科室crrt讲课2基础原理概念ppt课件

连续性血液净化的基本技术 珠海市第二人民医院ICU 主要内容 血管通路抗凝技术CBP液体配置与管理CBP的临床监测 一 血管通路 一 概念血液透析需把患者血液引出体外 经过透析器或其它净化装置 再回到体内去 该通路称血液通路 建立一条稳定可靠的血液通路是顺利进行血液透析的基本保证 二 血液通路的分类及标准 一 分类 1 临时性 1 直接动静脉穿刺 2 动静脉外瘘 已淘汰 3 中心静脉插管2 半永久性 带Cuff的中心静脉插管3 永久性 1 动静脉内瘘 2 移植血管内瘘 二 血液通路的分类及标准 二 标准 1 透析血流量充分150 500ml min 自然流量500 800ml min2 安全3 迅速 尤其指临时性血液通路4 尽可能不浪费血管 不引起局部缺血 不加重心负荷5 长期通畅率高 尤指永久性血液通路6 尽量不影响病人活动7 皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位 三 动静脉直接穿刺 缺点 1 血肿2 血流量不足3 血管破坏4 疼痛优点 1 迅速2 简单适应症 1 急性中毒2 急性心衰3 急性高血钾 中心静脉插管并发症处理 1 血流量不足 旋转180o 动静脉互换 溶栓 换管原因 血栓形成 打折预防 肝素封管结合定期溶栓 熟练插管操作2 纤维油套形成 回血正常 引血困难 静脉造影发现 溶栓 尿激酶2万n h 6 取栓导管 换管 中心静脉插管并发症处理 3 感染 肝素抗生素封管 静脉用抗生素 3天无效 换管或拔管预防 无菌操作 换药3次 周 缩短留置时间4 插管过程不顺利或误伤动脉 推迟透析或无肝素透析 导管拔除指佂 发热 提问超过38度未找到其它发热原因时导管应立即拔除 如存在其它感染 如肺炎 尿路感染 则需要治疗这些感染 可继续保留导管 血培养阳性 排除污染的可能 应立即拔管 拔管24 48小时后可在另一侧重新置管 导管感染的治疗措施 导管出口出感染 适当的抗生素治疗1 2周 如无效则拔管 隧道感染 导管拔除 适当的抗生素治疗1 2周 如有必要可行外科引流 道观相关的菌学症 拔除导管 适当的抗生素治疗2 3周 如临床表现迁延不愈则建议静脉造影和彩色多普勒检查 化脓性中心静脉炎 拔除导管 适当的抗生素治疗4 6周 全身抗凝 对新近形成的血栓给予溶栓治疗 二 抗凝技术 滤器凝血的机制1 蛋白吸附2 血小板活化3 凝血酶生成4 其他因素 指南1 血液透析与抗凝 为防止凝血 血液透析过程须使用抗凝 抗血栓形成药物 选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性 证据水平 B级 指南2 无出血倾向患者的透析抗凝 无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素 证据水平 A级 与普通肝素比较 低分子肝素更安全 证据水平 A级 便于使用 证据水平 C级 且治疗效果相当 证据水平 A级 低分子肝素其他优点包括 改善脂质代谢 证据水平 B级 减少高钾血症 证据水平 B级 和减少透析失血 证据水平 C级 全身性抗凝方法 一 普通肝素1 特点 抗凝作用主要与抗凝酶III结合 增强其抗凝血酶活性 优点是半衰期短 约1 1 5小时 有拮抗剂 缺点是不能被透析及血液滤过清除 主要在肝脏 部分在肾脏清除 肾衰时半衰期延长40 120分钟 局部肝素化 使透析器和动静买管路肝素化 在血液回流入体内前用鱼精蛋白中和减少出血的方法 方法 1 无首剂量肝素 2 开始后在动脉端持续给予肝素 量 mg 0 003 分钟血流量 60 3 静脉端按1 1比例输入鱼精蛋白 CRF时比例可为1 1 2 1 5 局部肝素化 适应症 1 术后3天内 2 存在活动性出血可能或消化道溃疡 3 APTT超基础值两倍 4 PLT 10万但未达到无肝素透析 局部肝素化付作用 反跳现象 由于二者结合不稳定 鱼精蛋白分解快导致肝素释出引起再出血 透析后3 4小时甚至长达18h 故结束后8小时内查凝血时间 h 必要时补充鱼精蛋白 鱼精蛋白付作用 过量鱼精蛋白诱发出血 严重过敏导致低血压诱发心跳骤停 其他如PIL减少 高学钾等 指南3 出血倾向患者的透析抗凝 出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝 可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路 滤器或采用局部枸橼酸抗凝 因增加透析后出血危险 不推荐局部肝素化抗凝 我们目前临床在用 证据水平 A级 各种抗凝技术 肝素局部肝素抗凝低分子肝素无抗凝剂前列腺素 