2018中国心衰指南亮点20181025.ppt

2018中国心力衰竭诊断及治疗指南慢性心衰药物治疗更新亮点 台州医院心血管内科王斌 心力衰竭治疗历史变迁 从洋地黄时代到神经内分泌抑制剂 慢性收缩性心力衰竭治疗新视野 薛松维 大会论文集 154 156 中华医学会心血管病学分会 等 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 20世纪70年代以前 认为心衰是心肌收缩力减弱的结果治疗的核心为洋地黄强心药及利尿剂 20世纪70年代到90年代 显示心衰时心脏前后负荷压力 容量及阻力的变化治疗核心增加为血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物 20世纪90年代至今 认识到心衰时交感神经和副交感神经特别是RAS系统的作用认识到心衰的本质是心室重塑 神经内分泌的过度代偿和持续存在将成为预后的不利因素治疗的核心以ACEI 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂等神经内分泌拮抗剂为主 解剖学阶段 血液动力学阶段 神经内分泌阶段 1 KempCD ConteJV CardiovascPathol 2012Sep Oct 21 5 365 71 2 SchrierRW AbrahamWT NEnglJMed 1999Aug19 341 8 577 85 3 DrugDiscoveryToday TherapeuticStrategies 2012 9 4 e131 e139 现代观点 神经内分泌细胞因子的长期激活 是导致心衰发生发展的病理基础 NPRs 利钠肽受体 NPS 利钠肽系统 SNS 交感神经系统 RAAS 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 AngII 血管紧张素II AT1R 血管紧张素1型受体 心力衰竭发生发展的基础是心室重塑 在初始的心肌损伤以后 有多种内源性神经内分泌和细胞因子的激活 神经内分泌细胞因子的长期 慢性激活促进心室重塑 加重心肌损伤和心功能恶化 后者又进一步激活神经内分泌细胞因子 形成恶性循环 慢性收缩性心力衰竭治疗建议 2002年 我国针对心衰发布的第一个遵循循证医学原则的纲领性指导文件1 慢性心力衰竭诊断治疗指南 2007年 引入了慢性心衰链式发展的概念 A B C D四期 同时补充了舒张性心衰 慢性心衰急性发作 难治性终末期心衰 心衰伴随其他疾病的诊治 心衰的非药物治疗等内容 完善了我国心衰的流行病学概况2 2010年 填补了我国急性心衰方面诊治指导规范的空缺3 右心衰竭诊断和治疗中国专家共识 2012年 2014年 全面和精确地更新了心衰诊疗的内容 涵盖了慢性与急性心衰 HFrEF与HFpEF5 NEW 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中国心力衰竭诊断和治疗指南 1 中华医学会心血管病学分会 等 中华心血管病杂志 2002 30 1 7 102 2 中华医学会心血管病学分会 等 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 1195 3 中华医学会心血管病学分会 等 中华心血管病杂志 2010 38 3 195 221 4 中华医学会心血管病学分会 等 中华心血管病杂志 2002 40 6 449 69 5 中华医学会心血管病学分会 等 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 我国心衰诊断与治疗指南演变 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018年 专门针对右心衰竭发布的共识4 2018中国心衰指南总思路 特色 总思路 特色 结合 国内有代表性临床询证医学证据 主要参照 2016ESC急性及慢性心衰诊断及治疗指南 2017年ACC AHA HFSA心力衰竭诊断与治疗 强调 心衰综合管理以预防为主心衰的随访 中国证据 中国的心衰相关研究证据 引用中国专家的文章35篇 占总文献的21 符合中国特点 洋地黄类药物的推荐中药治疗心衰高原心脏病 1 2 3 4 心衰的诊断 心衰的治疗HFrEF的治疗 药物治疗 非药物治疗HFpEF HFmrEF的治疗 心衰合并症的管理 心衰的综合管理 更新亮点 目录 2018中国心衰诊断与治疗指南 采用心衰新的分类及诊断标准 心衰 HFmrEF 被单独提出 此亚组的临床特征 治疗方式和预后尚不清楚 单独列出此组有利于促进对这部分心衰患者特点 病理生理机制和治疗的研究 LAE 左心房扩大 LVH 左心室肥大 利钠肽水平升高 bBNP 35pg mL和 或 NT proBNP 125pg mL