要局限性 缺乏针对胃肠功能 功能障碍的客观检测指标对AGI的分级没有确切的指标作为基础 也没有经过验证对AGI分级的描述比较复杂 而且对同样等级的AGI可能会有不同的临床描述证据较少 上述概念大部分是基于专家意见制定的 51 急性胃肠损伤 AGI 在ICU发生率高 影响预后 临床需要重视 AGI的分级诊断有助于提高认识 判断预后 并指导肠内营养和胃肠道功能支持治疗 具有一定临床意义AGI的分级目前主观性强 缺乏客观评价标准 治疗证据强度低 尚需要更好的客观指标和更多的临床研究 RCT 不断验证和完善分级诊断标准 52 早期肠内营养及实施策略 53 关于营养支持的两条定律 如果肠道能用 就使用肠道如果肠道不能工作 想办法让它工作起来 没有任何疾病能从饥饿中获益 54 AGI和EEN的实施 IntensiveCareMed 2012 38 384 394 55 只有EN 才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性保护肠道屏障 粘膜屏障 免疫屏障 化学屏障和生物屏障 防止细菌移位 应激性胃肠道损伤PN仅限于 胃肠道完全丧失功能时 胃肠道功能有限 需要补充时 EN优势 56 重症病人营养支持的基础原则 ICU病人群体中 肠鸣音的存在与否 是否有排气排便是肠蠕动指标 并非肠吸收功能指标 不作为启动EN的必要条件重症患者常存在胃排空延迟或胃瘫 但小肠吸收功能尚可存在 对于有EN适应证患者 应尝试早期EN的同时 不断评价耐受性无任何资料表明PN对重症病人有益 目前已有的证据显示PN能增加并发症和病死率 57 胃内潴留量与误吸风险之间无明显关系 除非胃内潴留量 400ml或者病人不耐受 腹胀 呕吐 否则不要夹闭营养管当营养管突然中断 应当给予5 或10 葡萄糖注射液 防止低血糖 同时密切监测血糖 特别行胰岛素治疗时 58 重症病人 喂养 流程 入ICU即放置OG管立即以20ml h的速度启动管饲 每6h监测潴留情况12h后增至40ml h 24h后速度增至60ml h 3 4d后增至70 80ml h如果潴留超过400ml或恶心 呕吐 腹胀 促进胃排空给促动力药 红霉素 降至之前喂养速度的一半 59 如果病人仍不耐受 放置小肠营养管误吸风险高的病人 譬如严重多发创伤和有胃瘫病史 入ICU即放置小肠营养管是明智的病人的床头应该抬高30度 以减少误吸风险 启动胃肠的意义大于营养支持本身 恢复正常功能 防止胃肠道应急性损伤 防止病源微生物及毒素移位 MODS 60 EN营养成分的选择 选择肠内营养制剂 要首先考虑胃肠道功能 消化吸收功能异常时 选择预消化 单体配方 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 中华外科杂志 2006 44 17 1167 1177神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识 中华神经科杂志 2009 44 11 788