PGI2 局部枸橼酸抗凝水蛭素丝氨酸蛋白酶抑制剂Orgaran 一种低分子葡糖胺聚糖 低分子右旋糖酐 肝素的使用方法 肝素目前肝素用法常分两步骤 a 先用肝素盐水预处理滤器 b 治疗中从血路持续注入肝素 c 给予首剂后间断注射 间断法要求首剂必须将APTT延长足够 使用肝素的标准方法 先给5000 10000u 2000u的负荷剂量 然后持续以300 800u h或5 10u kg h速率注入 HeparinAnticoagulation 2000IUloadinginarterialline500IU hrconstantinfusionArteriallineAPTTevery4hrMaintainAPTT40 45secIfPTT 45sec decreaseby100IU hrIfPTT 40sec increaseby100IU hr 肝素首剂量于患者APTT延长直接相关 而于患者体重无关 50 90kg者无需调整剂量 CRF患者血小板和血管内皮功能减弱 适当减少首剂 肝素半衰期在30分钟 2小时波动 故一般在透析结束前1h停止肝素 肝素的拮抗剂 鱼精蛋白 中和比例 1mg鱼精蛋白 100U肝素 二 肝素的抗凝监测全血凝血时间 WBCT 活化凝血时间 ACT 活化部分凝血活酶时间 aPTT 一般认为 需将滤器后血液ACT延长至140 180秒 或aPTT延长至100 140秒 临床60 80秒多可以 才能达到有效抗凝 4小时监测一次 各种抗凝技术 低分子肝素中大剂量 初始负荷剂量35u Kg 以后3u Kg持续注入小剂量 初始负荷剂量8u Kg 以后5u Kg持续注入对于两种方案的研究发现 使用大剂量的患者均有轻度出血 滤器功能保持完好 而使用小剂量患者的血路均有血栓形成 LMWHAnticoagulation IfHb8G L 总剂量 ml 体重 kg 的0 010 0 012倍首剂给总剂量一半 另半稀释3 4小时后每隔一小时间断追加 各种抗凝技术 局部枸橼酸抗凝4 枸橼酸钠溶液以血流量3 4 的流速率注入滤器前 起始剂量为170ml h 100 200ml h不等 调节至保持滤器后激活凝血时间 ACT 在180 200s 体外循环动脉端的全血凝血时间 WBPC 在 11 4 3 0 min 静脉端则需延长至 24 11 min 体外循环动脉端的全血活化凝血时间 WBACT 一般在90 120S 静脉端则需延长1倍以上 补钙速度一般为2 3 1mmol h 安全性检测 枸橼酸根浓度正常值在0 07 0 14mmol l 安全浓度为0 5 0 8mmol l 测定体内血清离子钙水平正常值为1 0 1 2mmol l将动脉血气分析结果玉血清离子钙水平的变化结合 以判断体内枸橼酸根的代谢情况 各种抗凝技术 无抗凝剂大多数学者在研究中发现无抗凝剂时 滤器一般在24小时内发生凝血 所有研究发现 当血小板计数大于80 109 L时 不宜用无抗凝治疗 当患者有活动性出血或有凝血机制障碍时 不宜使用抗凝剂 可单用生理盐水冲洗 无肝素透析适应症 心包炎 若出血风险小则用小剂量 近期外科手术 特别是 心血管手术 眼部手术 肾移植 脑部手术 凝血系统疾病 血小板减少 颅内出血 ARF活动性出血 CBP抗凝治疗的选择 不同抗凝方式的监测参数 各种抗凝技术 凝血原因 透析器预冲 气泡存在 肝素输注管路预冲不重分 肝素应用 肝素泵问题 给药途径问题 首剂不足 首剂肝素后等待时间不够 3 5min后才透 血管通路 穿刺通路位置不佳 导管血流不足 血压过低等 其他原因导致机器频繁停顿等 凝血检测 一 循环凝血 血液发黑 透析其中有阴影或黑色条纹 动静脉壶中出现泡沫 继之血块形成 血液迅速充满传感监测器 静脉管路里血液能进入静脉壶而倒灌入管路部分 透析器端口部分出现凝血块 压力监测 泵后压升高而静脉压降低 动脉壶或透析器凝血 二者均升高 静脉壶或其远端 凝血检测 二 透析后透析器外观 管口凝血块或白色沉积物 透析器残余容量测定 每次要小于10 凝血时间测定 见前 体外凝血的判断 观察滤器凝血状态 级 无凝血或数条纤维凝血 级 部分凝血或成束纤维凝血 级 较严重凝血或半数以上纤维凝血 级 治疗中压力明显升高 需更换滤器回顾性经验总结 级 级滤器 肝素用量合适 级 级滤器 肝素用量不足 三 CBP液体配置与管理 分为透析液和置换液两种 两者因目的不同而有所不同 在某些特殊CPB方式中 二者可共为一体 HF 模拟正常人肾小球的滤过原理 血液滤过器 以对流的方式滤过清除血液中的水分和中小分子毒素等 为等渗滤过 为了补偿滤出液和电解质 保持体内环境的平衡 需在滤器前或后补充相应的置换液 模仿肾小管重吸收功能 HD 利用某些中 