抗生素相关性腹泻.ppt

抗生素相关性腹泻AntibioticAssociatedDiarrhea 杨兴祥主任医师四川省人民医院感染科 概述 定义 在抗生素使用过程中发生的不能解释的腹泻 发生率5 25 其发生率与抗生素使用的种类有关非口服抗生素 特别是参与肠肝循环的抗生素 其发生率与口服抗生素相似 几乎所有口服抗生素均可以引起腹泻 肠道屏障 肠道正常菌群粘液层肠上皮细胞层肠道免疫系统肠 肝轴防御素 微生态屏障机械屏障免疫屏障 肠道正常菌群 300 500种以上大约1000g 细菌占大便干重的1 3总体数量在1014以上是人体细胞数的10倍以上 肠道正常菌群组成 组成 专性厌氧菌 兼性厌氧菌 需氧菌比例 专性厌氧菌占99 以上 类杆菌和双歧杆菌占90 部位 胃 十二指肠 空肠细菌的种类及数量极少 主要为革兰阳性需氧菌 回肠主要含乳酸杆菌 大肠埃希菌 类杆菌和艰难梭菌等 结肠细菌数明显增加 主要含双歧杆菌 类杆菌和乳酸杆菌等 大多为厌氧菌 肠道菌群分布 深层 膜菌群 双歧杆菌和乳酸杆菌 共生菌中层 厌氧菌 消化链球菌 韦荣球菌 优杆菌等浅层 腔菌群 主要为大肠杆菌和肠球菌 为需氧菌和兼性厌氧菌 肠道菌群生理功能 生物拮抗作用营养作用免疫作用抗衰老作用 肠道菌群影响因素 年龄饮食地理环境抗菌药物 AAD病因 口服或注射用抗生素 尤其是广谱抗生素几乎所有口服抗生素 经肠肝循环抗生素常见的抗生素 青霉素类 氨苄西林 氯霉素 头孢菌素 克林霉素 林可霉素 利福平等 AAD发病机制 感染因素非感染因素 感染因素 艰难梭菌 Clostridiumdifficle 感染toxinA 肠毒素 toxinB 细胞毒素 非艰难梭菌感染1 金黄色葡萄球菌2 产气荚膜杆菌3 念珠菌 抑制乳糖酶而对乳糖不耐受 非感染因素 大肠糖类代谢异常导致渗透性腹泻胆汁酸代谢异常去羟基x鹅氧胆酸 脱氧胆酸抗生素的直接作用 如红霉素是胃动素受体激动剂刺激胃窦 十二指肠收缩 危险因素 高龄住院患者恶性肿瘤大手术使用抗生素常见的抗生素 克林霉素 广谱青霉素 头孢类等 临床表现 可发生在抗生素使用后2h 2月 多数发生在使用过程中或停药后1 2W艰难梭菌感染占抗生素相关性腹泻的15 25 临床表现 艰难梭菌相关性腹泻 无症状腹泻假膜性结肠炎严重的腹痛 腹胀中毒性巨结肠肠穿孔死亡 假膜性肠炎 pseudomembranousenteritis 大便可达数10次之多 量多 奇臭 为水样便 可为血水便 粘液血便 灰白色伪膜呈大片或管状 伴有明显的腹痛 发热 毒血症表现较重 短期内可出现低蛋白血症 腹水 肠粘膜脆性增强及有明显溃疡形成 粘膜表面覆有灰白或灰黄假膜 表 抗生素相关性腹泻临床表现比较 非艰难梭菌感染腹泻艰难梭菌腹泻抗生素克林霉素 青霉素 头孢菌素克林霉素 氨苄西林 克拉维酸 头孢菌素腹泻水泻为主 轻 中度血便 粘液便 假膜 脱水电解质紊乱中毒症状轻重 高热 甚至中毒性休克乙状结肠镜粘膜正常或轻度充血水肿灰白或灰黄色假膜粪便艰难梭菌低高细胞毒性试验低高毒素测定阴性阳性治疗停用抗生素 对症处理万古霉素 甲硝唑口服预后较好差 病死率20 30 辅助检查 大便常规血常规生化 低蛋白血症 电解质酸碱失衡粪便厌氧菌培养细胞毒性试验 有确诊意义纤维结肠镜检 诊断 接受抗生素治疗2个月内或住院72h后发生腹泻2次以上不成形的大便 连续2d以上考虑AAD的可能 目前尚无统一的AAD诊断标准 拟诊AAD患者须排除 各种类型的感染性腹泻 如细菌性痢疾 伤寒 食物中毒 原发性腹膜炎及阿米巴痢疾等 肠道器质性疾病 如结肠直肠癌 溃疡性结肠炎和克罗恩病等 肠道功能性疾病 如肠易激综合征 胃肠道手术后1年内 其他除抗生素以外有明确原因的腹泻 治疗 停用抗生素 如因病情不能停用抗生素者 则调整抗生素的使用对症支持治疗抗生素治疗甲硝唑 250mgqid 7 14天万古霉素 0 3 0 4qid 7 14天其他抗艰难梭菌药物 