高血压优秀PPT教学课件.ppt

高血压社区规范化管理 江苏省疾病预防控制中心张永青 1 主要内容 高血压的流行现状规范化检出规范化健康教育高血压的诊断和评估规范化治疗 非药物疗法药物治疗规范化管理 随访 2 全国四次高血压调查患病率比较 3 我国18岁及以上成年人高血压患病率为18 8 全国有高血压患者1 6亿 其中18 59岁的劳动力人口中有1 1亿人患病 高血压成为我国居民健康的头号杀手 4 中国慢性病及其危险因素报告 2007 我国高血压的防治形势非常严峻 我国15 69岁居民高血压患病率为23 2 且随着年龄在升高 不到1 3的高血压患者知道自己患有高血压 所有高血压患者中只有不到1 4的患者进行药物治疗 只有不到1 10的患者能够控制血压 35岁以上居民有1 3的人从来没有测过血压 农村和男性居民更低 5 我国不同地区高血压患病率 1991 15 10 14 9 10 6 高血压的危害 血压水平升高 7 高血压的危险因素 肥胖 超重 BMI 24kg m2 肥胖 BMI 28kg m2腹型肥胖 WC男 85cm 女 80cm高盐饮食 我国北方盐摄入量15g d 高血压患病率较高中度饮酒 北方饮酒量较大 高血压患病率较高长期精神过度紧张 工作压力 学习压力等 8 体重指数 BMI 与血压的关系 BMI Kg m2 25 25 28 n OR OR OR 高血压12602212 84 8心梗167613 14 0脑卒中449912 62 9OR 危险比 9 食盐摄入量与收缩压的关系 收缩压 mmHg 盐 g d 10 饮酒量与高血压的关系 1991年全国高血压45万人调查 高血压杂志1995 3 50 毫升 月 患病率 11 高血压的检出 机会性筛查在诊疗过程中发现血压增高者 利用各种公共活动场所 随时测量血压 重点人群筛查在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压 高危人群筛查 健康体检筛查通过各类从业人员体检 单位及个人健康体检等测量血压 其他建立健康档案 进行基线调查 高血压筛查 义诊等进行血压测量 12 社区高血压筛查流程图 13 测量血压的方法 1 水银柱式2 气压表式3 电子血压计4 动态血压 14 血压测量标准方法 测量工具汞柱式血压计正确姿势取坐位 右肘部 血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80 的上臂 袖带下缘在肘弯上2 5cm听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处 勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值 柯氏音不消失者 以第IV时相 变音 的读数定为舒张压 15 血压测量注意事项 安静休息5分钟 30分钟内禁止吸烟 饮茶和咖啡 同时排空膀胱 第一次就诊应测量双臂血压 快速充气 以恒定速率缓慢放气 每秒水银柱下降约2mmHg 重复测量应相隔2分钟 如两次测量的读数相差 5mmHg 应测第三次 16 动态血压监测适应症 1 不同场合血压变化大2 白大衣高血压3 提示有低血压4 药物治疗不好 动态血压的标准 白天 135 85mmHg夜里 120 75mmHg 17 自测血压 部位 上臂肱动脉处 方案 每周测 天 每天测 次 早晨 时和晚上 时 每次测 遍取平均值 血压控制较平稳者 可以每月测 天 治疗方案变更或者血压极不稳定者 需要每天测量 正常值 推荐 18 消除了白大衣性升压效应 测量次数多 观察误差少 自测血压多数采用电子血压计 不存在水银血压计测量时放气速度 柯氏音辨认等偏差 患者依从性好 很少有安慰剂效应 医务人员有责任进行深入研究和积极引导 家庭血压监测较诊所血压能更准确预测高血压患者的预后 接受降压治疗的患者应在家进行系统的血压监测 自测血压 19 高血压预防 20 高血压社区健康教育 广泛宣传高血压防治知识 提高社区人群自我保健知识 引导社会对高血压防治的关注 倡导 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 的健康生活方式 提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能 树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念 鼓励社区人群改变不良行为和生活方式 减少高血压危险因素的流行 预防和控制高血压及相关疾病的发生 改善社区人群生活质量 提高健康水平 目的 21 社区健康教育 利用各种渠道 如讲座 健康教育画廊 专栏 板报 广播 播放录像 张贴和发放健康教育材料等 宣传普及健康知识 