小分子物质可以通过半透膜的特性 借助膜两边的浓度梯度 弥散 及膜两侧的压力梯度 超滤 将血液中的毒素和小分子清除体外 需透析液 透析液与血流逆流 透析液流率较血流率缓慢 可使小分子溶质在血液和透析液之间完全达到平衡 液体在通路中的位置 置换液 滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等 超滤率增加后 为保证液体平衡 需补充与细胞外液相似的液体 电解质成分应接近血浆成分 一般没有必要加糖 无成品 需自行配置 个别血透机可以制备直接进入血液 必须无菌 无致热原 置换液的输入 前稀释 后稀释 前稀释 优点 减少滤器凝血 超滤率大缺点 经过滤器的血液被稀释 置换液用量需增加15 适用于 UFR大于10ml min需要大量超滤和高容量血液滤过时 可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血 病人红细胞压积大于40 出血倾向的病人 减少抗凝剂用量 后稀释 优点 无血液稀释 可减少置换液量 溶质清除率高缺点 UFR有限 可能增加凝血危险 适用 所有无特殊需要的CRRT治疗 透析液 在滤器中与血液在半透膜两侧进行弥散和超滤交换后达到平衡 对患者将过多的水分带出 透析液应当接近于希望得到的血浆液体 透析液组成应当接近最终渴望得到的血浆水平 确切得电解质组分应当是个体化 是由治疗所要达到的目的确定的 和血液在半透膜的两侧 不接触 无菌无致热原 现代血透机直接制备 置换液体的配置 IHD与CBP常用的治疗参数IHD ml min CBP ml min 血液量250 350150 200透析液流量500 80015 35 CVVHD 治疗时间3 4h24h d膜的通透性低高抗凝短时持续总超滤量10 3015 35 CVVH 净超滤量10 301 2尿素清除率200 25015 35 液体平衡的管理 分三部走1 准确评估单位时间内患者液体的出入量2 准确记录及计算单位时间内液体平衡3 根据中心静脉压 肺动脉楔压或平均动脉压准确设置置换液 透析液及超滤液的速度 并能够及时纠正偏差 四 CBP的临床监测 体外循环的物理原理包括血液循环及液体循环两部分 一 血液循环血泵通过中心静脉导管的动脉端将血液抽吸至管路中 血液通过血泵后 血泵通过推压作用 驱动血液流经滤器 再经管路及中心静脉导管的静脉端流回体内 二 液体循环液体循环压力包括二部分 滤器入口处及出口出压力 滤器出口出压力反映超滤液泵的作用 压力为负值 则超滤液泵产生的是抽吸作用 压力为正值 则超滤液泵的作用是限制超滤液的流出速度 CBP机器的压力监测 压力监测指标1 动脉压 PA 血泵前压力 由血泵转动后抽吸产生 通常为负值 此压力主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系 血流量不足时 负压值增大 正常情况下大于 200mmHg 一般在 200mmHg至 50mmHg 2 滤器前压力 PBF 体外循环压力最高处 其压力大小与血泵流量 滤器助力及血管通路静脉端阻力相关 一般范围在0至 500mmHg3 静脉压 PV 血液流回体内的压力 是反映静脉入口通畅与否的良好指标 通常为正值 一般范围在 50mmHg至 350mmHg 4 废液压 PF 此处压力由两部分组成 一是滤器中血流小部分压力通过超滤液产生 这一部分压力为正压 另一部分是超滤液泵所产生 这一部分为负压 5 PFD是PBF与PV之差 压力高低与滤器阻力及血流量有关 血流量越大 PFD越高 6 跨膜压 TMP 反映滤器要完成目前设定超滤率所需的压力 此压力为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和 TMP PBF PV 2 PF 血泵 动脉压监测 滤前压监测 前置换液泵 置换液泵 置换液 废液 肝素泵 滤器 超滤泵 漏血检测装置 超滤压监测 静脉压监测 空气捕捉器和检测器 空气检测夹 CBP机器的安全性监测 空气监测 漏血监测 容量平衡监测1 空气监测血液在回到体内时须经空气捕获器消除空气 同时须经过空气探测器 保证血液中不含空气才能回到体内 0 06ml 0 11ml报警2 漏血监测通过测定超滤液的透明度或颜色改变来实现 3 其他监测漏点保护装置及温度监测 凝血检测等 CBP常见机器报警及原因 报警可能原因护理方法空气报警1 管路安装不妥 各连接处不紧密1 检查管路安装及个连接处2 静脉壶液面过低 滤网漂浮2 调整液面或更换管道3 静脉壶内有气泡或杂质3 用注射器抽去气泡或更换管路4血流量不足4检查血管通路 监测血压5 静脉壶表面不光洁5用酒精擦拭静脉壶表面或更换管路动脉压