HFmrEF被单独提出 HFmrEF的特点与治疗 HFmrEF临床研究和证据有限心衰患者中 HFmrEF占比10 20 2018中国心衰指南 诊断流程图 有利于早期诊断心衰 2018中国心衰指南 诊断 特殊检查 6min步行试验6min步行距离450m为轻度心衰 生活质量评估心衰特异性生活质量评估工具有明尼苏达心衰生活质量量表和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表 有创血流动力学检查心肌活检 基因检测 心肺运动试验 核素心室造影及核素心肌灌注和或代谢显像当超声心动图未能作出诊断时 可使用核素心室造影评估左心室容量和LVEF a C 心脏CT低中度可疑的冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的心衰患者 可考虑心脏CT排除冠状动脉狭窄 a C 负荷超声心动图可用于心肌缺血和 或存活心肌 部分瓣膜性心脏病患者的评估 冠状动脉造影 心脏磁共振当超声心动图未能作出诊断时最好的替代影像检查复杂性先天性心脏病的首选检查方法 C 经药物治疗后仍有心绞痛的患者 C 合并有症状的室性心律失常或心脏停搏史患者 C 有冠心病危险因素 无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者 a C 心衰的特殊检查用于需要进一步明确病因和病情评估的患者 中国心衰诊断与治疗指南2018 强调心衰重在预防 利钠肽应用 筛查 a B 对心衰高危人群 心衰A期 进行筛查 控制危险因素和干预生活方式 有助于预防左心室功能障碍或新发心衰的风险 1 2 3 4 2018中国心衰指南 心衰的诊断 心衰的治疗HFrEF的治疗 药物治疗 非药物治疗HFpEF HFmrEF的治疗 心衰合并症的管理 心衰的综合管理 更新亮点 目录 2018中国心衰指南 慢性心衰的治疗流程 中国心衰诊断与治疗指南2018 慢性HFrEF患者药物治疗推荐 2018中国心衰指南 ARNI诺欣妥的适应症及使用 对于NYHAII III级 有症状的HFrEF患者 若能够耐受ACEI ARB 推荐以ARNI替代ACEI ARB 以进一步减少心衰的发病率及死亡率 I类 B级 由服用ACEI ARB转为ARNI前血压需稳定 并停用ACEI36h小剂量开始 每2 4周剂量加倍 直至目标剂量中度肝损伤 75岁患者起始剂量要小起始治疗和剂量调整后应监测血压 肾功能和血钾未使用AECI或ARB患者 如血压耐受 首选ARNI有效 1 McMurrayJJ etal NEnglJMed 2014Sep11 371 11 993 10042 Desaietal EurHeartJ2015 epubaheadofprint DOI 10 1093 eurheartj ehv186 指南证据来源 PARADIGM HF研究证实ARNI较ACEI能给患者带来更多获益 20 相对风险降低值 心血管死亡或心衰住院风险1 全因死亡风险1 16 心脏猝死风险2 20 与依那普利相比 ARNI 沙库巴曲缬沙坦 降低 心衰住院风险1 21 心血管死亡1 20 PARADIGM HF研究是心衰领域规模最大的临床研究 共纳入47个国家985个中心的8 442例患者 NYHAII IV级 LVEF 40 HFrEF患者 相比依那普利 沙库巴缬沙坦治疗组中症状性低血压发生率更高 但因低血压停药的比例并未增加 疗效好 安全性好 PonikowskiP etal EurHeartJ 2016May20 pii ehw128Circulation 2017Apr28 doi 10 1161 CIR 0000000000000509 中国 美国 欧洲心衰指南对ARNI推荐对比 研究设计 一项随机 平行组 开放标签的研究 入选了更加广泛的因ADHF住院的血液动力学稳定的HFrEF患者 为PARADIGM HF研究提供了过渡性证据研究对象 包括29 的新发病例和24 的未使用ACEI ARB患者 代表了日常临床实践中的患者人群 且受试者地域分布广泛 均接受了标准的住院治疗和心衰管理 研究结果 急性心衰发作后血流动力学稳定后 出院前与出院后尽早起始应用沙库巴曲缬沙坦治疗具有同样良好的耐受性 这将支持医生有信心为住院HFrEF患者使用沙库巴曲缬沙坦 以优化其长期治疗 WachterRetal TRANSITIONprimarydataposterpresentation P886 atESCCongress2018 未使用过ACEI ARB的HFrEF患者首选诺欣妥的证据 TRANSITION研究 McMurrayJJ etal EurJHeartFail 2014 16 817 25CasebeerAWetal JCardFail2017 23 8 S36 诺欣妥在不同心功能分级的HFrEF患者中的使用 交互p值 0 