提高社区人群对高血压及其危险因素的认识 提高健康意识 根据不同场所 居民社区 机关 企事业单位 学校等 人群的特点 开展生活 工作 学习场所的健康教育活动 开展社区调查 发现社区人群的健康问题和主要目标人群 并开展相应的健康教育 方法 22 社区健康教育内容 23 社区健康教育内容 24 社区健康教育内容 25 高血压的诊断和评估 26 高血压的定义 是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病 在未用抗高血压药的情况下 非同日三次测量 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 可考虑诊断为高血压 收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg为单纯性收缩期高血压 患者既往有高血压史 目前正在用抗高血压药 血压虽低于140 90mmHg 也应诊为高血压 27 高危人群的确定标准 收缩压130 139mmHg和 或舒张压85 89mmHg BMI 24kg 或 28kg 和 或腰围男 85厘米 女 80厘米 高血压家族史 一 二级亲属 长期过量饮酒 每日饮白酒 100ml 2两 男性 55岁 更年期后的女性 长期膳食高盐 28 血压水平分级 注 1 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的分级为准 2 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 29 高血压临床诊断评估及表述 高血压的诊断及临床评估内容 高血压的诊断 初次发现高血压 尚不能排除继发性高血压 可诊断为 高血压 基本上已排除继发性高血压 可诊断为 原发性高血压 高血压分级 按血压增高水平分为1 2 3级 高血压评估的书写模式 写明诊断及血压级别 30 排除继发性高血压 常见继发性高血压如下 肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压 31 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 发病年龄小于30岁 高血压程度严重 达3级以上 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 常呈周期性发作 或伴自发性低血钾 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差20mmHg以上 股动脉等搏动减弱或不能触及 降压效果差 不易控制 排除继发性高血压 32 高血压的治疗 33 高血压治疗基本观念 认识 高血压是进行性心血管综合症 是心血管病最主要的危险因素明确 降低血压水平是预防脑卒中的关键行动 坚持长期非药物疗法 坚持长期规范化降压药物治疗指南 常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药策略 控制高血压是慢性病防治的切入点 34 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压 普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下 年轻人或糖尿病及肾病 冠心病 脑卒中后患者降至130 80mmHg以下 如能耐受 所有患者的血压还可进一步降低 在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 35 非药物治疗内容 合理膳食控制体重进行有规律的体育锻炼戒烟减轻精神压力 保持平衡心理 36 非药物治疗的适用范围 所有的高血压病人 尤其是有早发心血管病的其他危险 如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视 高血压病的辅助治疗措施 37 非药物治疗的作用 JNC7 38 目标 每天摄入量小于5克 约1钱 如果平时日食盐量大 口味重 应在3 6个月减少原摄入量的1 3 6 12个月减到原摄入量的一半 误区 这个量不仅指做菜时放入盐 还包括各种盐渍食品 酱油和食用碱中的盐 也包括饮料中所含的盐 许多人认为 凡是咸味食物含盐量就高 不吃太咸的食物便行 其实 食盐中主要影响健康的是 钠 它除了是食盐的主要成分外 也富含于一些不咸的食物或调味品中 如味精含谷氨酸钠 小苏打是碳酸氢钠 都能增加人体钠的含量 减少食盐的摄入 39 减少食盐的摄入 避免食用加工过的食物 如土豆片 罐头食品 咸肉等 了解食品含盐量减少烹调用盐量用其他调味品代替盐制作低盐食品 如低钠盐多吃新鲜蔬菜 水果多食钾 40 