杆菌肽25000qid 复发病例的治疗 难辨梭菌相关性腹泻患者在接受规范治疗后仍有5 20 复发初次复发者 予甲硝唑或万古霉素10 14d再次复发者 予万古霉素 每6h至每3d用药1次不等 每次125mg 疗程7d反复复发者 予布拉酵母菌 甲硝唑或万古霉素 或小剂量万古霉素 考来烯胺4gbid 或万古霉素125mgqid 联合利福平600mgbid 疗程7d同时辅之以阴离子交换树脂或蒙脱石散以吸收毒素 辅助治疗 微生态制剂 调节肠内正常菌群 重建微生态平衡Tolevamer 聚苯乙烯吸附剂 肠道不吸收 可口服 吸附毒素A B 预防 合理使用抗菌药物在使用抗生素期间口服益生菌 Case1 Xxx 女 56岁 因 腹泻1 周 发热3天 于2008年10月1日入院 腹泻为黄色稀便 3 4次 天 就诊于华西医院大便常规 WBC 脓细胞 外周血WBC11 32x109 L 中性80 于优乐新等治疗腹泻稍好转 3天前出现发热 体温38 39 在当地于氧氟沙星治疗无好转 5 年前行胆囊手术 1 月前发现肝转移行介入治疗并使用抗生素预防感染 辅助检查 大便常规 2 10 白细胞30 50 HP 脓细胞 RBC7 10 HP 血常规 WBC11 39x109 L 中性90 血小板266x109 L PT13 0s 治疗经过 左氧氟沙星0 4ivgttx3天 肠泰合剂 双歧杆菌乳酸杆菌嗜热链球菌三联活菌调节肠道菌群 静丙 白蛋白支持 体温无明显下降 腹胀明显 腹部平片提示有肠梗阻 将抗菌素调整为哌拉西林 他唑巴坦4 5ivgttq12h 甲硝唑 大便查见真菌 予大扶康0 4 天ivgtt抗真菌 体温仍无明显下降 治疗第8天体温仍无明显下降 将抗生素调整为头孢夫辛 口服去甲万古霉素调节肠道菌群体温有逐渐下降趋势 左氧沙星 他唑仙 甲硝唑 禁食 大扶康 头孢夫辛 去甲万古霉素口服 美罗培南 患者于住院后第10天 10 10 凌晨2点钟出现解大量稀水样便3000ml后出现呼吸困难 大便常规WBC2 3 HP 隐血弱阳性 肾功能Cr135umol L ALB10ALT44U LAST223U L 血常规WBC6 05x109 L中性64 血小板48x109 L PT20 9s5小时后出现意识障碍 血压76 60mmHg PH7 019 Po22 8kpa Pco24 42kpa BE 18 2 考虑感染中毒性休克 代谢性酸中毒 多器官功能衰竭 经抢救无效死亡 体会 抗生素相关性腹泻容易和普通感染性腹泻相混淆及时停用抗菌药物是关键扶持肠道正常菌群非常重要支持治疗 Case2 Xx 男 43岁 因反 复腹胀8月 再发伴黑便 腹痛1周 于2011 5 11入院 既往有长期大量饮酒史 400g 天 20年 入院时查体 T38 3 慢性病容 重度贫血 巩膜轻度黄染 心肺 腹部膨隆 全腹部压痛 肝脏肋下3cm 脾脏未及 大量腹水征 血常规 WBC2 39X109 L RBC1 3x1012 L HB44g L PLT44x109 L 网织红细胞10 05 大便常规 褐色 白细胞0 2 HP 红细胞满视野 HP 隐血 尿常规 正常 肝功能 ALB16 9g L ALT51U L AST80U L TB33 4umol L PT17 4s 抗 HBs 甲丙戊肝抗体 胸腹CT右肺上叶炎变 双侧胸腔少量积液 肝脏变形 比例失调 肝裂增宽 实质密度粗糙 脾脏增大 考虑肝硬化 腹盆腔大量积液 胃镜 慢性胃炎伴糜烂 贫血胃黏膜像腹水常规 黄色 粘蛋白试验 有核细胞计数23x106 L 中性3 淋巴67 间皮29 诊断 酒精性肝硬化失代偿 下消化道出血 重度贫血 自发性腹膜炎 治疗 保肝 支持白蛋白 生长抑素 奥美拉唑抑酸 输血 哌拉西林 他唑巴坦抗感染等治疗 经治疗第2日体温逐渐下降并恢复正常 第6日大便颜色转黄色 HB稳定在7 2 7 8g L 患者于第7日出现解暗红色大便伴黄绿色大便 量较多 可见膜状物 急查大便菌群比