脑膜瘤诊治常规和规范幻灯片.ppt

1 脑膜瘤诊治常规和规范 主讲郑康教授 2 流行病学 占颅内肿瘤的15 24 椎管内肿瘤22 43 男女比例约为1 2 幕上较幕下多见 约为8 1 3 病因 尚不明确 病毒感染 DNA病毒可能在脑膜瘤发生上起一些作用 但确切因果关系仍有待阐明 放射线 可通过直接或间接机制损伤DNA 导致肿瘤发生 外伤 观点不统一 遗传因素 22号染色体长臂上抑癌基因的缺失 激素和生长因子受体 存在较大争议 4 病理分型 2000年WHO关于脑膜瘤的分型 根据脑膜瘤复发倾向和侵袭性 5 诊断 临床症状 影像学资料 1 临床表现 生长缓慢体积大 症状轻微多先有刺激症状 如癫痫可见于任何颅内部位 6 2 影像学检查 X线平片 较少应用高颅压表现 肿瘤钙化 见于砂粒型 局部颅骨增生或破坏 板障静脉增粗和增多 脑膜动脉沟增粗 棘孔可扩大 7 瘤呈圆形或分叶状或扁平状 边界清晰 密度均匀呈等或偏高密度 增强后密度均匀增高 瘤内钙化多均匀 但可不规则 局部颅骨可增生或破坏 在肿瘤附近有不增强的低密度带 提示水肿 囊变 CT 重要方法 8 MRI 主要诊断方法 以硬脑膜为其基底 T1加权多为高信号 T2加权上 肿瘤呈低至高信号 在T1和T2加权上常可见肿瘤与脑组织之间一低信号界面 代表受压的蛛网膜或静脉丛 T2加权可清晰显示瘤周水肿 脑膜尾征 反映该处硬脑膜的通透性增大 并不是肿瘤浸润 9 特殊MRI检查方法 MRV 明确肿瘤和静脉窦的关系MRA 明确肿瘤和周围动脉的关系MRS 典型表现为丙氨酸峰升高 对于鉴别诊断有一定价值 DWI 有助于明确瘤周水肿及肿瘤是否侵犯正常脑组织 10 血管造影 非常规可显示肿瘤血供利于设计手术方案术前瘤供血动脉栓塞了解静脉窦受累情况 11 恶性脑膜瘤的影像学特点 蕈伞状生长 中 重度瘤周水肿 瘤内无钙化 瘤边缘呈指状突起 瘤内不增强 有低密度坏死灶 12 治疗方式包括 手术切除立体定向放射外科 刀 质子刀 X刀和射波刀栓塞治疗放射治疗药物治疗 治疗 13 选择处理方式时应考虑下列因素 对无症状脑膜瘤应观察3 12月 再决定治疗方案 有占位效应 伴瘤周水肿者应手术 根据肿瘤不同部位选择适当的综合治疗方式 肿瘤切除程度与手术创伤应同等考虑 14 1 应争取做根治性手术 以减少复发Simpson脑膜瘤切除术分类法 G1 脑膜瘤及其附着的硬膜 受侵的颅骨均切除 G2 瘤体完全切除 但与其附着的硬脑膜没有切除 仅作电灼 G3 瘤体切除 但与之粘连的硬脑膜及颅骨未作处理 G4 有相当一部分瘤体未切除 开颅减压 G5 肿瘤仅活检G1 4术后复发率分别为 9 19 29 和40 外科手术 首选方法 15 2 术前仔细研究影像学资料 减少手术并发症 16 结论 肿瘤并未包绕颈内动脉 大脑前动脉 前交通动脉以及大脑中动脉等重要血管 肿瘤基底自鞍结节处向前颅底方向延伸1cm左右 部分肿瘤已长至视神经管内 17 3 不同部位脑膜瘤手术目的亦不同凸面 嗅沟 矢状窦前1 3和一些天幕 后颅窝脑膜瘤 力争全切肿瘤对于蝶骨嵴内侧 矢状窦后1 3脑膜瘤以及斜坡脑膜瘤 有时为减小创伤可不行肿瘤全切除目前仍有一些脑膜瘤 如视神经鞘脑膜瘤 只进行活检或开颅探查 18 4 不同部位手术方式的选择特定部位脑膜瘤的手术方式 蝶骨嵴脑膜瘤 改良翼点入路 嗅沟或前颅底脑膜瘤 额底 