76 危险比 沙库巴曲缬沙坦更优 依那普利更优 NYHAI或II级 NYHAIII级或IV级 总体 HR0 80 95 CI0 71 0 89 不同NYHA分级患者沙库巴曲缬沙坦较ACEI降低心血管死亡获益一致 NYHA分级为动态变化 沙库巴曲缬沙坦治疗3个月心功能分级改善明显 每个NYHA功能分级中的患者比例 26 2018中国心衰指南对诺欣妥 沙库巴曲缬沙坦 剂量的推荐 起始剂量25 100mg2次 d 目标剂量200mg2次 d 每2 4周滴定 2018中国心衰指南 利尿剂的使用 适应症 有液体潴留证据的心衰患者均应使用 I C 2018中国心衰指南 受体阻滞剂的使用 适应症 病情相对稳定的HFrEF患者均应使用 受体阻滞剂 除非有禁忌证或不能耐受 I C 不良反应心衰恶化心动过缓和房室传导阻滞低血压 使用方法小剂量起始 每隔2 4周可剂量加倍 逐渐加至目标剂量或最大耐受剂量 静息心率降至60次 min左右剂量为应用的目标剂量或最大耐受剂量 滴定的剂量及过程需个体化 要密切观察心率 血压 体重 呼吸困难 淤血的症状及体征突然停药会导致病情恶化 2018中国心衰指南 醛固酮受体拮抗剂的使用 适应症LVEF 35 使用ACEI ARB ARNI和 受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者 I A 急性心肌梗死后且LVEF 40 有心衰症状或合并糖尿病者 I B 获益研究证实在使用ACEI ARB 受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗 可使NYHA心功能Il N级的HFrEF患者获益 降低全因死亡 心血管死亡 猝死和心住院风险 2018中国心衰指南 伊伐布雷定的使用 适应症 NYHA心功能II IV级 LVEF 35 的窦性心律患者 且合并以下情况之一 1 已使用ACEI ARB ARNI 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量 心率仍 70次 min IIa B 2 心率 70次 min 对 受体阻芾剂禁忌或不能耐受者 Ila C 使用方法起始剂量2 5mg 2次 d治疗2周后 根据静息心率调整剂量 每次剂量增加2 5mg 使患者的静息心率控制在60次min左右 最大剂量7 5mg 2次 d 老年 伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小 对合用 受体阻滞剂 地高辛 胺碘酮的患者应监测心率和QT间期 因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素 特别是长QT综合征患者 避免与强效细胞色素P4503A4抑制剂合用 2018中国心衰诊断与治疗指南 关于洋地黄类药物的使用 专家们反复讨论我国使用地高辛的现状 仍按照2014心衰指南 对地高辛维持IIa类推荐对经利尿剂 ACEI ARB ARNI 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍持续有症状的HFrEF患者可考虑使用使用小剂量和监测地高辛血药浓度 使之维持在0 5 0 9ng ml 无论是否伴心力衰竭 启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关 欧美心衰指南中关于洋地黄类药物均降为IIb类推荐 ARISTOTLE研究显示 2018中国心衰诊断与治疗指南 心衰的非药物治疗更新 2018中国心衰诊断与治疗指南 HFpEF HFmrEF患者的治疗 1 2 3 4 2018中国心衰指南 心衰的诊断 心衰的治疗HFrEF的治疗 药物治疗 非药物治疗HFpEF HFmrEF的治疗 心衰合并症的管理 心衰的综合管理 更新亮点 目录 2018中国心衰诊断与治疗指南 常见合并症的处理原则 1 2018中国心衰诊断与治疗指南 常见合并症的处理原则 2 1 2 3 4 心衰的诊断 心衰的治疗HFrEF的治疗 药物治疗 非药物治疗HFpEF HFmrEF的治疗 心衰合并症的管理 心衰的综合管理 更新亮点 目录 患者教育 以指南为导向 多学科团队 患者为中心 优化管理 药物 非药物合并症运动康复 提高患者的自我管理能力和药物依从性 有助于其改善生活方式 B 稳定期 失代偿 终末期住院前 中 后随访频率 内容流程化 心脏专科医生 全科医生 护士 药师 康复治疗师 营养师等 2018中国心衰诊断与治疗指南 加强心衰综合管理 1 3 2018中国心衰诊断与治疗指南 加强心衰综合管理 2 3 定随访制度 各级医院的职责 随访内容 流程 心衰门诊 资料管理制度多学科管理团队 专家 基层医师 护士 营养师 康复师等 随访频率 方式及内容 频率 出院后2周 其后每月1次 根据病情增加 方式 门