血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高是影响高血压发展及预后的重要因素之一 减少脂肪摄入可使收缩压和舒张压分别下降6mmHg和3mmHg 减少脂肪类物质的摄入 41 减少脂肪类物质的摄入 总脂肪 总热量的30 饱和脂肪酸 人群目标 10 LDL C升高或心血管病人 7 300毫克 天 胆固醇 42 食用油 包括植物油 素油 每人 0 5两 日 少吃或不吃肥肉和动物内脏 剔除所有能够看得到的肥肉和肉皮 避免煎炸 代之为烤 多做非脂类食品 先饱为快 多吃脱脂食品 所吃食物中 3 4为蔬菜 水果 全谷物 余为鱼 禽 瘦肉 其他动物性食品也不应超过1 2两 日 每人每周可吃蛋类5个 豆制品1斤 鱼类6 8两 减少脂肪类物质的摄入 43 水果 中等大苹果 橘子等1 2个蔬菜 8两 1斤 增加蔬菜与水果的摄入 44 适量食用鲜奶 鱼类 禽类 瘦肉等动物性食品多吃豆类及其制品 适量增加优质蛋白 45 控制体重 BMI 体重 公斤 身高 米 2超重BMI 24肥胖BMI 28腰围男性 2 6尺女性 2 4尺 46 单纯性肥胖体重增加的生理机制 饮食结构 47 减重速度 体重指数 kg m2 应控制在24以下 初步目标为3 6个月体重应降低5 10 超重 肥胖者应控制体重 肥胖者应当积极减重 减重的速度可因人而异 3 6个月减重3 5公斤 6 12个月减重5公斤以上 或接近正常体重 48 策略 指导行为改变从小量开始建议每天减少200千卡热量 每年可减少20斤 咨询指导要具体化以食物为基础进行指导 49 规律的体育锻炼 每周3 5次每次大于30分钟强度 运动时的适宜心率 170 年龄 高血压病人最适宜的运动 散步1小时 50 饮酒量每日2 90g的范围内 血压一直随着饮酒量的增加而升高 高血压患者中约5 10 是由喝酒引起的 饮酒者的血压常不易被控制 戒酒后 除血压下降外 病人对药物治疗的效果也大为改观 限酒 51 适量饮酒未必健康调查显示之前的多项研究可能有误 许多人都以为 适量喝酒有益身体健康 所谓 多喝有害 少饮有益 美国科学家的一项新研究显示 此前获得的支持 适量饮酒有益健康 的研究结论可能存在瑕疵 饮酒对健康的益处 可能被高估了 科学家蒂姆 斯托克韦尔说 广泛流传的有关适量饮酒对心血管有益的说法 对医生给病人治疗产生了一定的影响 但我们认为 让人们听信这一说法而去适量饮酒应该慎之又慎 52 高血压患者最好不饮酒 男性饮酒的酒精不超过25克 即葡萄酒小于100 150毫升 相当于2 3两 或啤酒小于250 500毫升 半斤 1斤 或白酒小于25 50毫升 0 5 1两 女性则减半量 孕妇不饮酒 不提倡饮高度烈性酒 限酒 53 吸烟是一种不良习惯 对人体有百害而无一利 吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者增高约2倍 缺血性脑卒中发病的相对危险增高约1倍 癌症死亡的危险增高45 总死亡的危险增高21 吸烟不仅是心血管病的危险因素 也是呼吸系统疾病和癌症的危险因素 有吸烟习惯的高血压病患者 抗高血压治疗不易获得满意的疗效 戒烟 54 戒烟后 吸烟对人体不利的影响均可停止 甚至可以发生逆转 55 减轻精神压力 保持平衡心理 开导保持乐观积极的心态 缓解精神紧张 鼓励 了解压力之源让人分享你的感受给自己点时间让自己笑起来 积极参加社交活动培养兴趣充分享受假期 56 高血压的药物治疗 血压是决定并发症最基本的因素 年 临床转归与降压幅度有关 研究 严格控制血压是预防心血管并发症的关键 高血压的诊断一旦确立 尽早进行降压治疗对于并发症的预防十分重要 57 高血压药物治疗的原则 小剂量开始多数终身治疗 避免频繁换药合理联合 兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗 58 常用降压药的种类 当前用于降压的药物主要有以下五类 利尿药 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 钙拮抗剂低剂量复方制剂 59 各类降压药选择参考 60 高血压药物治疗步骤 第一步 单药应用选择一种一线药物 从小剂量开始 逐步达到有效剂量 第二步 二联用药选择二种一线药物合用 各自从小剂量开始 逐步达到有效剂量 第三步 多联用药选择多种一线药物 从小剂量开始 逐步达到有效剂量 61 如何使血压控制达标 通常需要2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗 联合治疗时 噻嗪类利尿剂能明显改善血压控制达标率 固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性和持续性 有利于血压控制达标 62 