纵裂入路 桥脑小脑角脑膜瘤 枕下 乙状窦后入路 枕大孔区脑膜瘤 枕下远外侧入路 鞍结节脑膜瘤 额底入路 翼点入路 眶上锁孔入路 扩大经蝶入路 岩斜脑膜瘤 见后 19 改良翼点入路切除蝶骨嵴脑膜瘤 20 眶上锁孔入路切除鞍结节脑膜瘤 21 显微镜下扩大经蝶入路切除鞍结节脑膜瘤 22 岩斜脑膜瘤 手术方式可分为四种 1 经颅底岩斜区前方入路 包括额颞入路或额颞眶颧入路 2 经颅底岩斜区侧方入路 包括颞底经天幕入路 适合位于天幕裂孔区肿瘤直径在4 5cm以下的岩斜区肿瘤 经岩乙状窦前入路 经迷路入路 经耳蜗入路及扩大的中颅底入路 3 经颅底岩斜区后方入路 包括枕下 乙状窦后入路 适合肿瘤主体位于后颅窝 向桥小脑角 下斜坡方向生长者 4 联合入路 包括颞下 乙状窦后联合入路等 23 联合岩骨入路的优势 可以更好的保护听力和面神经功能 能够增加岩斜区的暴露程度 特别是肿瘤位于岩斜交界处 斜坡中段和岩骨尖处 或肿瘤侵犯海绵窦后壁或Meckel s腔时 可以早期切断肿瘤的供血动脉 能够提供多轴向的手术角度 当颞部引流至天幕的桥静脉位置靠前或乙状窦 颈静脉球过于发达时 岩骨前 后联合入路可提供相对宽松的操作空间 24 巨大岩斜脑膜瘤 颞下联合乙状窦后入路 25 放射治疗 普通放射治疗 间变或不典型脑膜瘤辅助性治疗 良性脑膜瘤次全切除后的辅助治疗 5年控制率可达到80 血供丰富脑膜瘤术前准备 可一定程度上较少肿瘤血供 26 放射治疗 调强放疗 适用于肿瘤形状不规则 体积过大不适合立体定向放射治疗 肿瘤临近重要结构 可用于椎管内脑膜瘤的治疗 疗效优于普通放疗且副作用小 27 放射治疗 立体定向放射外科 包括 Knife X刀和粒子刀 适用于术后肿瘤残留或复发 颅底和海绵窦内肿瘤 以肿瘤最大直径 3cm为宜 安全 无手术风险 单纯 Knife治疗肿瘤控制率接近90 长期疗效还有待观察 Knife治疗视神经鞘脑膜瘤 28 放射治疗 分次放射治疗 如射波刀 可提高照射肿瘤的剂量 提高肿瘤控制作用分次治疗提高重要结构 如视觉通路 的耐受剂量 尽可能减少放疗副反应 29 射波刀前 射波刀治疗后8个月 再次射波刀治疗 30 鞍结节脑膜瘤术后复发射波刀治疗前 7GyX3 射波刀治疗后14个月 肿瘤缩小 视力改善 31 栓塞疗法 物理性栓塞和化学性栓塞物理性栓塞阻塞肿瘤供血动脉和促使血栓形成 化学性栓塞作用于血管壁内皮细胞 诱发血栓形成 从而达到减少脑膜瘤血供的目的 两法均作为术前的辅助疗法 只限于颈外动脉供血为主的脑膜瘤 手术治疗在栓塞后1周左右进行 32 化疗和激素治疗 化疗药物 如替莫唑胺 羟基脲 激素类药物 溴隐亭 米非司酮 三苯氧胺 能抑制脑膜瘤生长停留在实验阶段 大多数临床病例证实化疗和激素治疗对于脑膜瘤无效或疗效甚微 生长抑素经体外和体内试验证实 可在一定程度上抑制脑膜瘤的生长 有效率约31 不推荐为常规治疗 33 靶向药物治疗 较传统化疗和激素治疗更具前景 理论依据 血管内皮增长因子 VEGF 及其受体 血小板衍生生长因子 PDGF 亚基及其受体在脑膜瘤细胞有表达 前者参与血管生成 后两者参与细胞增殖 验室研究发现VEGF和PDGF受体阻滞剂可有效控制肿瘤生长 尚需临床证实 34 不典型脑膜及间变脑膜瘤的治疗 诊断不典型脑膜瘤 细胞成份增多 10个高倍镜中有 5个有丝分裂者 诊断可以成