临床试验结果支持的降压药组合 利尿剂和 受体阻滞剂 糖脂代谢异常者慎用 利尿剂和ACEI或ARB钙拮抗剂 二氢吡啶 和 受体阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂 受体阻滞剂和 受体阻滞剂 63 联合用药方式 采取各药的按需剂量配比处方 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方 其优点是方便 有利于提高病人的依从性 复方制剂 复降片 降压0号 珍菊片 百普乐 64 老年人 老年人降压治疗同样受益 降压药应从小剂量开始 逐步降压 尤其体质较弱者 注意原有的以及药物治疗后出现的体位性低血压 老年人有较多危险因素 靶器官损害 合并心血管病 糖尿病等情况也较多 常需多药合用 血压目标 SBP 150mmHg 65 高血压合并糖尿病 ACEI ARB为首选 要求将血压降至130 80mmHg以下 常合用钙拮抗剂 小剂量噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 糖尿病是血管病 降压治疗净效益大于降糖效益 66 妊娠高血压 诊断依据妊娠高血压 指妊娠后20周 孕妇发生高血压 BP 140 90mmHg 或血压较孕前或孕早期血压升高 30 15mmHg 至少测量两次血压 应间隔6小时 妊娠高血压综合征 妊娠高血压同时伴蛋白尿和 或水肿 子痫 妊娠高血压综合征的患者发生抽搐 处理原则钙拮抗剂 肼苯哒嗪 甲基多巴及时转上级医院治疗 67 难治性高血压 定义 应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压 原因 难治性高血压有真性与假性之分 应注意区别 假性难治性高血压多为白大衣高血压 以及病人上臂较粗 使用的袖带不合适 真性难治性高血压原因可有 未发现的继发性高血压 治疗依从性较差 应用有升压作用的药物 体重增加 酗酒 利尿剂治疗不充分 进展性肾功能不全 高盐摄入等情况 防治措施 规范血压测量方法 正确使用降压药物 明确诊断 找出原因 对症治疗 及时请专科医生会诊或转院诊治 68 高血压急症 高血压急症的诊断 原发性和继发性高血压在疾病发展过程中 在某些诱因作用下 血压急剧升高 伴发进行性靶器官功能不全 病情急剧恶化 称为高血压急症 收缩压 220mmHg和 或舒张压 130mmHg无论有无临床症状都应视为高血压危象 69 高血压急症 常见高血压急症包括以下情况 高血压伴有急性脑卒中高血压脑病急性心肌梗死急性左室衰竭伴肺水肿不稳定性心绞痛主动脉夹层动脉瘤等 70 高血压急症 高血压急症的处理原则 不论是何种类型的高血压急症均应立即降压 在紧急处理的同时立即呼叫 120 联系尽快转诊 视情考虑口服短效降压药 如卡托普利 拉贝洛尔 可乐定 在密切监测血压的情况下 有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠 应注意降压的速度和程度 最初可使血压在原血压水平的基础上1小时血压下降20 25 2 6h降至160 100mmHg 夹层瘤SBP降至100mmHg 可耐受 71 当怀疑患者为继发性高血压时 应及时转上级综合医院进一步检查确诊 72 高血压的随访管理 管理对象在社区居住的35岁及以上的高血压患者 随访次数对原发性高血压患者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 每年要提供至少4次面对面的随访体检高血压患者每年至少进行一次较全面的健康检查 可与随访相结合 73 社区高血压患者随访流程图 74 江苏省基本公共卫生服务标准 对高血压 糖尿病等慢性病高危人群进行指导 对确诊的高血压 糖尿病等慢性病人群进行登记管理 随访包括询问病情 体格检查及提供用药 饮食运动 心理等健康指导 每2个月随访一次高血压患者 每季度对糖尿病患者随访1次 每半年对高血压 糖尿病患者进行合并症发生与发展监测 高血压 糖尿病患者的规范化管理率 90 城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度 35岁以上人群门诊首诊测血压的比例 95 75 双向转诊原则 确保患者的安全和有效治疗 减轻患者经济负担 最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用 76 双向转诊的条件与内容 社区初诊高血压转出条件 合并严重的临床情况或靶器官的损害 患者年轻且血压水平达3级 怀疑继发性高血压的患者 妊娠和哺乳期妇女 可能有白大衣高血压存在 需明确诊断者 因诊断需要到上级医院进一步检查 77 双向转诊的条件与内容 社区随诊高血压转出条件按治疗方案用药2 3个月 血压不